心炎的诊断和治疗

1、1心肌炎的诊断和治疗心肌炎的诊断和治疗2历历 史史 19561956年荷兰学者发现病毒性心肌炎年荷兰学者发现病毒性心肌炎 19571957年年lyonlyon在爱尔兰报告在爱尔兰报告, ,人柯萨奇病毒人柯萨奇病毒感染的心肌炎感染的心肌炎 亚洲从亚洲从19741974年开始报道年开始报道 19781978年我国从一例猝死心肌炎患者心肌年我国从一例猝死心肌炎患者心肌组织中分离出苛萨奇组织中分离出苛萨奇b5b5病毒病毒3定定 义义定义：定义：心肌局限性或弥漫性的急性或慢性心肌局限性或弥漫性的急性或慢性炎症病变炎症病变4病病 因因 感染感染 病毒：病毒：柯萨奇病毒、艾柯病毒、腺病毒、流感病毒、风柯萨奇

2、病毒、艾柯病毒、腺病毒、流感病毒、风疹病毒、脊髓灰质炎病毒、腮腺炎病毒、疱疹病毒、麻疹病毒、脊髓灰质炎病毒、腮腺炎病毒、疱疹病毒、麻疹病毒、副流感病毒、登革病毒、肝炎病毒等疹病毒、副流感病毒、登革病毒、肝炎病毒等细菌、立克次体细菌、立克次体 寄生虫、真菌、寄生虫、真菌、螺旋体原虫螺旋体原虫 非感染性非感染性理化因素、理化因素、抗肿瘤药、儿茶酚胺、白介素、干扰素抗肿瘤药、儿茶酚胺、白介素、干扰素 5临临 床床 表表 现现 （1） 多数急性心肌炎病人可没有临床症状 60%病人有感冒症状 一部分表现为心衰症状 35%有心肌炎和心衰的病人表现为胸痛 可类似心肌梗死而有心功能不全、胸痛、心电图损害性q波

3、6临临 床床 表表 现（现（2） 合并房室传导阻滞或室性心律失常而表现为晕厥、心悸 可发生猝死 可表现为全身或肺部血栓7临临 床床 分分 型型 轻型或一过性心肌受累型轻型或一过性心肌受累型 亚临床型亚临床型 猝死型猝死型 隐匿进行型隐匿进行型 心脏扩大、心力衰竭型心脏扩大、心力衰竭型 房室传导阻滞型房室传导阻滞型8血血 液液 检检 查查 60%血沉升高 25%白细胞升高 12%ck-mb升高 igg效价在4-6周内升高4倍表明有急性病毒感染 心脏特异性抗体对心肌炎不特异，扩张型心肌病也有9心心 电电 图图 心动过速常见 广泛st-t变化 心肌梗死型 20%有传导延迟和lbbb 心脏完全阻滞导致

4、阿-斯发作，一般不需永久性起搏器 室上性和室性心动过速 101112超声心动图超声心动图 对急性心肌炎患者的治疗有帮助对急性心肌炎患者的治疗有帮助左室收缩功能不全常有节段性室壁运动障碍左室收缩功能不全常有节段性室壁运动障碍 左室大小正常或轻度扩大左室大小正常或轻度扩大 室壁厚度增加室壁厚度增加 15%15%可发现心室内血栓可发现心室内血栓 13影像学检查影像学检查 同位素心肌扫描同位素心肌扫描: :目前同位素用于心肌炎目前同位素用于心肌炎的诊断有锝及单克隆抗肌凝蛋白抗体心肌显像。的诊断有锝及单克隆抗肌凝蛋白抗体心肌显像。对心肌炎的诊断有较高的敏感性对心肌炎的诊断有较高的敏感性, ,无创性无创性

5、, ,可反可反复检查并帮助估测预后。锝心肌扫描持续阳性复检查并帮助估测预后。锝心肌扫描持续阳性者者, ,有人报道有人报道5 5年内死亡。放射性核素标记的抗年内死亡。放射性核素标记的抗肌凝蛋白单克隆抗体肌凝蛋白单克隆抗体(monoclonol (monoclonol antimyosin antibody,mam)antimyosin antibody,mam)能特异地和心肌能特异地和心肌肌凝蛋白结合肌凝蛋白结合, ,浓集于坏死的心肌细胞处。浓集于坏死的心肌细胞处。14心内膜活检心内膜活检 从右室取材 活检要在出现症状后早期进行以充分利用连续4天活检就能得到结果 急性心肌炎的诊断标准：心肌内炎症

