关于规范建设项目职业卫生“三同时”审批事项的通知(粤安监职卫〔2012〕28号)附件

1、附件1表一：建设项目职业卫生“三同时”监督管理登记表（预评价报告审核）填报单位： （盖章）项目编号建设项目项目地址职业病危害风险分类建设单位评价单位监管部门审查类别审查日期审查结果填表人： 填报日期： 年 月 日 联系电话：注：1.每一个建设项目对应一个项目编号。2.审查类别分为审核和备案。表二：建设项目职业卫生“三同时”监督管理登记表（职业病防护设施设计审查） 填报单位： （盖章）项目编号建设项目项目地址职业病危害风险分类建设单位职业病防护设施设计单位监管部门审查日期审查结果 填表人： 填报日期： 年 月 日 联系电话： 注：每一个建设项目对应一个项目编号。表三：建设项目职业卫生“三同时”监

2、督管理登记表（职业病防护设施竣工验收）填报单位： （盖章）项目编号建设项目项目地址职业病危害风险分类建设单位职业病防护设施施工单位评价单位监管部门审查类别审查日期审查结果填表人： 填报日期： 年 月 日 联系电话：注：1.每一个建设项目对应一个项目编号。2.审查类别分为竣工验收和竣工验收备案。表四：建设项目职业卫生“三同时”年度统计表填报单位： （盖章）项目类别申请职业卫生“三同时”审批项目数开展职业卫生“三同时”审批情况已完成进行中总数预评价报告审核预评价报告备案职业病防护设施设计审查职业病防护设施竣工验收职业病防护设施竣工验收备案职业病危害一般职业病危害较重职业病危害严重合计填表人： 填报

3、日期： 年 月 日 联系电话： 30 附件2职业卫生专家库名单填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日序号姓名性别单位职称123456789101112131415161718192021222324附件3建设项目职业卫生“三同时”审查一览表附件4建设项目职业卫生“三同时”办理流程 建设项目可行性论证委托具有资质的职业卫生技术机构进行项目职业病危害预评价预评价确定职业病危害类别 一般 较重 严重 职业病危害一般的建设项目建设单位对预评价报告进行评审修改，出具评审意见，向安全监管部门提交备案申请。对符合要求的安监部门予以备案，并出具备案通知书。不符合要求的不予备案，书面通知建设单位并说明理由

4、。建设单位应当委托具有相应资质的设计单位对建设项目职业病防护设施进行设计，编制职业病防护设施设计专篇。建设项目职业病防护设施竣工或者试运行完成后，建设单位委托具有资质的技术服务机构进行职业病危害控制效果评价。建设单位对控制效果评价进行评审，对职业病防护设施自验收，向安监部门提交竣工验收备案申请及相关资料。对符合要求的安监部门予以备案，并出具备案通知书。不符合要求的不予以备案，书面通知建设单位并说明理由。建设单位按要求对预评价报告进行修改，向安全监管部门提交备案申请。建设单位按要求进行整改，向安全监管部门提交竣工验收备案申请及相关资料。 职业病危害较重的建设项目建设单位对预评价报告进行评审修改，

5、出具评审意见，向安全监管部门提交审核申请。安监部门组织专家进行审核，审核同意的予以批复。审核不同意的，书面通知建设单位并说明理由。建设单位应当委托具有相应资质的设计单位对建设项目职业病防护设施进行设计，编制职业病防护设施设计专篇。建设项目职业病防护设施竣工或者试运行完成后，建设单位委托具有资质的技术服务机构进行职业病危害控制效果评价。建设单位向安监部门提交竣工验收申请及相关资料。安监部门对职业病危害控制效果评价进行审核，并组织竣工验收。符合要求的予以批复。不符合要求的不予批复，书面通知建设单位并说明理由。建设单位按要求对预评价报告进行修改，向安全监管部门提交审核申请。建设单位按要求进行整改，向

