临床不合理用药与处方点评分析小结

1、沿河县人民医院上半年临床用药情况与处方点评分析2016 年（1-6 月份）临床药学室每月随机抽查住院病历 30 份、门（急）诊处方 100 张，病历共 180 份，处方共 600 张。对我院住院医嘱、门（急）诊处方每月进行点评与用药分析。旨在加强学习交流，促进药物的合理规范使用。对临床不合理用药及时干预，纠正和杜绝临床上已发生或潜在的不合理用药现象，确保患者用药安全、有效、经济、合理。下面就我院临床用药存在的问题归纳如下：一、门诊西药房用药处方不合理情况分析（从随机抽查的 600

2、60;张门诊处方中抽取不合理用药处方 80 张处方进行分析）1. 临床诊断模糊不清或书写不全处方 35 张，所占比例 43.75 % 。例如：门诊号：244623诊断 健康查体 ；门诊号：244840诊断：妇科检查 。2. 适应症不适应或遴选药品不适宜处方 26 张，所占比例 32.50 % 。例如：门诊号：344649诊断：腹痛， 处方：654-2 片，西咪替丁片，双黄连颗粒。双黄连颗粒疏风解表，清热解毒

3、。用于外感风热所致的感冒，症见发热、咳嗽、咽痛。选择药物不合理。3. 超说明书用药 处方 4 张，所占比例 5% 。例如：门诊号：5130417，诊断：妊娠状态，处方：益母草膏。益母草膏说明书载明禁用于怀孕妇女。属超说明书用药。门诊号： 532310，诊断：妊娠状态，处方：柏栀祛湿洗液。柏栀祛湿洗液说明书载明禁忌症：月经期、妊娠期禁用，属超说明书用药。1 / 10。4. 开具药品数量超相关规定 处方 4 张，所占比例 5%例如：门诊号：138467临床诊断

4、：妇科检查处方：缩宫素、利多卡因、丙泊酚、补中益气颗粒、康妇灵胶囊、左氧氟沙星胶囊。处方管理办法规定第二章第六条中规定：开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过 5 种药品。开具药品数量超相关规定。5. 无用药指征 处方 7 张，所占比例 8.75% 。例如：门诊：5137016临床诊断：盆腔结核，女性， 处方：康妇灵胶囊（0.4g*36 粒）2 瓶（一次 1.4g，一日三次）。其功效:清热燥湿，活血化瘀，调经自带；用于湿热下注所致的带下量多，痛经等。6

5、. 用法用量不适宜 处方 4 张，所占比例 5% 。例如：门诊号：198844、 年龄 2 岁、 临床诊断：呼吸道感染 处方：肺力咳合剂（100ml） 5mltid头孢克肟干混悬剂（0.1g） 0.05g bid。头孢克肟干混悬剂说明书载明儿童按每公斤1.5-3.0mg 给药、每日两次 ( 体重 = 年龄*2+7)。本病例所服头孢克肟干混悬剂剂量偏大。表1门诊处方用药分析处方类别临床诊断模糊不清或书写不全处

6、方数（张）35所占比例（%）43.75适应症不适应或遴选药品不适宜26                     32.50超说明书用药开具药品数量超相关规445.005.002 / 10定无用药指征用法用量不适宜合计74808.755.00100.0二、临床不合理用药病历点评随机抽查本院不合理病历共 74 份，其中：1. 溶媒选择不当&#

7、160;病历 1 份， 例如：病历号 00105978,年龄 5 岁，入院诊断：右手压榨伤，右手第2 指骨骨折，医嘱：七叶皂苷纳10mg0.9%NS100mlqd 。 七 叶 皂 苷 钠 成 人 用 法 用 量 ： 按 体 重 一 日0.1-0.4mg/kg 或 5-10mg 溶于 10%葡萄糖或 

8、0.9%NS 250ml 中经脉滴注。用 0.9%NS100ml 稀释七叶皂苷钠浓度过大。药物浓度过大或静脉滴注速度太快可能会导致体内不溶颗粒聚集，引起毛细血管堵塞。2. 用药剂量不合理 病历 31 份， 例如：病历号 00106072,年龄 30 岁，入院诊断：混合痔，医嘱：头孢孟多 2g 术前 30min， 头孢孟多 2g bid术后用 5 天。头孢孟多成人常用量.。3. 遴选药品不

9、合理 病历 7 份，例如：病历号 00113419,入院诊断：慢性结石性胆囊炎、脂肪肝、右侧输尿管下段结石。医嘱：头孢噻肟钠3g 术前 30min 用药。手术名称：腹腔镜胆囊切除术。根据 2015 版抗菌药物临床应用指导原则该类手术为或类切口，有预防用药指征，抗菌药物选择第一、二代头孢菌素或头孢曲松±甲硝唑。遴选药品不合理。4. 无指征用药 病历 25 份，例如：病历号 00113793,入院诊断：肾气亏虚，淤血阻滞。医嘱：甲钴胺粉针 

10、1mg qd。甲钴胺适应症为用于周围神经病。因缺乏维生素 B12 引起的巨幼红细胞性贫血的治疗。无3 / 10指针用药。5. 无原因随意更换抗生素 病历 1 份， 例如：病历号 00111392，入院诊断：支气管肺炎。医嘱：青霉素 240 万 bid（3 月 93 月 11），头孢哌酮舒巴坦 1.5g bid（3 月 123 月 15）。改变抗生素使用未做病

