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文档简介

1、建筑施工企业安全生产许可证申请表企业名称：月日延期申请 填报日期： 年申请类别：首次申请 中华人民共和国住房和城乡建设部制填表说明一、本表用于建筑施工企业首次申请或者申请延期安全生产许 可证。二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印， 字迹要工整，不得涂改。三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填 写，本表第一至第五部分由企业填写。表中“证书有效期”一栏， 请填写证书有效期的截止时间。 企业应如实逐项填写， 不得有空项。 如遇没有的项目请填写“无” 。四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。五、本表在填写时如需加页，一律使用 A4 型纸。六、本表可在建设部网站(

2、 )或建筑安全生产 监督管理信息系统 () 下载后用 A4 型纸打印。企业法定代表人声明本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声 明，本企业填报的建筑施工企业安全生产许可证申请表及附件材料的全部内容 是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。 本企业此次申请建筑施工企业安全生产许可证， 如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为， 本企业和本人愿意接受建设主管 部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。企业法人代表：（签名 ）（企业公章）年月日、企业基本情况企业名称注册地址邮编营业执照注册号经济类型设立时间联系电话传真电话电子邮箱职工年平均人数资质类别及等级 （已办理资质的填写）主项资质增项资质资

3、质证书编号、企业主要负责人简况法定代表人姓名性别最高学历职务职称专业固定电话移动电话安全生产考核 合格发证单位发证时间证书编号证书有效期经理姓名性别最高学历职务职称专业固定电话移动电话安全生产考核 合格发证单位发证时间证书编号证书有效期分管安全生产副经理姓名性别最高学历职务职称专业固定电话移动电话安全生产考核 合格发证单位发证时间证书编号证书有效期三、项目负责人简况序号姓名级别专业安全生产考核合格情况发证单位发证时间证书编号证书有效期四、专职安全生产管理人员简况安全管理机构负责人姓名性别最高学历职务职称专业固定电话移动电话安全生产考核 合格发证单位发证时间证书编号证书有效期专职安全生产管理人员序号姓名专业安全生产考核合格情况发证单位发证时间证书编号证书有效期注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专

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