食管癌最终版3

1、 历下区人民医院历下区人民医院 外科外科 个案分析食管的解剖生理食管癌的流行病学与病理形态食管癌的临床表现,诊断与治疗食管癌的术前术后护理历下区人民医院外科历下区人民医院外科讲些啥历下区人民医院外科历下区人民医院外科 患者刘相方男，69岁，因进行性吞咽困难六个月于2014-5-12收入我科。患者于六个月前始觉轻微哽咽感后症状明显加重，出现次数增多，消瘦，2014-5-4在我院行胃镜检查食管癌，2014-5-10病理示鳞状细胞癌，为进一步治疗来我科就诊。 于2014-5-20，8：00在全麻下经第七肋间行食管癌切除+食管胃吻合术。患者于15:30安返病房，T35.5 P92 次分 R26次分 B

2、P175101mmHg 氧饱和度为99%。带有胃肠减压，尿管和胸腔闭式引流管和止疼泵。 15:50病人BP降至8550mmHg,患者面色苍白，出汗，疼痛不适，无胸闷憋喘，胸腔闭式引流可见出血量增快，颜色加重呈鲜红色.历下区人民医院外科历下区人民医院外科手术前后血红蛋白的变化 2014 5 13 135gL 2014 5 20 17：10 38gL 2014 5 20 22：10 92gL历下区人民医院外科历下区人民医院外科术后十四小时胸腔闭式引流情况术后14小时胸腔引流量1815ml15:3017:20 440ml17:2019:10 500ml19:006:30 875ml历下区人民医院外科

3、历下区人民医院外科出现病情变化后立即加强止血补液抗感染等治疗，于19:35遵医嘱输入10U冷沉淀，20：30血小板1U, 21:21去白悬浮红细胞2U,22:52冰冻血浆200ml，23:35去白悬浮红细胞2U.严密观察病情变化。术后14小时总入量为6178ml.总出量3485ml(尿1650ml，胸腔引流1815ml，胃液30ml）历下区人民医院外科历下区人民医院外科现患者是术后第9天，精神好,生命体征平稳，已下床活动已排气排便并给于流质饮食，胃肠减压已拔管，持续刀口胸腔闭式引流管5，28引流液为暗红色血性液180 ml.历下区人民医院外科历下区人民医院外科 食管是一输送饮食的肌性管道，成人

4、长约食管是一输送饮食的肌性管道，成人长约2528cm。 食管上连咽部，在气管后面向下进入后纵隔食管上连咽部，在气管后面向下进入后纵隔，穿过膈肌的食管裂孔下连胃贲门部。，穿过膈肌的食管裂孔下连胃贲门部。食管食管的血液供应，上端有甲状腺下动脉的降支的血液供应，上端有甲状腺下动脉的降支，气管分叉出的支气管动脉的分支。尽管这些，气管分叉出的支气管动脉的分支。尽管这些动脉有交通支，动脉有交通支，但不丰富，特别是主动脉弓以但不丰富，特别是主动脉弓以上的部位血供差，故食管术后愈合能力较差上的部位血供差，故食管术后愈合能力较差。食管由粘膜层，粘膜下层，肌层和外膜层构成食管由粘膜层，粘膜下层，肌层和外膜层构成，

5、食管没有浆膜层，是术后易发生吻合口瘘的，食管没有浆膜层，是术后易发生吻合口瘘的因素之一。因素之一。 历下区人民医院外科历下区人民医院外科食管的生理概要 历下区人民医院外科历下区人民医院外科食管解剖历下区人民医院外科历下区人民医院外科 食管的分段食管的分段临床分段临床分段颈段：入口或环状软骨下缘颈段：入口或环状软骨下缘胸骨柄上缘平面胸骨柄上缘平面胸段：分胸上、中、下三段胸段：分胸上、中、下三段 胸上段：胸骨柄上缘胸上段：胸骨柄上缘 气管分叉平面气管分叉平面 胸中段：气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的上半胸中段：气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的上半 胸下段：气管分叉至食管胃交接部（贲门口

