临床路径管理汇编-8.普通外科(10个)

1、胃十二指肠溃疡临床路径（2009年版）一、胃十二指肠溃疡临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为胃十二指肠溃疡（icd-10 k2mc27）行胃大部切除术、迷走神经切断加胃窦切除术、胃空肠 吻合加迷走神经切断术43. 13. 8, 44. 39（二）诊断依据。根据临床诊疗指南¥卜科学分册（中华医学会编著， 人民卫生出版社），外科学（第七版，人民卫生出版社）, 胃肠外科学（人民卫生出版社）l病史：慢性、节律性和周期性的上腹疼痛伴消化不良 症状。2体征：上腹局限性轻压痛。3辅助检查：hp检测试验阳性，上消化道 熾锲餐检查 和越内镜检查明确。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南

2、¥卜科学分册（中华医学会编著， 人民卫生出版社），外科学（第七版，人民卫生出版社）, 胃肠外科学（人民卫生出版社）胃十二指肠溃疡病人手术适应证：1. 严格内科治疗（包括根治hp措施）无效的顽固性溃 疡，表现为溃疡不愈合或短期内复发。2胃溃疡巨大（直径2. 5cn）或高位溃疡。3胃十二指肠复合性溃疡。4溃疡不能除外恶变者。（四）标准住院日为a18天。（五）进入路径标准。1第一诊断必须符合iqmo k2皿7胃十二指肠溃疡 疾病编码。2当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要 特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进 入路径。（六）术前准备2-6天。1必需的检查项目：（1

3、）血常规、尿常规、大便常规十潜血；（2）肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、感染性疾 病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胃镜（可门诊完成）、腹部超声、上消化道锁剂造 影（必要时门诊完成）；（4）心电图、胸部正位片。2根据患者病情选择：肺功能测定、超声心动图等。（七）选择用药。1. 口服制酸剂：h2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。2抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫 医发200切285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药 物的选择，预防性用药时间为1天。（a）手术日为入院第17天（门诊已完成胃镜和总x 线锁餐检查）。1麻醉方式：气管插管全麻或硬膜外麻醉。2手术内固定物：无。3术中用药：

4、麻醉常规用药、术后镇痛泵的应用。4.输血：视术中情况定。（九）术后住院恢复11天。1必须复查的检查项目：（1）血常规、肝肾功能、电解质；（刀岀院1个月后门诊复诊；（3）出院3个月后复查胃镜。2术后用药：抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医 发 200切285号）选用药物，用药时间1天。3术后饮食指导。（十）出院标准。1无发热，恢复肛门排气排便，可进半流食。2切口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染，无皮下积液（或门诊可处理的少量积液）。3没有需要住院处理的并发症和啟合并症。（十一）变异及原因分析。l术前合并英他基础疾病影响手术的患者，需要进行相 关的诊断和治疗。2术前需确定手术方式（迷走神

5、经切断4w引流术，胃 大部切除术），视术中情况定胃肠道重建方式。3胃溃疡病人术中活检提示胃癌，则按胃癌处理，进入 相应路径。4有并发症（穿孔、瘢痕性幽门梗阻、出血、恶变等） 的胃十二指肠溃疡患者，则转入相应临床路径。二、胃十二指肠溃疡临床路径表单适用対象：第一诊断为胃十二指肠溃疡（icd-10: k25-k27）行胃大部切除术、迷走神经切断加胃窦切除术、胃空肠吻合加迷走神经切断术 （icd-9-cm-3: 43. 6-43.8, 44.39）患者姓名： ¥1别：年龄：门诊号： 住院兮：住院口期：年_月_口出院f1期：年_月_日标准住院口： 9-18天时间住院第1天住院第2-6天（术前

6、准备日）住院第3-7天（手术日）主要诊疗工作询问病史，体榕检查， 完善病历开检查、化验单上级医生杳房与手术 前评估上级医生査房并确定冇手术 指征，确定手术方案疑难病例需要全科讨论改善一般情况，完善术前准备请相应科宗会诊完成病历书写向患者及家属交待围手术期 注意事项、签署各种医疗文书手术完成手术记录、麻醉记录和术 后当天的病程记录上级医师查房开术后医嘱向患者及家属交代病情及术 后注意事项确定有无麻醉、手术并发症重点 医嘱长期医嘱：普通外科护理常规二级护理饮食：按病情制酸剂口服临时医嘱：血常规、尿常规、人便 常规+潜血肝肾功能、电解质、凝 血功能、血型、感染性 疾病筛查胃镜、腹部超声、上消 化道顿

