规范化的病史采集及体格检查

1、规范化的病史采集及体格检查规范化的病史采集一、现一、现病史病史二、既往史（相关病史）二、既往史（相关病史）一、现一、现病史病史1、根据主诉及相关鉴别询问、根据主诉及相关鉴别询问1）病因、诱因2）主要症状的特点3）伴随症状4）全身状态：即发病后一般状态 （发病以 来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况一、现病史一、现病史2、诊疗经过1）是否到医院看过？曾做过哪些检查？2）做过哪些治疗，治疗效果如何？二、既往史（相关病史）1、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作 及家族史等2、药物过敏史、手术史围绕主述来询问 单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁 女 发热 咳血 结核的可能性较大

2、，而45岁 男 发热 咳血 则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。发热1、病因诱因：有无受凉、创伤？2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：7、药物过敏史、手术史规范化的体格检查体格检查是指对人体形态结构和机能发展水平进行检测和计量。其内容包括：（1）运动史和疾病史；（2）形态指标测量；（3）生

3、理机能测试；（4）身体成分测定；（5）特殊检查（化验、x光、心电、脑电、肌电、超声心动、肌肉针刺活检等）。l体格检查的根本目的是为了体格检查的根本目的是为了发现阳性体征发现阳性体征，指导进一步的理化检查及治疗指导进一步的理化检查及治疗l标准的体格检查手法标准的体格检查手法较易发现阳性体征。较易发现阳性体征。l全面系统的体格检查训练是为了全面系统的体格检查训练是为了不要遗漏不要遗漏阳性体征。阳性体征。为什么要制定体格检查规范？为什么要制定体格检查规范？规范化的体格检查规范化的体格检查全面体格检查的顺序全面体格检查的顺序l 生命体征、一般情况生命体征、一般情况 头颈部头颈部 前胸部前胸部（包括胸廓

4、、肺脏、心脏）（包括胸廓、肺脏、心脏） 后胸部后胸部（包括脊柱、肾区压痛和叩击痛）（包括脊柱、肾区压痛和叩击痛） 腹部腹部（包括腹壁反射）（包括腹壁反射） 四肢、神经四肢、神经系统系统（包括周围血管征）（包括周围血管征）l 卧位病人只须坐起一次，坐位病卧位病人只须坐起一次，坐位病人亦只须躺下一次。人亦只须躺下一次。检查开始前检查开始前1.1.确保确保器具齐备器具齐备。（。（体温表、血压计、听诊体温表、血压计、听诊器、叩诊锤、直尺、手电筒、消毒棉签、器、叩诊锤、直尺、手电筒、消毒棉签、压舌板、标记笔等）压舌板、标记笔等）2.洗手洗手 3.3.站在病人右侧站在病人右侧, , 自我介绍，向病人自我介

5、绍，向病人问候问候，告之查体注意事项。告之查体注意事项。 一、生命体征的测量一、生命体征的测量1.1. 测量测量体温体温。2.2. 检查检查脉搏脉搏，至少计数，至少计数3030秒。秒。3.3. 观察病人观察病人呼吸频率呼吸频率，计数，计数3030秒秒4. 4. 测量测量血压血压。二、一般状态检查二、一般状态检查 发育发育 营养营养 体型体型 面容表情面容表情 步态体位步态体位 神智神智三、皮肤粘膜毛发淋巴结三、皮肤粘膜毛发淋巴结1、 皮肤粘膜皮肤粘膜1) 颜色颜色2) 皮疹皮疹3) 皮下出血皮下出血4) 肝掌蜘蛛痣肝掌蜘蛛痣5) 皮下结节皮下结节（大小、硬度、部位、活动度、压痛）（大小、硬度、

6、部位、活动度、压痛）6) 水肿水肿7) 皮下气肿皮下气肿8) 温度湿度温度湿度9) 弹性弹性2、 毛发毛发淋巴结淋巴结l触诊顺序：触诊顺序：耳前耳前耳后耳后乳突乳突枕后枕后颌下颌下颏下颏下颈后颈后颈前颈前锁锁 骨上骨上腋窝腋窝滑车上滑车上腹股沟腹股沟腘腘窝窝l 观察内容观察内容：部位、数目、大小、质地、部位、数目、大小、质地、压痛、移动度、有无粘连、表面是否光压痛、移动度、有无粘连、表面是否光滑、有无红肿波动疤痕溃疡瘘管。滑、有无红肿波动疤痕溃疡瘘管。四四、头面部头面部1、 头颅颜面头颅颜面1) 头颅大小、形态头颅大小、形态2) 头颅压痛、包块头颅压痛、包块3) 颜面颜面 五、颈部五、颈部 观