6、）全长的下半胸下段：气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的下半 胸下段包括食管腹段胸下段包括食管腹段历下区人民医院外科历下区人民医院外科从图上我们可以看到食管的三处生理性狭窄，但常作为肿瘤，憩室，瘢痕性狭窄等病变所在的区域。历下区人民医院外科历下区人民医院外科 历下区人民医院外科历下区人民医院外科流行病学男性 31.66/10万女性 15.93/10万占各部位癌死亡第二位仅次于胃癌历下区人民医院外科历下区人民医院外科历下区人民医院外科历下区人民医院外科亚硝胺类如亚硝酸盐 亚硝胺 等Vit A、B2（动物肝脏，牛奶，豆类）、C 等食管癌的病因历下区人民医院外科历下区人民医院外科 临床表现临床表现

7、历下区人民医院外科历下区人民医院外科历下区人民医院外科历下区人民医院外科早期表现早期表现1. 梗噎感2. 胸骨后烧灼感3. 异物感症状时重时轻历下区人民医院外科历下区人民医院外科典型症状典型症状咽不下去进行性吞咽梗阻进行性吞咽梗阻你怎么了？我想吐恶心呕吐恶心呕吐消瘦消瘦疼疼痛痛历下区人民医院外科历下区人民医院外科晚期临床表现晚期临床表现2 2、3 3、恶病质恶病质转移症状转移症状肿瘤并发症肿瘤并发症1. 侵犯外周：持续疼痛、气管瘘、呛咳侵犯外周：持续疼痛、气管瘘、呛咳2. 神经受累：声音嘶哑、神经受累：声音嘶哑、Horner综合征综合征3. 恶病质：消瘦、贫血、低蛋白恶病质：消瘦、贫血、低蛋白

8、4. 远处转移：黄疸、腹水、昏迷远处转移：黄疸、腹水、昏迷历下区人民医院外科历下区人民医院外科霍纳氏综合征：植物神经主要是颈部交感神经损伤引起的一系列眼部症状，如单侧性缩瞳，眼睑下垂，眼球内陷等。历下区人民医院外科历下区人民医院外科历下区人民医院外科历下区人民医院外科食管的病理分型 鳞癌（多见）鳞癌（多见） 腺癌（少见）腺癌（少见） 早期早期1隐伏型隐伏型2糜烂型糜烂型3斑块型斑块型4乳头型或隆起型乳头型或隆起型 中晚期中晚期13 患者刘相方病理诊断为：食管下端（距门齿约33cm）溃疡型中分化鳞状细胞癌,上下切源均阴性，贲门左淋巴节4没均查见癌组织转移。历下区人民医院外科历下区人民医院外科 诊

9、断诊断历下区人民医院外科1.病史2.食道钡餐X线检查3.内窥镜检查4.食管拉网检查5.CT检查6.超声内镜检查历下区人民医院外科：进行脱落细胞学检查：进行脱落细胞学检查部位部位 灵敏度灵敏度 主动脉受侵 88%气管支气管受侵 98%食管周围淋巴结转移 60%腹腔淋巴结转移 76% 患者刘相方患者刘相方CTCT示食管中下段管壁明显示食管中下段管壁明显增厚，管腔狭窄，最厚处增厚，管腔狭窄，最厚处1.5cm1.5cm，上下，上下范围约范围约8.5cm.8.5cm.双肺内未见明显结节灶，双肺内未见明显结节灶，左侧可见少许胸膜肥厚，未见胸腔积左侧可见少许胸膜肥厚，未见胸腔积液。纵膈内及双侧腋窝未见明显肿

10、大液。纵膈内及双侧腋窝未见明显肿大淋巴结。淋巴结。 食管癌的治疗食管癌的治疗历下区人民医院外科历下区人民医院外科手术手术治疗治疗 放射放射治疗治疗综合综合治疗治疗 化学化学治疗治疗历下区人民医院外科历下区人民医院外科 (一）手术治疗一）手术治疗治疗食管癌首选方法治疗食管癌首选方法历下区人民医院外科历下区人民医院外科 适应证适应证 全身情况好全身情况好 无远处转移无远处转移 颈段癌长度颈段癌长度3cm，胸上段胸上段4cm, 下段下段5cm 瘤体较大的鳞癌，若病人情况良好，瘤体较大的鳞癌，若病人情况良好， 可先放疗，后手术可先放疗，后手术。历下区人民医院外科历下区人民医院外科 . 手术禁忌证手术禁