7、剂造影心电图、胸部正位片肺功能测定和超声心 动图（必要时）长期医嘱：同前至术前全停临时医嘱：既往基础用药临时下达拟明fi在硬膜外麻醉或全麻 下行胃人部切除术迷走 神经切断加胃窦切除术胃 空肠吻合加迷走神经切断术今h流食，术前禁食水明晨留置胃管幽门梗阻者术前三天留置胃 管温盐水洗胃明晨留置床管常规皮肤准备术前麻醉辅助药预防性抗菌药物长期医嘱：今日在硕膜外麻醉或全麻下 行胃人部切除术迷走神 经切断加胃窦切除术胃空 肠吻合加迷走神经切断术普通外科术后帘规护理 一级护理禁食、水记24小时出入量留置胃管、胃肠减压、记量腹腔引流记量、尿管接袋记量静脉予以出受体阻断剂或ppi 抑制剂临时医嘱：术后急查肝肾功

8、能、血常规心电监护、吸氧抗菌药物、补液其他特殊医嘱主要 护理 工作环境介绍、护理评佔制定护理计划静脉取血（明晨取血）指导病人到相关科室 进行检查饮食、心理、生活指导服药指导饮食、心理指导静脉抽血术前指导术前准备：备皮、肠道准备等告知患者及家属术前流程及 注意事项术前手术物品准备清洁肠道、保留胃管、丿求管术后密切观察患者情况术后心理、生活护理疼痛护理及镇痛泵使用留置管道护理及指导记录24小时出入量1无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士 签名医师 签名时间住院第4-8天 （术后第1日）住院第5-9天 （术后第2 b）住院第6-10天（术后第3 b）主要诊疗工作上级医师杳

9、房注意观察生命体征观察胃管、腹腔引流量及 性状观察肠功能恢复情况观察切口情况评估辅助检杏结果完成常规病历书写上级医师查房注意胃管、腹腔引流量及性 状注意观察体温、血压等生命 体征观察肠功能恢复情况观察切口情况完成常规病历书写上级医师查房住院医师完成病历书写注意病情变化、引流量注意观察体温、血压等根据引流情况明确是否拔除引流管重点 医 嘱k期氏嘱普通j卜科术后常规护理 一级护理禁食、水记24小时出入量昭置胃管、胃肠减压、胃 管护理记量腹腔引流记蜃及护理尿管接袋记量会阴擦洗心电监护、吸氧补液临时医嘱：切口换药k期氏嘱.普通以科术后常规护理 一级护理禁食、水记24小时出入量留置胃管、胃肠减压、胃管

10、记量（视情况早期拔除）腹腔引流记量來管接袋记量（视情况早期 拔除）心电监护、吸氧补液临时医嘱：视情况早期拔除胃管、尿管k期氏嘱.普通外科术后常规护理 一二级护理禁食、水停引流记量停尿管接袋记量停胃肠减压、胃管记量测 bp、p补液 临时医嘱：切口换药复杳血常规、肝肾功能、电 解质拔除胃管、尿管（酌情）主要 护理 工作体位：协助改变体位、取 斜坡卧位密切观察患者病情变化观察胃肠功能恢复情况留置管道护理及指导生活、心理护理记录24小吋岀入量疼痛护理指导营养支持护理体位：协助改变体位、取斜 坡卧位或半处卧位密切观察患者病情变化观察胃肠功能恢复情况留置管道护理及指导生活、心理护理记录24小吋出入量疼痛护

11、理指导营养支持护理活动：斜坡卧位，协助下地 活动密切观察患者病情变化，静脉収血心理支持、饮食指导、协助 生活护理按医嘱拔除胃管、尿管、镇 痛泵管营养支持护理情异录 病变记无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：12.护士 签名医师 签名时间住院第7-12天 （术后第4-5日）住院第9-13天（术后第6日）住院第10-18天（术后第7-11日，出院日）主要诊疗工作上级医师查房，确定 冇无手术并发症和 手术切口感染住院医帅完成病历 书写根据肠功能恢复情 况，逐步恢复到流质 饮食、减少补液注意观察体温、血压 等上级医师杏房，确定有 无手术并发症和手术切 口感染完成日常病程纪录上级医师杳房

12、，进行手术及伤 口评佔，确定有无手术并发症 和切口愈合不良情况，明确是 否出院通知患者及其家属出院向患者及其家属交待出院后注 意事项，预约复诊日期及拆线 日期完成出院记录、病案首贝、出 院证明书将“出院小结”的副木交给患者 或其家属重 点 医 嘱长期医嘱：普通外科术后常规 护理二级护理清流半量补液临时医嘱：伤口换药长期医嘱：普通外科术后常规护理二级护理半流临时医嘱：复杳血常规、电解质、肝肾功能临时医嘱：根据病人全身状况决定检查项 n拆线、换药出院带药主要 护理 工作观察患者病情变化 心理支持、饮食指导、协助生活护理营养支持护理留置深i挣脉导管护理指导半流质饮食观察患者住命体征、伤 口敷料、腹部

