腔内隔绝术治疗Stanford

1、u 是由于不同原因造成主动脉内膜损伤，是由于不同原因造成主动脉内膜损伤，形成破口，主动脉腔内的血液通过破裂形成破口，主动脉腔内的血液通过破裂的内膜，进入主动脉壁中层形成夹层血的内膜，进入主动脉壁中层形成夹层血肿，并沿着主动脉壁纵轴延伸剥离的严肿，并沿着主动脉壁纵轴延伸剥离的严重心血管疾病。重心血管疾病。( (并非主动脉壁的扩张，并非主动脉壁的扩张，有别于主动脉瘤有别于主动脉瘤) )u 发病机制：发病机制： 中层囊性坏死中层囊性坏死内膜撕裂内膜撕裂 任何破坏主动脉任何破坏主动脉中层弹力纤维或平滑肌中层弹力纤维或平滑肌成成分完整性的疾病都能使主动脉夹层分离分完整性的疾病都能使主动脉夹层分离 主要易

2、患因素主要易患因素高血压，主动脉粥样硬化：约占高血压，主动脉粥样硬化：约占70%70%90%90%主动脉中层病变：主动脉中层病变：MarfanMarfan综合征综合征内膜撕裂：二叶主动脉瓣、主动脉狭窄内膜撕裂：二叶主动脉瓣、主动脉狭窄妊娠，主动脉炎妊娠，主动脉炎医源性以及医源性以及创伤：介入治疗中和车祸所致减速创伤：介入治疗中和车祸所致减速伤伤存在内膜破口存在内膜破口存在真假腔双腔供血存在真假腔双腔供血从主动脉真腔流向主从主动脉真腔流向主要分支血管的血流量要分支血管的血流量减少减少 Stanford分型 Type A：夹层累及升主动脉 Type B：夹层局限在降主动脉S-Type AS-Typ

3、e B DeBakey 分型 急性期急性期起病起病2 2周以内为急性期周以内为急性期 亚急性期亚急性期主动脉夹层主动脉夹层 2 2周周-2-2月以内月以内 慢性期慢性期起病超过起病超过2 2月为慢性期月为慢性期n的平均年发病率为的平均年发病率为 0.5-1/100.5-1/10万人口万人口n最常发生在最常发生在 50-7 050-7 0岁的男性岁的男性, ,男女性男女性别比约别比约 31, 4031, 40岁以下的比较罕见岁以下的比较罕见 （此（此时应除外有家族史者及马凡综合征或先天时应除外有家族史者及马凡综合征或先天性心脏病等）性心脏病等）n4040岁以下的患者岁以下的患者 50%50%发生

4、于妊娠妇女发生于妊娠妇女 未经治疗的未经治疗的ADAD患者：患者：发病第一个发病第一个2424小时内每小时内每小时死亡约小时死亡约1%,1%,半数以上一周内死亡半数以上一周内死亡; ;约约70%70%二周内死二周内死亡亡; ; 约约90%90%一年内死亡。一年内死亡。为心血管疾病中致命的急诊之一，是主动脉为心血管疾病中致命的急诊之一，是主动脉疾病中的疾病中的灾难性病变灾难性病变 多样性、复杂性、易漏诊、易误诊多样性、复杂性、易漏诊、易误诊疼痛疼痛 ：74%74%90%90%的急性的急性ADAD患者首发症状为突发性剧烈患者首发症状为突发性剧烈“撕裂样撕裂样”或或“刀割样刀割样”胸痛胸痛 , ,持

5、续不缓解持续不缓解休克：休克：常是夹层常是夹层外膜外膜破裂到心包腔或胸腹腔的结果破裂到心包腔或胸腹腔的结果缺血症状缺血症状压迫症状压迫症状 ：咳嗽、声音嘶哑、吞咽困难、截瘫等咳嗽、声音嘶哑、吞咽困难、截瘫等心功能不全症状心功能不全症状高血压，突发胸背及上腹部撕裂样痛高血压，突发胸背及上腹部撕裂样痛 , ,镇痛剂不镇痛剂不能缓解能缓解疼痛伴休克征疼痛伴休克征 , ,而血压反而升高或正常或稍降低而血压反而升高或正常或稍降低短期内出现主动脉瓣关闭不全和短期内出现主动脉瓣关闭不全和 ( (或或) )二尖瓣关闭二尖瓣关闭不全不全 的体征的体征 , ,可伴有心力衰竭可伴有心力衰竭突发急腹症、神经系统障碍、