11、程记录，说明更换原因。6. 剂量偏大 病历 1 份， 例如：病历号 00113401,入院诊断：社区获得性肺炎、上呼吸道感染、慢性胃炎、结石性胆囊炎。医嘱：vc 针 3.0gqd。Vc 一次 0.5-1g，长期应用 3.0g 每日可引起停药后坏血病以及尿酸盐、半胱氨酸盐、草酸盐结石。用药剂量偏大，不良反应风险增加。7. 用法不合理 病历 4 份， 例如：病历号 00113658,入院诊断：异位妊娠。医嘱：头孢呋辛钠&

12、#160;2.5g bid。头孢呋辛成人用量 0.75g-1.5g，每 8h 一次。用法用量不合理8. 适应症不适宜 病历 2 份，例如：病历号 00118032,入院诊断：胸膜壁软组织损伤。医嘱：聚明胶肽 250ml ivgtt qd。聚明胶肽注射液：适应症为用于外伤引起的失血性休克者；严重烧伤、败血症、胰腺炎等引起的失体液性休克者。本品并可用于预防较大手术前可能出现的低血压以及用于体外循环，血液透析时的容量补充。9. 联合用药不适宜 病历 1

13、 份，例如：病历号 00118236,入院诊断：急性阑尾炎，冠心病。医嘱：西咪替丁4ml ivgtt bid；奥美拉唑 40mgivgtt qd。西咪替丁药理作用：主要作用于壁细胞上 H2 受体，起竞争性抑制组胺作用，抑制基础胃酸分泌。奥美拉唑作用于胃腺壁细胞，为 H+-K+-ATP 酶抑制剂，选择性对胃酸分泌有明显抑制作用，起效迅速。两药都可以抑制胃酸分泌，对于预防应激状态时并发的急性胃黏膜损害，应用一种即可。联合用药不适宜。中西药混用4 / 10导致严重不良事件，例如：病

14、历号 00117726,入院诊断：椎基底动脉供血不足。医嘱：复方麝香注射液+氯化钾注射液；复方麝香注射液为中药注射剂，应单独使用，禁忌与其他药品混合配伍使用。提醒广大医务人员应严格掌握适应证，同时坚决杜绝中西药注射剂混用，严格遵守中药注射剂使用原则，使用时加强监护，防止严重不良事件的发生。表22016 年（1-6 月份）随机抽查不合理病历点评汇总序号点评项目1月2月3月4月5月 6月合计（份）1溶媒选择不当112用药剂量不合理558652313遴选药品不合理22374无指征用药126556255无原因改变抗生素116剂量偏大7用法不合理113148适应症

15、不适宜9联合用药不适宜11222不合理总数（份）7101616111474三、抗感染药物的不合理应用1、抗菌药物应用病历中缺少规范记录和说明，在所抽查病历中无5 / 10规范的抗菌药物病程记录。具体表现在对使用抗菌药物无药名、剂量、无阶段性抗菌药物有效性使用评价，停药或换药没有分析说明。存在对药物名称、分类、分级不熟悉。另病程记录过于简单，病志中仅以“抗炎”、“抗感染”、“加强抗感染治疗”等到一笔带过。2、无药敏结果，任意更换抗菌药物以及抗菌药物使用时间过长情况较普遍，无指征联合用药问题突出。如门诊对普通上呼吸道感染患者使用三代头孢：头孢噻肟、头孢曲松，治疗不规范。3、个别

16、医师超级别使用抗生素。特殊使用类抗生素，需副主任以上医师签字后才能使用，超权限越级使用违背抗菌药物分级管理制度。4、未根据抗菌药物特点和病原菌种类选择抗菌药物。诊断为“头部外伤”、“皮肤软组织挫伤”使用 3 代头孢类抗生素。头颈部外伤、皮肤软组织挫伤等外伤引起的皮肤感染其主要病原菌以金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌为主，治疗宜选用针对 G+菌作用最强的一代头孢为主。氟喹诺酮主要针对 G-菌感染，对 G+菌作用差，不足以预防金葡菌为主的病原菌感染。5、围手术期预防用药存在的问题(1)起点高。根据国卫办医发（2015）年 43 号附

17、件，对乳房手术、甲状腺手术、疝修补手术等 I 类清洁手术，术前预防用药应选用针对主要致病菌金葡萄作用最强的一代头孢头孢唑啉，而所抽查病例中无一例使用。而大多选用头孢孟多、头孢噻肟等，其主要针对 G-菌感染，对金葡菌为主的 G+作用差，不足以预防手术过程中从手术切口掉进去的金葡菌感染。(2)疗程长。I 类清洁手术，国卫办医发（2015）年 43 号附件明文规定其总的预防用药一般不超过 24 小时，个别延长至 48 小时。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过

18、0;48 小6 / 10时，耐药菌感染机会增加。所查病例中无一例预防用药控制在 2 天内，一般 3-7 天左右，从手术开始一直用至出院才结束。且病程中无继续用药的指征和依据：体温不升高，血象正常，伤口无感染，甲类愈合，患者年轻无基础疾病等特殊事项。2016 年 1-6 月份全院抗菌药物使用强度统计图月份使用强度1月96.362月80.693月80.114月74.745月89.356月54.977 / 102016 年 1-6 月份住院患者抗菌药物

19、使用率统计1月2月3月4月5月6月针剂（使用率）非针剂（使用率）合计79.49% 78.05%  78.62%10.67% 17.36%  12.56%90.16% 95%     91.18%76.08%11.89%87.97%74%  68%12%  7%86%  75%8 / 102016 年 1-6 月份门、急诊患者抗菌药物使用率统计1月2月3月4月5月6月针剂（使用率）