13、体征协助生活护理按医嘱拔除深静脉导管静脉取血按二级护理常规护理指导对疾病的认识及li常保健指导按时服药指导作息、饮食及活动指导复诊时间指导办理出院手续、结账等事 项进行岀院宣教情异录 病变记无有，原因：1.2.无冇，原因：1.2.无有，原因：1.2.1 si 1医师 签名急性乳腺炎临床路径（2009年版）一、急性乳腺炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为急性乳腺炎（ic1a1o 091, n61）行乳腺脓肿切开引流术（icd-shm: 85. 0（二）诊断依据。根据临床诊疗指南v卜科学分册（中华医学会编著， 人民卫生岀版社），黄家驷外科学（第7版，人民卫生出 版社）1病史：乳房出现红

14、、肿、热、痛等急性炎症表现；多 为哺乳期女性，常发生在产后 i周；也可为非哺乳期女性。2体征：患侧乳房出现红、肿、热、痛等急性炎症表现, 常伴有患侧腋窝淋巴结肿大、压痛等，随炎症发展常伴有寒 战、高热、脉搏加快等全身中毒表现。3实验室检查：白细胞计数明显增高。4影像学检查：超声提示有炎性浸润，单个或多个脓腔 形成。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南¥卜科学分册（中华医学会编著， 人民卫生岀版社），黄家驷外科学（第7版，人民卫生出 版社）1早期未形成脓肿前，应用抗菌药物可获得良好效果。2中医中药治疗，可用蒲公英、野菊花等清热解毒药物。3脓肿形成后，及时行脓肿切开引流。（四）标准住院

15、期间为w 11天。（五）进入路径标准。1第一诊断必须符合ia>10 o91,n61急性乳腺炎疾病 编码。2当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特 殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入 路径。（六）术前准备1一3天。1必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、凝血功能、血型、感染性疾病筛查（乙 肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3胸片、心电图；（4>乳房彩超（脓肿形成者需行术前定位）。2根据患者病情可选择：肺功能、超声心动图等。（七）抗菌药物选择与使用时机。1. 按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004 285号）执行，并结合患者的病情决

16、定抗菌药物的选择。2入院后即开始使用抗菌药物，经验性抗菌治疗可选用 耐青霉素酶的半合成青霉素、头抱菌素、大环内酯类或克林 霉素类药物。（a）手术日为入院第2t天。1麻醉方式：全麻或局麻。2术中用药：麻醉常规用药。3术后取（炎性）肿物或脓腔壁组织送病理检查，脓液 送细菌培养茗敏试验，调整抗菌药物种类。（九）术后住院恢复3-7天。1复查项目：血常规，必要时行乳房超声检查。2. 术后抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则 （卫医发 200切285号）执行，抗菌药物用至体温正常后 3天。（十）岀院标准。1体温正常3天，引流管通畅或已拔除。2常规化验指标无明显异常。3没有需要住院处理的并发症和舷合并症。

17、（十一）变异及原因分析。1有影响手术的其他疾病，需要进行相关的诊断和治 疗，住院时间延长。2出现新发脓肿，需要继续治疗，将延长住院时间，增 加治疗费用。3未形成脓肿患者，不进入本路径。急性乳腺炎临床路径表单适用对象:第一诊断为急性乳腺炎（icd-10： 091, n61）行乳腺脓肿切开引流术（tcd-9cm3: 85.0）患者姓名：性别：_年龄：_门诊号：住院号：住院h期：年_月_日出院日期：年_月日标准住院日：7-14天时间住院第1天住院第2-3天住院第3-4天（手术日）主要诊疗工作询问病史及体格检查完成病历书写完善检查上级医师查房与术前评 估初步确定手术方式和口 期上级医师查房完成术前准备

18、与术前评估完成必耍的相关科室会诊完成术前小结、上级医师查历记 录等病历书写签署手术知情同意书签署h费用品协议书、输血同意 书（必要时）向患者及家屈交待围手术期注 意事项手术术者完成手术记录完成术后病程上级医师查房向患者及家属交代病情及 术后注意事项重点 医 嘱长期医嘱：外科护理常规二级护理饮食患者既往基础用药使用抗菌药物 临时医嘱：血常规、尿常规、人便 常规肝肾功能、凝血功能、 血型、感染性疾病筛查胸片、心电图乳房超声及脓肿定位肺功能、超声心动图（视情况而定）青霉素试敏长期医嘱：患者既往基础用约 术前医嘱：拟明日局麻全麻卜-行乳腺 脓肿切开引流术术前6小吋禁食水备皮使用抗菌药物长期医嘱：术后6