6、急性肾衰竭或急性突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性心包填塞等心包填塞等胸片显示主动脉增宽或外形不规则胸片显示主动脉增宽或外形不规则 确诊有赖于影像学诊断技术确诊有赖于影像学诊断技术（CTACTA、MRAMRA）被认为）被认为是诊断主动脉夹层的金标准是诊断主动脉夹层的金标准 心包填塞心包填塞 冠状动脉压闭冠状动脉压闭/ /撕裂导致的急性心梗撕裂导致的急性心梗 夹层破裂夹层破裂 肝肾功能衰竭肝肾功能衰竭 肠坏死肠坏死/ /腹膜炎腹膜炎1.1.心肌梗死心肌梗死2.2.动脉栓塞动脉栓塞3.3.腹膜炎、肠梗阻、胰腺炎、消化道出血腹膜炎、肠梗阻、胰腺炎、消化道出血4.4.泌尿系结石泌尿系结石5.5

7、.胸膜炎胸膜炎6.6.急性肝炎急性肝炎7.7.腰间盘突出腰间盘突出8.8.脑梗塞脑梗塞 内科保守治疗：内科保守治疗： AD的严重并发症多发生在发病数小时内，药物治疗主要是降低血流对主动脉内膜破裂口的冲击，防止（或减少)主动脉夹层血肿的扩展 目标血压100120mmHg，心率6080次/分，注意心、脑、肾重要脏器灌注n外科手术治疗外科手术治疗主动脉腔内隔绝修复治疗主动脉腔内隔绝修复治疗(EVGE) 是一种微创治疗主动脉夹层的手段 经外周动脉血管置入覆膜支架型人工血管后，将血液与瘤壁隔绝，使瘤壁免受血流冲击，同时封堵原发破口，阻断真、假腔在近端的血流交通，使主动脉真腔血流恢复，假腔内血栓形成，从而

8、防止夹层破裂和改善主动脉远端及分支血流，达到治疗目的。 防止破裂 保证末端器官的血流供应 持久性修复应该能延长病人的生命 无害保证病人生存的前提下手术修复动脉瘤1、近端破口与左锁骨下动脉开口距1015mm；2、主动脉夹层动脉瘤最大径55mm；3、存在持续开放的的原发内膜破口；4、假腔进行性扩张；5、反复发作性疼痛，难以缓解；6、至少一侧肾动脉及肠系膜上动脉由真腔供血；7、至少一侧髂股动脉无夹层分离，且无严重狭窄或扭曲等 对于选择急性期还是慢性期进行支架置入，目前尚有争议 如果AD尚稳定，可术前观察2周待夹层隔膜水肿消退后再行腔内修复术，这样可以降低术中夹层破裂突然死亡的风险， 但如果夹层破裂或

9、有破裂迹象，伴有脏器、肢体急性缺血的症状，则应积极实施腔内修复治疗，以恢复脏器缺血。l 严格将血压控制在收缩压100120mmHg，心率6080次/分水平，并给予镇痛、镇静，绝对卧床，保持大小便通畅等一般措施l 主动脉CTA或MRA对主动脉夹层术前评估，内容包括：对病变进行分型；明确第一破口的位置及类型；确认真假腔，辨明肾动脉、肠系膜上动脉、髂动脉真假腔供血情况；测量近端相对正常“颈部”血管内径，确定所需支架的大小；动态观察AD的变化情况l 充分的医患沟通 在数字减影血管造影在数字减影血管造影(DSA)动态监测下进行动态监测下进行腹股沟处小切口（局麻）将导丝和导管置入主动脉支架展开缝合切口 优

10、点优点主动脉腔内隔绝手术创伤小、恢复快主动脉腔内隔绝手术创伤小、恢复快 , ,多数患多数患者能耐受者能耐受 避免了外科手术过程可能导致的一些并发症避免了外科手术过程可能导致的一些并发症 AD临床表现复杂，病情危、急、重,死亡率高，需快速和准确诊断 影像学-指导治疗、评价预后和随诊 积极内科治疗-外科治疗做准备l基础治疗基础治疗非常重要，延续一生非常重要，延续一生lA A型夹层外科手术治疗型夹层外科手术治疗lB B型夹层介入修复治疗型夹层介入修复治疗l部分特殊类型可以介入与手术结合部分特殊类型可以介入与手术结合- -杂交手术杂交手术 1、血管腔内隔绝(EVGE)手术在Stanford B型主动脉夹层动脉瘤中的临床应用。 2、血管腔内隔绝(EVGE)手术的适应证以及手术时机的选择。 3、规范腔内操作以及腔内修复术后围手术期的治疗。 通过临床实践及研究，探讨主动脉夹层动脉瘤患者的优化救治方案，找到适合的临床路径，提高救治成功率和改善生活质量。 创造可观的收入，以每例手术10-20万计算，每年开展4-5例腔内隔绝(EVGE)手术，可创收约40100万。 患者也不必因为本地区无法手术而远赴