7、察颈部外形、皮肤观察颈部外形、皮肤 检查检查甲状腺甲状腺（大小、是否对称、硬度、有无压痛、是否光滑、有无结节、震颤、血管杂音）。 检查检查气管气管 检查颈部血管检查颈部血管（颈静脉有无充盈、颈静脉颈动脉搏动、肝颈返流征） 六、前胸部和肺部六、前胸部和肺部1、胸廓外形、胸廓外形2、胸壁、胸壁静脉静脉皮下气肿皮下气肿胸壁压痛胸壁压痛肋间隙肋间隙3、乳房、乳房视诊：两侧乳房的大小、对称性、外表、乳头视诊：两侧乳房的大小、对称性、外表、乳头状态及有无溢液等状态及有无溢液等触诊：略触诊：略1)视诊：呼吸类型视诊：呼吸类型 呼吸频率、深度、节律呼吸频率、深度、节律 呼吸运动呼吸运动2)触诊：呼吸运动（触诊

8、：呼吸运动（胸廓活动度胸廓活动度） 触觉语颤触觉语颤 胸膜摩擦感胸膜摩擦感3)叩诊：叩诊：间接叩诊间接叩诊 肺下界叩诊肺下界叩诊 *肺下界移动度肺下界移动度4)听诊听诊: 呼吸音、病理性呼吸音、罗音呼吸音、病理性呼吸音、罗音 听觉语音听觉语音 胸膜摩擦音胸膜摩擦音4、肺部检查、肺部检查5 5、心脏、心脏 1）视诊：）视诊：心前区隆起、心尖搏动心前区隆起、心尖搏动、 心前区其他搏动心前区其他搏动2）触诊：）触诊：心尖搏动与心前区搏动、震颤、心尖搏动与心前区搏动、震颤、 心包摩擦感心包摩擦感3）叩诊：）叩诊：心脏相对浊音界心脏相对浊音界4）听诊：）听诊：心率、心律、心音、杂音、心率、心律、心音、杂

9、音、 心包摩擦音心包摩擦音七、背部、脊柱七、背部、脊柱1、甲状腺、甲状腺2、肺、肺1）视诊）视诊2）触诊）触诊: 呼吸运动（胸廓活动度）呼吸运动（胸廓活动度） 触觉语颤触觉语颤3) 叩诊叩诊: 直接叩诊直接叩诊 间接叩诊间接叩诊 肺下界叩诊肺下界叩诊 肺下界移动度肺下界移动度4)听诊听诊3、脊柱、脊柱 1）脊柱弯曲度脊柱弯曲度 检查时患者取直立位或坐位，先从侧检查时患者取直立位或坐位，先从侧面观察脊柱有无过度的前凸与后凸。面观察脊柱有无过度的前凸与后凸。 再从后面观察脊柱有无侧弯再从后面观察脊柱有无侧弯 然后进一步用手指沿脊柱棘突以适当然后进一步用手指沿脊柱棘突以适当的压力从上向下划压，划压后

10、的皮肤的压力从上向下划压，划压后的皮肤出现一条红色充血线，以此线为标准，出现一条红色充血线，以此线为标准，观察脊柱有无侧弯。观察脊柱有无侧弯。2）脊柱压痛与叩击痛）脊柱压痛与叩击痛l检查检查脊柱压痛脊柱压痛时，患者取端坐位，时，患者取端坐位，身体稍向前倾，医师用右手拇指自身体稍向前倾，医师用右手拇指自上而下逐个按压脊椎棘突及椎旁肌上而下逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉，了解患者是否有压痛。肉，了解患者是否有压痛。l直接叩诊法：直接叩诊法： 医师用手指或用叩诊医师用手指或用叩诊锤直接叩击各个脊柱棘突了解患者锤直接叩击各个脊柱棘突了解患者是否有叩击痛。多用于检查胸、腰是否有叩击痛。多用于检查胸、腰段。段

11、。l间接叩诊法间接叩诊法：患者取坐位，医师将患者取坐位，医师将左手掌置于患者头顶部，右手半握左手掌置于患者头顶部，右手半握拳，以小鱼际肌部位叩击左手背，拳，以小鱼际肌部位叩击左手背，了解患者的脊柱是否有疼痛。了解患者的脊柱是否有疼痛。 4、肾、肾 医师以左手掌平放于患者肾区（肋脊医师以左手掌平放于患者肾区（肋脊角处），右手握拳用轻到中等力量叩角处），右手握拳用轻到中等力量叩击手背，检查有无肾区扣击痛击手背，检查有无肾区扣击痛5、肋脊点、肋腰点压痛、肋脊点、肋腰点压痛肋脊点；肋脊点；在背部脊柱与第在背部脊柱与第12肋肋所成的夹角顶点，又称肋脊角所成的夹角顶点，又称肋脊角肋腰点；肋腰点；在第在第1

12、2肋与腰肌外缘肋与腰肌外缘的夹角顶点，又称肋腰点。的夹角顶点，又称肋腰点。八、腹部八、腹部1、视诊、视诊1）腹部外形）腹部外形2）呼吸运动）呼吸运动3）腹壁）腹壁 腹壁静脉腹壁静脉 皮肤改变：皮疹和腹纹皮肤改变：皮疹和腹纹 脐脐 疝疝 胃肠型及蠕动波等胃肠型及蠕动波等 上腹部搏动上腹部搏动2、触诊、触诊l 触诊时患者一般取仰卧位，头垫低枕，触诊时患者一般取仰卧位，头垫低枕，双手自然平放于躯干两侧，双腿屈曲并双手自然平放于躯干两侧，双腿屈曲并稍分开，使腹肌松弛，嘱患者张口缓慢稍分开，使腹肌松弛，嘱患者张口缓慢做腹式呼吸，使膈下脏器上下移动以便做腹式呼吸，使膈下脏器上下移动以便检查。检查。l 触诊