19、小时后普食（全麻） /普食（局麻） 一级护理（全麻）/二级护 理（局麻）使用抗菌药物临时医嘱：必要时给予镇痛药物主要 护理 工作介绍病房环境、设施及 设备入院护理评估执行入院后医嘱指导进行相关检杳等晨起静脉取血卫生知识及手术知识宣教嘱患者禁食、水吋间药敏试验备皮术前更衣观察术后病情变化观察创口出血及引流情况保持各种管路通畅给予术后饮食指导指导并协助术后活动病情 变异 记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士 签名医师 签名时间住院第4-5天 （术后第1日）住院第6-7天 （术后第2-3 b）住院第7-11天（术后第3-7天，出院日）主要诊疗工作上级医师查房，注意病悄

20、变 化住院医师完成常规病历书写注意引流量和引流液性状注意观察体温、血压等根据需要复查血常规上级医师查房完成常规病历书写根据引流情况决定是否拔 除引流管上级医师查房，进行手术 及伤口评估，确定有无手 术并发症和切口愈合不良 情况，明确是否出院完成出院记录、病案首页、 出院证明书等向患者交代出院后的注意 事项重 点 医 嘱长期医嘱：二级护理普食使用抗菌药物 临时医嘱：换药长期医嘱：二级护理普食使用抗菌药物 临时医嘱：换药出院医嘱：换药复查患乳彩超拔除引流或定期门诊换药主要 护理 工作观察病情变化观察创口出血情况观察进食情况并给予指导心理与生活护理术后患肢功能锻炼观察病情变化及饮食情况心理与生活护理

21、术后患肢功能锻炼指导办理出院手续指导复查时间和注意事项无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士 签名医师 签名直肠息肉临床路径（2009年版）直肠息肉临床路径标准住院流程（）适用对象。第一诊断为直肠息肉（iccmo k62. 1; d12. 8, m821q/q 行息肉切除术00904: 48. 3（$（二）诊断依据。根据临床诊疗指南¥卜科学分册（中华医学会编著， 人民卫生出版社）1. 症状：大便带血，肛门肿物脱出，大便次数增多，粘 液便或粘液血便。2体征：直肠指检触及质软、有弹性或带蒂的肿物，指 套或带血或粘液。3肠镜提示。（如无法作肠镜可考虑ci等检查）（

22、三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南¥卜科学分册（中华医学会编著， 人民卫生出版社）1对于有蒂息肉，直径小于2cm的广基息肉，非息肉病 者，可行经肛门的切除术或行内镜下圈套摘除、活检钳钳除、 高频电凝凝除。2. 对直径大于2cm的广基息肉，可根据临床实际情况选 择手术方案：（1）经肛门手术：适用于位于腹膜反折以下直肠息肉。（2）经腹手术：适应于腹膜反折以上基底直径大于2cm 的息肉。（3内镜黏膜下剥离术：直径大于2on的广基息肉， 病变仅位于粘膜层。（令对于距肛缘115cm者，有条件可行经肛门内镜下 的息肉切除术（tem术）。（5）对距肛缘110®也可行经肛门括约肌途径的切

23、 除术（血son术）。（四）标准住院日为49天。（五）进入路径标准。1第一诊断必须符合 icd-10: k62. 1; d12. 8, nb21q/0 直肠息肉疾病编码。2门诊纤维内镜不能切除的广基息肉，病理未排除腺瘤 癌变、家族性腺瘤性息肉病的患者。3当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要 特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进 入路径。（六）术前准备1天。必需的检查项目：1血常规、尿常规、大便常规唸血；2肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、感染性疾病筛 查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；3胸片、心电图。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。预防性抗菌药物：按照抗菌药物临床

24、应用指导原则 （卫医发200切285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择，预防性用药时间为1天。（a）手术日为入院第2天。1麻醉方式：全身麻醉或局部麻醉。2手术内固足物：吻合器的应用。3术中用药：麻醉常规用药。4输血：视术中情况而足。5病理学检查：冰冻加石蜡切片。（九）术后住院恢复27天。1根据患者情况复查血常规、肝功能、电解质。2术后用药：预防性抗菌药物使用，按照抗菌药物临 床应用指导原则（卫医发 2004285号）执行，并结合患 者的病情决足抗菌药物的选择，用药时间1天。（十）出院标准。1伤口愈合好：伤口无感染及皮下积液，引流管拔除或 无便血，体温正常。2没有需要住院处理的并发症。