6、安全监管部门提交竣工验收申请及相关资料。 职业病危害严重的建设项目建设单位对预评价报告进行评审修改，出具评审意见，向安全监管部门提交审核申请。安监部门组织专家进行审核，审核同意的予以批复。审核不同意的，书面通知建设单位并说明理由。建设单位应当委托具有相应资质的设计单位对建设项目职业病防护设施进行设计，编制职业病防护设施设计专篇。建设单位向安监部门提交建设项目职业病防护设施设计审查申请及相关资料。安监部门对建设项目职业病防护设施设计进行审查。同意的予以批复。不同意的书面通知建设单位并说明理由。建设项目职业病防护设施竣工或者试运行完成后，建设单位委托具有资质的技术服务机构进行职业病危害控制效果评价

7、。建设单位向安监部门提交竣工验收申请及相关资料。安监部门组织验收。合格的予以批复。不合格的不予以批复，书面通知建设单位并说明理由。建设单位按要求对预评价报告进行修改，向安全监管部门提交审核申请。建设单位按要求对防护设施设计进行修改，向安全监管部门提交审核申请。建设单位按要求进行整改，向安全监管部门提交竣工验收申请及相关资料。附件5建设项目职业卫生“三同时”审查申请受理通知书（ ）安监职卫项目受字 号（单位名称）： 你单位年月日提交的XXX建设项目职业病危害预评价报告/职业病防护设施设计专篇/职业病防护设施竣工验收的备案/审核/审查/竣工验收申请文件、资料收悉。经审核，该建设项目相关申请文件、资

8、料符合中华人民共和国职业病防治法、建设项目职业卫生“三同时”监督管理暂行办法（国家安监总局令第51号）等有关规定，现予以受理，受理编号为 。 特此通知。 受理人： 联系电话： 年 月 日附件6建设项目职业卫生“三同时”审查申请不予受理通知书（ ）安监职卫项目受字 号（单位名称）： 你单位年月日提交的XXX建设项目职业病危害预评价报告/职业病防护设施设计/职业病防护设施竣工验收的备案/审核/审查/竣工验收申请文件、资料收悉。根据中华人民共和国职业病防治法、建设项目职业卫生“三同时”监督管理暂行办法（国家安监总局令第51号）等有关规定，经审核，该项目申请文件、资料存在以下问题： 请补正上述申请文件

9、、资料后，再次提出备案/审核/审查/竣工验收申请。 特此通知。 受理人： 联系电话： 年 月 日附件7建设项目职业病危害预评价报告备案意见书（ ）安监职卫项目（预）备字 号 （单位名称）： 你单位XXX建设项目职业病危害预评价报告备案申请及相关材料已收悉。该项目为职业病危害一般的建设项目，我局经对你单位提交的申请文件、资料内容等进行审核，同意XXX建设项目职业病危害预评价报告书备案。 请你单位严格按照报告中提出的建议措施组织落实，并按规定做好下一阶段职业病防护设施设计工作。 受理人： ，联系电话： 年 月 日抄送：（同级政府项目审批相关部门）附件8建设项目职业病防护设施竣工验收备案意见书（ ）

10、安监职卫项目（验）备字 号 （单位名称）： 你单位XXX建设项目职业病防护设施竣工验收备案申请及相关材料已收悉。该项目为职业病危害一般的建设项目，我局经对你单位提交的申请文件、资料内容等进行审查，同意对你单位XXX建设项目职业病防护设施竣工验收备案，该项目职业病防护设施可以正式投入使用。项目运行后，你单位要严格落实职业病防治相关法律法规和标准规范要求，加强职业卫生管理，切实保障从业人员职业健康。 受理人： ，联系电话： 年 月 日抄送：（同级政府项目审批相关部门） 附件9建设项目职业病危害预评价报告专家审查意见书建设单位项目名称项目类型新建 改建 扩建 技术改造 技术引进评价单位危害类别较重