13、时指甲剪短，手要温暖，动作轻触诊时指甲剪短，手要温暖，动作轻柔，由浅入深，先从健康部位开始，逐柔，由浅入深，先从健康部位开始，逐渐移向病痛区。渐移向病痛区。l 一般自左下腹部开始逆时针方向，顺一般自左下腹部开始逆时针方向，顺序对腹部各区仔细进行触诊，边触诊边序对腹部各区仔细进行触诊，边触诊边观察患者的反应与表情，以进行比较观察患者的反应与表情，以进行比较。触诊内容触诊内容1）腹壁紧张度）腹壁紧张度2）压痛及反跳痛）压痛及反跳痛（包括包括麦氏点、胆囊点麦氏点、胆囊点）3）*液波震颤液波震颤 4）腹内器官触诊）腹内器官触诊肝脏触诊肝脏触诊胆囊触诊胆囊触诊脾脏触诊脾脏触诊上中输尿管点压痛上中输尿管点

14、压痛5）腹部包块）腹部包块 3、叩诊、叩诊1）腹部叩诊音）腹部叩诊音 从左下腹开始，以逆时针方向叩诊从左下腹开始，以逆时针方向叩诊 2）肝脏及胆囊叩诊）肝脏及胆囊叩诊 叩诊肝的上下界叩诊肝的上下界 肝胆叩击痛肝胆叩击痛3）移动性浊音移动性浊音4、听诊、听诊1）肠鸣音）肠鸣音右下腹听诊肠鸣音右下腹听诊肠鸣音1分钟。分钟。2）振水音）振水音 患者仰卧，医师用耳凑近患者上腹部或患者仰卧，医师用耳凑近患者上腹部或将听诊器体件放于此处，然后用稍弯曲将听诊器体件放于此处，然后用稍弯曲（手指与腹壁呈（手指与腹壁呈70度）的手指以冲击触度）的手指以冲击触诊法连续迅速冲击患者上腹部，如听到诊法连续迅速冲击患者上

15、腹部，如听到胃内液体与气体相撞击的声音，称为振胃内液体与气体相撞击的声音，称为振水音。也可用双手左右摇晃患者上腹部水音。也可用双手左右摇晃患者上腹部以闻及振水音。以闻及振水音。 3）血管）血管杂音杂音 在脐部和脐上两侧听诊有无血管杂音在脐部和脐上两侧听诊有无血管杂音腹壁反射：腹壁反射：l患者仰卧，两下肢稍屈曲使腹壁放患者仰卧，两下肢稍屈曲使腹壁放松，然后用叩诊锤柄部末端钝尖部松，然后用叩诊锤柄部末端钝尖部/棉签迅速从外向内分别轻划两侧棉签迅速从外向内分别轻划两侧上、中、下腹部（沿肋弓、脐水平、上、中、下腹部（沿肋弓、脐水平、腹股沟）皮肤，先左后右，左右对腹股沟）皮肤，先左后右，左右对比，检查上

16、、中、下腹壁反射是否比，检查上、中、下腹壁反射是否引出。正常人在受刺激部位出现腹引出。正常人在受刺激部位出现腹肌收缩肌收缩l上腹壁反射通过脊髓胸段上腹壁反射通过脊髓胸段78节，节，中腹壁反射通过胸中腹壁反射通过胸910节，下腹节，下腹壁反射通过胸壁反射通过胸1112节。节。 九、四肢及部分神经反射九、四肢及部分神经反射1、上肢：、上肢：1）视诊上肢皮肤、关节、手指及指甲）视诊上肢皮肤、关节、手指及指甲有无形态异常有无形态异常2）上肢血管检查）上肢血管检查3）*请被检者活动上肢，观察有无运动请被检者活动上肢，观察有无运动功能障碍或异常功能障碍或异常4）上肢肌张力）上肢肌张力5）上肢肌力）上肢肌力6）上肢生理反射）上肢生理反射7）上肢病理反射）上肢病理反射2、下肢、下肢1）暴露下肢，视诊双下肢皮肤、）暴露下肢，视诊双下肢皮肤、下肢静脉、关节、踝部及趾甲。下肢静脉、关节、踝部及趾甲。2）下肢血管检查）下肢血管检查3）*请被检查者活动下肢请被检查者活动下肢,观察观察 有无运动功能障碍。有无运动功能障碍。4）下肢肌力）下肢肌力5）下肢生理反射。）下肢生理反射。 6）下肢病理反射）下肢病理反射3、脑膜刺激征、脑膜刺激征1)颈强直（颈强直（cervical rigidity）：患者去枕仰卧，下肢伸直，在确定患者颈椎体或颈髓没有外伤时，医师左手托其枕部作被动屈颈动作，正常时下