25、（十一）变异及原因分析。1息肉性质判断与术中情况或术后病理不符，需进行相 关检查和治疗，导致住院时间延长。2. 腺瘤癌变术前病理分期，需进行相关检查。3息肉大小、数目、性质影响手术方式的选择。4腺瘤癌变者（高级别上皮内瘤变）患者，按直肠癌临 床路径执行。5有影响手术的并发症，需要进行相关的诊断和治疗。二、直肠息肉临床路径表单适用对象:第一诊断为直肠息肉（tcd-10： k62. 1;d12. 8, m8210/0）行息肉切除术（tcd 9-cm-3:4& 36）患者姓名：性别：年龄：门诊号： 住院号： 住院l1期：年刀_口出院li期：年刀u标准住院口： 4-9天时间门诊住院第1天 （手

26、术准备日）住院第2天（手术日）主要诊疗工作询问病史与体格检杳完成门诊病历完善检查完成纤维结肠镜检查及 病理学检杏上级医师查房完成术前准备与术前评估根据体检、肠镜、病理等，行术前讨 论，确定手术方案完成必要的相关科室会诊向患者及家属交代病情，签署手术同 意书麻醉师访视并签麻醉同意书上级医师杏房手术根据术中病理决定手术方式术者完成手术记录住院医师完成术后病程向患者及家属交代病情及术 后注意事项重 点 医 嘱门诊处方血常规、凝血功能（可 术前完成）纤维结肠镜k期庾嘱.普通以科护理常规二级护理临时医嘱：血常规、尿常规、大便常规+隐血肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、 感染性疾病筛查心电图、正侧位胸片术

27、前准备拟明h全麻或局部麻醉行息肉切除术禁食水留置尿竹抗菌药物（术中）术前肠道准备：口服泻药+清洁灌肠麻醉辅助药（术前30min）期庾嘱.今am肠息肉切除术普通外科术后护理常规 一级护理禁食、水低流量吸氧尿管接无菌引流袋、记量会阴抹洗bid记24小吋尿量抗菌药物临时医嘱：术中抗菌药物心电监护（必耍时）血常规、电解质镇痛、镇静（必要吋）更换敷料主要 护理 工作患者活动：无限制饮食：半流或全流肠道准备等检查说明及 指导心理支持患者活动：无限制禁食心理支持入院护理评估术前准备饮食：禁食水观察患者病情变化 术后生活、心理护理 术后疼痛护理及指导 留置管道护理及指导记录出入量无有，原因：1.2.无有，原因

28、：1.2.无有，原因：1.2.护士 签名师名 医签h天彩 3 1 第第 院后 住术z(主要诊疗工作级戍®xa停朗 上完注依评根 口是 况 、 定情页 确腋首tt一 乂n 一为、 师 鸣于炯明妇齡 医院肠况常证者出 级出估 惰成 院患“ 上否评视完出向将 口 重 点 医 嘱长!临口管料线诊 i:尿敷拆随 哌除换口诊 屆礙更切m 出口 口主要 护理 工作 情异录 病怒记: 因 原 无 l z: 因 原 无 l z1 1釁一门静脉高压症临床路径（2009年版）一、门脉高压症临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为上消化道出血，门静脉高压症（icd-10: k76. 6伴 k7（hc7

29、1f , k74f , 198. 3乍）行分流或断流术（39. 1, 42. 91, 44. 91）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南¥卜科学分册（中华医学会编著， 人民卫生出版社），黄家驷外科学（第7版，人民卫生出 版社）l症状和体征：脾肿大，呕血或黑便，腹水。2实验室检查：可有脾功能亢进性外周血细胞计数下 降、血胆红素升高、白濟蛋白比例倒置等肝功能受损表现。3特殊检查：结合超声、ce上消化道造影、内镜检查、 肝血流帯测定、核素心肝比值测定、肝活检（必要时可做骨 髓穿刺）结果明确。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南¥卜科学分册（中华医学会编著， 人民卫生岀版社），黄

30、家驷外科学（第7版，人民卫生出 版社）1止血治疗：三腔两囊管压迫，内镜套扎或硬化剂注射。2. 手术治疗：(1) 经颈静脉肝内门体静脉分流术。(2) 门体分流术：脾肾分流术；肠系膜上静脉一下腔 静脉侧侧吻合术；限制性门腔静脉侧侧分流术；远端脾肾静 脉分流术。(3) 贲门周围血管离断术.(4脾切除术：脾切除作为上述各种相应手术的附加 步骤可以采用，慎用于单纯为改善脾功能亢进患者。(5)原位肝移植：治疗终末期肝病合并门静脉高压症、 食管胃底静脉曲张出血的方法之一，需严格掌握适应症。(四) 标准住院日为1418天。(五) 进入路径标准。1. 第一诊断必须符合 icd-1q k76 6 伴 c704c7