11、严重审查地点审查时间 根据中华人民共和国职业病防治法、建设项目职业卫生“三同时”监督管理暂行办法（国家安监总局令第51号）等有关规定，XX安监局于XXXX年XX月XX日组织X名技术专家组成专家组 (名单附后)，对XX有限公司XX项目职业病危害预评价报告书(以下简称预评价报告书)进行了技术审查。专家组听取了建设单位对该项目的介绍和评价单位对预评价报告书的介绍，审阅了预评价报告书等相关文件资料，并进行了质询，经过充分讨论形成如下审查意见： 一、预评价报告书编制的基本评价：。 二、预评价报告书的修改意见： 1、 2、 。 三、专家审查结论： 通过 整改后通过 不通过 有关理由和要求： 1、 2、 。

12、 专家组长（签名）： 专家成员（签名）： 年 月 日附件10建设项目职业病防护设施设计专家审查意见书建设单位项目名称项目类型新建 改建 扩建 技术改造 技术引进设计单位资质证书号危害类别严重审查地点审查时间 根据中华人民共和国职业病防治法、建设项目职业卫生“三同时”监督管理暂行办法（国家安监总局令第51号）等有关规定， XX安监局于XXXX年XX月XX日组织X名技术专家组成专家组（名单附后）对XX有限公司XX建设项目职业病防护设施设计进行了技术审查。专家组听取了建设单位对建设项目的概况介绍和设计单位对建设项目职业病防护设施设计情况的介绍，审阅了XX有限公司XX建设项目职业病防护设施设计专篇等有

13、关资料，并进行了质询，经充分讨论形成如下审查意见： 一、该项目职业病防护设施设计专篇编制的基本评价：。 二、修改意见： 1、2、。三、专家审查结论： 通过 整改后通过 不通过有关理由和要求：1、2、。专家组长（签名）：专家成员（签名）： 年 月 日附件11建设项目职业病防护设施竣工验收专家审查意见书建设单位项目名称项目类型新建 改建 扩建 技术改造 技术引进评价单位危害类别较重 严重审查地点审查时间根据中华人民共和国职业病防治法、建设项目职业卫生“三同时”监督管理暂行办法（国家安监总局令第51号）等有关规定， XX安监局于XXXX年XX月XX日组织X名技术专家组成专家组 (名单附后)，对XX有

14、限公司XX项目职业病危害控制效果评价报告书(以下简称控制效果评价报告书)及建设项目职业病防护设施进行了技术审查。专家组听取了建设单位对该项目的介绍和评价单位对控制效果评价报告书的介绍，现场察看了职业病防护设施运行情况，审阅了控制效果评价报告书等相关文件资料，并进行了质询，经过充分讨论形成如下审查意见：一、控制效果评价报告书编制的基本评价：。二、建设项目工作场所职业病防护设施运行基本情况：。三、控制效果评价报告书的修改意见：1、2、。四、工作场所职业病防护措施的整改意见：1、2、。五、技术审查结论： 通过 整改后通过 不通过有关理由和要求：1、2、。专家组长（签名）：专家成员（签名）： 年 月

15、日附件12专家审查意见整改落实情况表建设单位项目名称项目类型新建 改建 扩建 技术改造 技术引进评价单位危害类别较重 严重审查地点审查时间建设单位整改落实情况：1、2、3、 负责人（签章）：评价/设计单位整改落实情况：1、2、3、 负责人（签章）：专家组长（签名）： 年 月 日附件13建设项目职业卫生“三同时”行政审查呈批表建设单位项目名称评价/设计单位审查内容预评价报告审核 防护设施设计审查防护设施竣工验收危害类别较重 严重主办处（科）室经办人经办人意见主办处（科）室领导意见分管负责人意见附件：1.建设项目职业病危害预评价报告/防护设施设计/防护设施竣 工验收专家审查意见书 2.专家审查意见