11、忌证 (1)全身情况差，已呈恶病质全身情况差，已呈恶病质 (2)病变侵犯范围大，有外侵或穿孔病变侵犯范围大，有外侵或穿孔 (3)有明显外侵或转移有明显外侵或转移历下区人民医院外科历下区人民医院外科 历下区人民医院外科历下区人民医院外科开胸非开胸 手术径路手术径路(开胸）开胸） 常用左胸切口常用左胸切口历下区人民医院外科历下区人民医院外科中段切除有时候用右胸中段切除有时候用右胸切口切口历下区人民医院外科历下区人民医院外科胸腹联合切口胸腹联合切口 颈胸腹三切口颈胸腹三切口 切除原则切除原则 (1)切除食管大部分切除食管大部分 (2)长度应距癌瘤上、下长度应距癌瘤上、下58cm以上以上 (3)范围包

12、括肿瘤周围纤维组织和淋巴结范围包括肿瘤周围纤维组织和淋巴结历下区人民医院外科历下区人民医院外科 吻合部位 历下区人民医院外科历下区人民医院外科颈颈 部部中段或上段中段或上段主动脉弓主动脉弓下下 段段 胃胃代代食食管管 结结肠肠代代食食管管历下区人民医院外科历下区人民医院外科患者刘相方取左侧第七肋间，依次切开皮肤皮下组织，切开前锯肌，背阔肌，斜方肌及菱形肌，从第七肋间切开肋间肌，切开胸膜开胸，探见位于食管中下段,从贲门至主动脉弓长约12cm,直径6cm，侵达外膜，与胸主动脉，肺门韧带及肺下静脉粘连较重，切开纵膈胸膜钝性分离并清理4,7,8,9周围淋巴结，探查肝胆胰脾胃结肠未见明显异常。因肿瘤达主

13、动脉弓无法弓下吻合，食管近端从上纵膈拉出，在弓前行食管胃吻合,在胸腔内约第七八肋间放置胸腔闭式引流管。术中出血约800ml。历下区人民医院外科历下区人民医院外科历下区人民医院外科历下区人民医院外科历下区人民医院外科历下区人民医院外科经食管裂孔钝性剥除食管癌(不开胸）适用于心、肺功能差、患早期癌而不宜开胸适用于心、肺功能差、患早期癌而不宜开胸并发喉返神经麻痹和食管床大出血并发喉返神经麻痹和食管床大出血可用电视胸腔镜替代可用电视胸腔镜替代历下区人民医院外科历下区人民医院外科 放疗单纯性放疗放疗与其他化学治疗相结合放疗与手术综合治疗历下区人民医院外科历下区人民医院外科1.放射和手术综合治疗放射和手术

14、综合治疗（1）术前辅助：提高手术切除率）术前辅助：提高手术切除率术前术前23周放疗周放疗（2）术后辅助：术中切除不彻底者）术后辅助：术中切除不彻底者 术后术后36周开始周开始历下区人民医院外科历下区人民医院外科 2.单纯放射疗法单纯放射疗法（1）多用于颈段、胸上段食管癌）多用于颈段、胸上段食管癌（2）也可用于有手术禁忌证，但全身情况可以耐受放疗者）也可用于有手术禁忌证，但全身情况可以耐受放疗者历下区人民医院外科历下区人民医院外科 化学治疗化学治疗多与其他治疗相结合多与其他治疗相结合历下区人民医院外科历下区人民医院外科完善相关检查备皮，备血呼吸道准备胃肠道准备营养支持心理护理术前我们做什么吹气球

15、锻炼肺功能。吹气球锻炼肺功能。腹式呼吸的方法胃肠道准备注意口腔卫生.术前3天改流质饮食，术前1天禁食，有食物潴留者，术前晚用等渗盐水冲洗食管，有利于减轻组织水肿，降低术后感染和吻合口瘘的发生率；拟行结肠代食管者，术前35天口服新霉索、庆大霉素或甲硝唑，术前2天进无渣流食，术前晚清洁灌肠。术前安置胃管或鼻肠管管，如果通过梗阻部位困难时，不能强行置入，以免戳穿食管。可将胃管留在梗阻上方食管内，待手术中再放入胃内。营养的准备 尚能进食者，应给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食。不能进食者，应静脉补充水分、电解质及热量。低蛋白血症的病人，应输血或血浆蛋白给予纠正。 加强与病人及家属的加强与病