31、1t ,k74f , 198 3上消化道出血、门脉高压症疾病编码。2需行门脉高压症分流或断流术者，无手术治疗禁忌 症。3当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要 特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进 入路径。(六) 术前准备(术前评估)5-7天。1. 所必须的检查项目：(1) 血常规、尿常规、大便常规器血；（2）肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、血氨、甲 胎蛋白、各种肝炎病毒学指标检测（乙肝五项、乙肝en烷 量、抗压习、感染性疾病筛查（抗htv nm；（3胸片、心电图、腹部超声、上消化道造影、胃镜、 腹部ct （增强及血管重建）。2根据患者情况选择：核素心肝血流比、超声心

32、动图和 肺功能等。（七）选择用药。抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医 发 200切285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物 的选择和使用时间。（a）手术日为入院第6_8天。1麻醉方式：全身麻醉。2手术内固定物：吻合钉（如需作食管横断吻合、幽门 成型）、人造血管（限制性门体静脉分流术中可能使用）。3术屮用药：麻醉常规用药、术后镇痛泵。4输血：视术中情况而足。（九）术后住院恢复710天。1必须复查的检查项目：血常规、肝肾功能、电解质、 血氨、凝血五项、上消化道造影、腹部增强ci2术后用药：（1）抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发200切285号）选择抗菌药物，并结合患者的

33、病情决 定抗菌药物的选择和使用时间。（2）降血小板药：视术后血小板变化情况而定。（3）根据患者情况使用护肝药、抑酸剂、支链氨基酸、 白蛋白。（十）出院标准。1. 一般情况好，可进半流食。2伤口愈合良好，无皮下积液（或门诊可处理的少量积 液），引流管拔除。3脾亢和忍消化道出血已治愈。4没有需住院处理的并发症和点合并症。（i一）变异及原因分析。1有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗， 住院时间、费用延长。2出现手术并发症，需要进行相关的诊断和治疗，住院 时间延长、费用增加。3考虑行肝移植者，退出本路径。二、门脉高压症临床路径表单适用对象：第一诊断为上消化道出血、门静脉高压症（10ho： k

34、76.6伴（k7x71 t,k74t ,198.洪）行分流或断流术（icd-9-cm-3: 39.1 , 42.91,44.91）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院口期：年刀口，出院口期：年刀_口，标准住院日：14-18天时间住院第1天住院第2-7天 （手术准备日）住院第6-8天 （手术日）% 王 要 诊 疗 工 作询问病史与体格检查完成病历书写完善检查上级医师查房完成上级医师查房记录确定诊断和初定手术li 期预约各种特殊检査（腹 部增强ct、彩色多普勒 超声、胃镜等）上级医师查房改善肝脏储备功能术前讨论，确定手术方案完成必要的相关科室会诊患者及/或其家属签署手术知情同 意书、自费用品

35、协议书、输血知 情同意书术前小结和上级医师查房纪录向患者及其家属交待围手术期注 意事项手术术者完成手术记录麻醉师完成麻醉记录完成术后病程记录上级医师查房向病人及/或其家属交待手术情况和术后注意事项重点 医 嘱k期氏喔普通卜科护理常规二级护理低脂软食临时医嘱：血常规、尿常规、大便常 规+潜血肝肾功能、电解质、血型、 凝血功能、血氨、甲胎蛋 白、各种肝炎病毒学指标 检测、感染性疾病筛查胸片、心电图、腹部超声、 上消化道造影、冒镜、腹 部 ct、cta/mra超声心动图和肺功能等（必要时）长期医嘱：患者既往基础用药改善肝脏储备功能的约物临时医嘱：术前医嘱：常规准备明日在全麻 下行：贲门周围血管分流或

36、断流 术术前禁食水明晨喝石蜡油后留置胃管、尿管今晚明忌各洗肠一次抗菌药物：术前30分钟使用配同型红细胞、血浆普通外科术后护理常规 一级护理 禁食水胃肠减压接负压吸引记量尿管接袋记量腹腔引流管接袋记量记24小时出入量抗菌药物抑酸剂x3天支链氨基酸 临时医嘱：心电监护、吸氧（必要时）补液复查血常规、血氨、凝血功 能（必要时）其他特殊医嘱主要 护理 工作介绍病房环境、设施和 设备入院护理评估及计划指导病人到相关科室进 行检査早晨静脉取血术前沐浴、更衣、备皮术前肠道准备、物品准备术前心理护理观察患者情况手术后心理与生活护理指导并监督患者术后活动病情 变异 记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无