16、整改落实情况表 附件14建设项目职业病危害（较重）预评价报告审核意见书（ ）安监职卫项目（预）审字 号 （单位名称）： 根据中华人民共和国职业病防治法、建设项目职业卫生“三同时”监督管理暂行办法（国家安监总局令第51号）等有关规定，你单位提出的XXX建设项目职业病危害预评价报告审核的申请，经专家组对你单位提交的申请文件、资料内容等进行审查并予以通过。经审核，我局同意你单位XXX建设项目职业病危害预评价报告。 该项目属于职业病危害较重的建设项目。请你单位严格按照报告中提出的建议措施组织落实，并按规定做好下一阶段职业病防护设施设计工作。 受理人： ，联系电话： 年 月 日抄送：（同级政府项目审批相

17、关部门） 附件15建设项目职业病危害（较重）预评价报告审核意见书（ ）安监职卫项目（预）审字 号 （单位名称）： 你单位提出的XXX建设项目职业病危害预评价报告审核的申请，经专家组对你单位提交的申请文件、资料内容等进行审查，认为存在以下问题： 根据中华人民共和国职业病防治法、建设项目职业卫生“三同时”监督管理暂行办法（国家安监总局令第51号）等有关规定，不同意你单位职业病危害预评价报告审核申请。请解决上述问题后，再次提出审核申请。 受理人： ，联系电话： 年 月 日抄送：（同级政府项目审批相关部门） 附件16建设项目职业病危害（严重）预评价报告审核意见书（ ）安监职卫项目（预）审字 号（单位名

18、称）： 根据中华人民共和国职业病防治法、建设项目职业卫生“三同时”监督管理暂行办法（国家安监总局令第51号）等有关规定，你单位提出的XXX建设项目职业病危害预评价报告审核的申请，经专家组对你单位提交的申请文件、资料内容等进行审查并予以通过。经审核，我局同意你单位XXX建设项目职业病危害预评价报告。 该项目属于职业病危害严重的建设项目。请你单位严格按照报告中提出的建议措施组织落实，按规定做好下一阶段职业病防护设施设计工作，并向我局申请职业病防护设施设计审查，未经审查批准，不得开工建设。 受理人： ，联系电话： 年 月 日抄送：（同级政府项目审批相关部门） 附件17建设项目职业病危害（严重）预评价

19、报告审核意见书（ ）安监职卫项目（预）审字 号 （单位名称）： 你单位提出的XXX建设项目职业病危害预评价报告审核的申请，经专家组对你单位提交的申请文件、资料内容等进行审查，认为存在以下问题： 根据中华人民共和国职业病防治法、建设项目职业卫生“三同时”监督管理暂行办法（国家安监总局令第51号）等有关规定，不同意你单位职业病危害预评价报告审核申请。请解决上述问题后，再次提出审核申请。 受理人： ，联系电话： 年 月 日抄送：（同级政府项目审批相关部门） 附件18建设项目职业病防护设施设计审查意见书（ ）安监职卫项目（设）审字 号（单位名称）： 根据中华人民共和国职业病防治法、建设项目职业卫生“三

20、同时”监督管理暂行办法（国家安监总局令第51号）等有关规定，你单位提出的XXX建设项目职业病防护设施设计专篇审查的申请，经专家组对你单位提交的申请文件、资料内容等进行审查并予以通过。经审核，我局同意你单位XXX建设项目职业病防护设施设计。 你单位要严格按照XXX建设项目职业病防护设施设计施工，同时，在该项目完工试运行30-180日内，应按照规定进行职业病危害控制效果评价，并向我局申请职业病防护设施竣工验收。 受理人： ，联系电话： 年 月 日抄送：（同级政府项目审批相关部门） 附件19建设项目职业病防护设施设计审查意见书（ ）安监职卫项目（设）审字 号 （单位名称）： 你单位提出的XXX建设项目职业病防护设施设计专篇审查的申请，经专家组对你单位提交的申请文件、资料内容等进行审查，认为存在以下问题： 根据中华人民共和国职业病防治法、建设项目职业卫生“三同时”监督管理暂行办法（国家安监总局令第51号）等有关规定，不同意你单位职业病防护设施设计审