16、人及家属的沟通沟通术后宣教加强病情观察 胸腔闭式引流管护理 胃肠减压的护理 并发症的护理饮食护理 术后我们怎么做术后宣教卧位：全身麻醉清醒后即可半卧位；饮食：根据不同的手术按医嘱进食活动引流管：胃管、胸腔闭式引流管、导尿管。(防脱出，吾打折，低于引流口平面）术后镇痛必要性 - 提高舒适度 - 早期活动和功能锻炼， 并发症发生 病人自控镇痛 - 麻醉医师根据病情和手术大小确定 - 借助镇痛泵 - 疼痛按压给药按钮止痛药进入 体内疼痛缓解 - 将疼痛控制在可接受的范围内镇痛泵给药按钮历下区人民医院外科历下区人民医院外科 严密观察患者病情变化病情观察的内容一般情况的观察一般情况的观察专科情况观察专科

17、情况观察辅助治疗的观察辅助治疗的观察一般情况的观察一般情况的观察生命体征的观察 意识的观察 瞳孔的观察 心理状态的观察 特殊药物治疗的观察专科情况观察专科情况观察麻醉术后病人的观察引流管的观察症状和体征的观察并发症、继发症辅助治疗的观察（辅助治疗的观察（呼吸机、起搏器、透析）胸腔闭式引流的护理胸腔闭式引流的护理目的保持管道密闭严格无菌操作保持引流通畅严密观察引流液性质和量历下区人民医院外科历下区人民医院外科胸腔闭式引流的目胸腔闭式引流的目的的 1.排除胸膜腔内积液胸腔闭式引流的装置胸腔闭式引流的装置1.胸腔闭式引流管胸腔闭式引流管2.水封瓶水封瓶 引流装置应保持无菌；引流装置应保持无菌； 保持

18、胸壁引流口处敷料清洁干燥，保持胸壁引流口处敷料清洁干燥，一旦渗湿，及时更换一旦渗湿，及时更换. 引流瓶应低于胸壁引流口平面引流瓶应低于胸壁引流口平面60100cm，以防瓶内液体逆流入胸，以防瓶内液体逆流入胸膜腔；膜腔； 按规定时间更换引流瓶，更换时严按规定时间更换引流瓶，更换时严格遵守无菌操作规程。格遵守无菌操作规程。 胸腔闭式胸腔闭式引流主要靠重力引流，有效地保持引引流主要靠重力引流，有效地保持引流管通畅的方法有：流管通畅的方法有： 病人取半坐卧位；病人取半坐卧位； 定时挤压胸腔引流管，防止引流管阻塞、定时挤压胸腔引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受压；扭曲、受压； 鼓励病人作咳嗽、深呼吸运动及

19、变换体位鼓励病人作咳嗽、深呼吸运动及变换体位，以利胸腔内液体、气体排出，促进肺扩张，以利胸腔内液体、气体排出，促进肺扩张。 .观察引流液的颜色，性质和量并准确记录观察引流液的颜色，性质和量并准确记录. 引流引流液每小时液每小时200ml连续连续3小时未减应考虑活动性出血小时未减应考虑活动性出血.需需及时通知医生。及时通知医生。一般置引流管一般置引流管4872小时后，临床观察无气体溢出，或小时后，临床观察无气体溢出，或引流量明显减少且颜色变浅，引流量明显减少且颜色变浅，24小时引流液小时引流液50ml，脓液，脓液10ml，X线胸片示肺膨胀良好无漏气，病人无呼吸困难线胸片示肺膨胀良好无漏气，病人无