37、有，原因：1.2.护士 签名医师 签名时间住院第7-10天 （术后第1-2天）住院第11-12天（术后第3-4天）住院第13-18天（出院日）王 要 诊 疗 工 作注意观察体温、血压等生命 体征及神志注意腹部体征、引流量及性 状上级医师查房，对手术及手 术切口进行评估，确定有无 早期手术并发症和切口感染完成病程纪录上级医师查房根据休温、引流情况明确是否 拔除引流管，是否停用抗菌药 物评价肝功能、注意有无脾肉积 液、门脉系统血栓形成完成日常病程记录和上级医师 杏房纪录上级医师查房，确定岀院 日期通知患者及其家属出院向患者及其家属交待出 院后注意事项，预约复诊 f1期及拆线口期完成出院小结,将“出

38、院 小结”的副木交给患者或 其家属完成病历书写重点 医 嘱长期医嘱：普通外科术后护理常规 一级护理禁食、禁水胃肠减压接负压吸引记量尿管接袋记量腹腔引流管接袋记量记24小时出入蜃抗菌药物临时医嘱：换药对症处理补液复查血常规、肝肾功能、血氨、凝血功能长期医嘱：普通外科术后护理常规二级护理饮食根据病情停引流记量停抗菌药物临时医嘱：换药对症处理补液根据血小板水平决定是否使用降血小板药物肝及门脉系统彩超检查出院医嘱：出院带药门诊随诊嘱术后2周复查血常规， 注意血小板变化（脾切除 手术后）主要护理工作观察患者情况手术后心理与生活护理指导并监督患者手术后活动观察患者情况手术后心理与生活护理指导并监督患者手术

39、后活动出院准备指导（办理出院 手续、交费等）出院宣教病情 变异 记录无冇，原因：1.2.无冇，原因：1.2.无冇，原因：1.2.护士 签名医师 签名腹股沟疝临床路径（2009年版）一、腹股沟疝临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为腹股沟疝（ic10: m0. 2, do. 9行择期手术治疗53. 0-53. 1）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南芦卜科学分册（中华医学会编著， 人民卫生出版社），成人腹股沟疝、股疝修补手术治疗方案 （修订稿）（中华外科分会疝与腹壁外科学组，2003年）l症状：腹股沟区可复性肿块，可伴有局部坠胀感、消 化不良和便秘症状。2体征：病人站立时，可见腹股沟区肿块，

40、可回纳或部 分不能回纳。3鉴别诊断：阴號鞘膜积液，交通性鞘膜积液，精索鞘 膜积液，睾丸下降不全等。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南芦卜科学分册（中华医学会编著， 人民卫生岀版社），成人腹股沟疝、股疝修补手术治疗方案 （修订稿）（中华外科分会疝与腹壁外科学组，2003年）l非手术治疗：1周岁以内的婴儿可暂不手术，可用棉 织束带捆绑法堵压腹股沟管内环；年老休弱或其他原因而禁忌手术者，可使用医用疝带。2. 手术治疗：（1）疝囊高位结扎。（2）疝修补术。（3）疝成形术。（四）标准住院日为i天。（五）进入路径标准。1 第一诊断必须符合icd-10 k40. 2? k40. 9腹股沟疝疾病代码。2当

41、患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特 殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入 路径。（六）术前准备1-2天（指工作日）。1所必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心电图及正位胸片。2根据患者病情可选择检查项目：肺功能、超声心动图、 立位阴囊和腹股沟e超及ci检查。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。预防性抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则 （卫医发 2004285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择，预防性用药时间为手术前0. 5小时。（a）手术日为入院

42、第2t天。1麻醉方式：局部浸润麻醉联合监测麻醉（m幻，或硬 膜外麻醉。2手术内固定物：人工合成疝修补网片。3术中用药：麻醉常规用药。4.输血：通常无需输血。（九）术后住院恢复2t天。1必须复查的检查项目：根据患者症状体征而定。2术后用药：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫 医发2004285号）执行。（十）出院标准。1切口对合好，无红肿、渗液、裂开及大面积皮下淤血 情况。2. 没有需要住院处理的手术并发症。（i一）变异及原因分析。1腹股沟嵌顿疝和绞窄疝因病情严重且变化快，可能有 疝内容物坏死，须急诊手术治疗，进入其他相应路径。2合并有影响腹股沟疝手术治疗实施的疾病，或发生其 他严重疾病，退出本路

43、径。3出现手术并发症，需要进行相关的诊断和治疗，可导 致住院时间延长和费用增加。二、腹股沟疝临床路径表单适用对象：第一诊断为腹股沟疝（tcd-10： k40.2,k40.9）行择期手术治疗（icd-9-cm-3： 53. 0-53. 1）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号： 住院li期：年_月_日岀院日期：年月日标准住院日：5-7天住院第2-3天时间住院第1天任院第2天1（手木日）病史询问与体格检杏上级医师杏房，观察病情变化，手术% 王口完成病历行术前病情评估,根据评估结果完成手术记录和术后病要上级医师查房，指导诊断及确定手术方案程记录诊制订治疗方案完成术前准备上级医师查房疗伴随疾病会诊签署

44、手术知情同意书、自费/贵向患者及家属交代病情工重用品协议书及术示注意事项作向患者及其家属交待围手术期确定冇无术后并发症注意事项长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：外科疾病护理常规外科疾病护理常规今日在硬膜外或局麻+监二级护理二级护理测麻醉下行左/右侧腹股普食普食沟疝手术患者既往基础用药患者既往基础用药普通外科术后护理常规临时医嘱：临时医嘱 一级/二级护理重占血常规、尿常规、大便常规拟明li在驶膜外或局麻+监测麻饮食：根据病情/八、區肝肾功能、电解质、血糊、醉下行左/右侧腹股沟疝手术临时医嘱：医ns血型、凝血功能、感染性疾术前禁食水心电监护、吸氧（必要时）勺禺病筛査常规皮肤准备切口处沙袋加压心电图及正

45、位胸片青霉素及普鲁卡因皮试观察伤口情况必要时行肺功能、超声心动预防性抗菌药物应用其他特殊医嘱图、立位阴囊/腹股沟b超其他特殊医嘱或ct检查介绍病房环境、设施和设备宣教、备皮等术前准备观察患者病情变化t" ctis入院护理评估手术而心理护理术后心理与生活护理王女±白干田护理计划手术前物品准备指导并监督患者手术后于尸埋 "t作指导患者到相关科室进行提醍患者术前禁食、水活动丄1 f心电图、胸片等检查夜间巡视静脉取血（当天或此日晨）病情无有，原因：无有，原因：无有，原因：变异1.1.1.记录2.2.2.护士签名医师签名时间住院第4天 （术后第1天）住院第5-7天（出院日）

46、主要 诊疗 工作上级医师查房，观察病人情况，进 行手术及伤口评估，确定下一步治 疗方案对手术及手术切口进行评估，检杳 有无手术并发症完成常规病程、病历书写上级医师查房，明确是否出院通知忠者及其家属今天出院完成出院记录、病案首页、出院证 明书向患者及其家属交待出院后注意事 项，预约复诊日期及拆线日期将出院小结及出院证明书交患者或 其家属重 点 医 嘱长期医嘱：普通外科术后护理常规 一-级/二级护理普食（流食/半流食） 临时医嘱：止痛伤口换药出院医嘱：出院带药主要 护理 工作观察患者病情变化手术后心理为生活护理指导并监督患者手术后活动夜间巡视指导患者术后康复锻炼帮助患者办理出院手续、交费等事 项病

47、情 变异 记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士 签名医师 签名下肢静脉曲张临床路径（2009年版）一、下肢静脉曲张临床路径标准住院流程（）适用对象。第一诊断为下肢静脉曲张（10>10 183）行手术治疗（ici>-9km-3: 38. 59）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南¥卜科学分册（中华医学会编著， 人民卫生出版社）1明显的临床症状：肢体沉重感、乏力、胀痛、瘙痒等。2典型体征：静脉迂曲扩张、色素沉着、血栓性浅静脉 炎、皮肤硬化、溃疡等。3排除下肢深静脉功能不全及下肢深静脉血栓病史。4.血管彩色多普勒超声检查或下肢静脉造影检查明确。（三）治疗方案的选择。根据

48、临床诊疗指南¥卜科学分册（中华医学会编著， 人民卫生出版社）。1. 手术：大隐静脉或小隐静脉高位结扎啪剥屈内激光 烧灼术。2手术方式：根据小腿静脉曲张的范围和程度以及患者 意愿选择曲张静脉切除廊形缝扎力1光刨吸庞凝播光闭 锁等不同手术方式。（四）标准住院日为710天。（五）进入路径标准。1第一诊断必须符合icd-1o 183下肢静脉曲张疾病编 码。2当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要 特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进 入路径。（六）术前准备2t天。1必须检查的项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查 （乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、心电图、下肢静脉彩超。2根据患者病情选择：下肢静脉造影、超声心动图和肺 功能检查。（七）选择用药。抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医 发 200切285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物 的选择，可选用革兰氏阳性菌敏感的抗菌药物，预防性用药 时间为1-2天。（a）手术日为入院第 戸天。1麻醉方式：硬膜外麻醉、硬膜外蛛网膜下腔联合阻滞 麻醉