20、呼吸困难，即可拔管。护士协助医生拔管，在拔管时应先嘱病人先，即可拔管。护士协助医生拔管，在拔管时应先嘱病人先深吸一口气，在吸气末迅速拔管，并立即用凡士林纱布和深吸一口气，在吸气末迅速拔管，并立即用凡士林纱布和厚敷料封闭胸壁伤口，外加包扎固定。拔管后注意观察病厚敷料封闭胸壁伤口，外加包扎固定。拔管后注意观察病人有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气人有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等，如发现异常应及时通知医师处理。肿等，如发现异常应及时通知医师处理。 胃肠减压的护理胃肠减压的护理 术后留置胃肠减压管，目的是减轻腹胀，减少残胃胀气列吻合口的影响。 妥善固定胃管或十二指肠

21、营养管，记录好长度并在鼻尖处做记号;向患者及家属反复交代，各管道的目的及重要性;各班严格床旁交接，以防脱出或自行拔除。一经脱出，避免盲目重插，以免损伤吻合口。保持胃肠减压管通畅，观察记录引流液的性质、量。术后2448 h引流出少量血液，应视为正常，如引出大量血液应立即报告医生处理。保持通畅，必要时用少量生理盐水冲洗胃管并及时抽除。胃肠减压管保留57 d，以减少吻合口张力，以利愈合。拔管前1 d，暂停引流，口服少量温凉流质饮食，无不适，即可拔管。每日口腔护理两次，可坐起的患者，鼓励患者自己漱口刷牙，清洁效果更好。 常见并发症出血吻合口瘘及吻合口狭窄食管返流肺部感染乳糜胸泌尿系感染的危险下肢深静脉

22、血栓的形成 （1）出血这也是我们这次手术遇到的最大问题。出血常发生于术后早期。由于病人肿瘤于周围组织粘连严重创面大，组织之间分离难度大耗时长而且由于食管没有浆膜层，吻合口张力高等一系列因素导致术后易并发出血。患者术后回房20分钟就出现了这一并发症。除了严密观察出血的颜色，性质和量，我们也要积极的做好止血补液，输血的护理及时做血象的检测。历下区人民医院外科历下区人民医院外科与输血有关的问题发热反应，过敏反应，溶血反应循环负荷过重即肺水肿出血倾向 表现为皮肤黏膜瘀斑，穿刺部位淤血，刀口渗血枸橼酸中毒反应 遵医嘱没输入1000ml库存血，静推10%葡萄糖酸钙10ml历下区人民医院外科历下区人民医院外

23、科 历下区人民医院外科历下区人民医院外科 (2)吻合口瘘：吻合口瘘是食管癌术后最严重的并发症。多发生于术后510 d，注意观察患者有无发热、心悸、脉搏快而弱、呼吸困难、胸部剧痛;患侧呼吸音低，叩诊浊音，白细胞升高甚至发生休克。术后注意以下几方而的治疗与护理：纠正低蛋白血症；保证胃管通畅，避免胃排空不畅增加吻合口张力：加强病人的饮食护理与监控。若出现上述症状，立即禁食饮，行胸腔闭式引流，选择有效的抗生素;补充白蛋白或输注新鲜全血，加强营养，以利吻合口愈合。 历下区人民医院外科历下区人民医院外科(3)乳糜胸：食管术后并发乳糜胸是比较严重的并发症多因伤及胸异管所致。乳糜胸多发生在术后210日，少数病

24、例可在23周后出现。术后观察胸腔闭式引流液的性状，如果转为淡黄乳糜状，量较多，恢复进食后出现胸闷，气急，心悸，甚至血压下降，一旦确诊立即行胸腔闭式引流，及时排出胸腔内乳糜液，乳糜液中95%以上是水，并含有大量脂肪，蛋白，胆固醇，酶，抗体，若未及时治疗，短期内可造成全身消耗，衰竭而死亡。历下区人民医院外科历下区人民医院外科 (4)肺不张、肺内感染：由于胃上提胸腔，使肺受压。疼痛限制病人呼吸、咳嗽等因索，术后易发生肺不张、肺内感染。术后鼓励患者深呼吸和有效地咳嗽排痰，给予雾化吸入，23次/d，利于痰液咳出。协助拍背，教会家属拍背方法：手指并拢，呈中空状，由下而上，由外向内，用一定频率，一定力度地拍打，同时嘱患者用力咳嗽，有利痰液排出，每次拍35 min;咳嗽时双手放在患者的前后壁，放在前胸的手轻压手术切口，