6、浸润伴有邻近心肌细胞的坏死或变性，但不同于冠心病的缺血改变 15诊诊 断断 条条 件件主要条件：主要条件：发病同时或病毒感染后发病同时或病毒感染后1-31-3周内出现心脏功能异常表现。周内出现心脏功能异常表现。上呼吸道感染或感冒后上呼吸道感染或感冒后1-31-3周内心电图上显示各种心律失常，周内心电图上显示各种心律失常，同时伴有同时伴有2 2个以上导联个以上导联stst段下降段下降0.05mv0.05mv，或多个导联，或多个导联stst段异段异常抬高或异常常抬高或异常q q波。波。心肌损伤的参考指标：病程中血清心肌肌钙蛋白心肌损伤的参考指标：病程中血清心肌肌钙蛋白i i 或肌钙蛋或肌钙蛋白白t

7、(t(强调定性测定强调定性测定) )或或ckckmbmb增高。增高。病毒学诊断依据：病毒抗体测定。病毒学诊断依据：病毒抗体测定。组织学诊断：心内膜活检。组织学诊断：心内膜活检。16诊诊 断断 条条 件件次要条件：次要条件：超声心动图检查超声心动图检查xx线胸片线胸片血液动力学检查（左心功能不全患者）血液动力学检查（左心功能不全患者）同位素心肌扫描同位素心肌扫描17诊诊 断断 标标 准准 如同时具备主要条件如同时具备主要条件2 2项或次要条件项或次要条件2 2项加主要条件项加主要条件1 1项即可诊断。急性病毒性项即可诊断。急性病毒性心肌炎诊断时心肌炎诊断时, ,需除外缺血性心脏病、急需除外缺血性

8、心脏病、急性心肌梗塞、心肌病、风湿性心脏病、性心肌梗塞、心肌病、风湿性心脏病、药物中毒性心肌炎、甲状腺功能亢进症、药物中毒性心肌炎、甲状腺功能亢进症、受体高敏状态、结缔组织病及代谢性受体高敏状态、结缔组织病及代谢性疾病等。疾病等。18心肌炎的一组资料心肌炎的一组资料（111例急性心肌炎患者） 年龄 4214 性别 62%男性 射血分数 2410% 胸痛 35% mbck升高 12% 感冒症状 59% 血沉升高 61% wbc升高 24% 发热 18%circulation 1991;84(suppl ii):ii-219治治 疗疗1.1.休息：充分休息能减轻炎症反应。休息：充分休息能减轻炎症反

9、应。2.2.对心肌的治疗对心肌的治疗 正常心肌产生许多活性氧自由基及许多酶正常心肌产生许多活性氧自由基及许多酶, ,能及能及时将氧自由基清除掉时将氧自由基清除掉, ,使心肌细胞免受损害。心肌炎使心肌细胞免受损害。心肌炎时时, ,自由基产生增多自由基产生增多, ,有些酶活性下降有些酶活性下降, ,导致心肌细胞导致心肌细胞严重受损严重受损, ,再加上病毒在细胞内破坏心肌再加上病毒在细胞内破坏心肌, ,产生心肌产生心肌细胞溶解和坏死。因此细胞溶解和坏死。因此, ,在心肌炎的急性期采用自由在心肌炎的急性期采用自由基清除剂基清除剂, ,维生素维生素c(vitc)c(vitc)、辅酶、辅酶q10q10、v

10、itevite等治疗等治疗, ,特别是大量特别是大量vitcvitc治疗疗效肯定治疗疗效肯定, ,症状很快消退症状很快消退, ,低血低血压时疗效更明显。压时疗效更明显。20治治 疗疗 (1)(1)急性期静脉推或快点急性期静脉推或快点vitcvitc，一般用量，一般用量150-150-200mg/kg/d,200mg/kg/d,可加可加10%gs 50-100ml10%gs 50-100ml快静点或直快静点或直接静脉推入接静脉推入, ,每日一次每日一次, ,四周为一疗程。对心源四周为一疗程。对心源性休克性休克100-200mg/kg/100-200mg/kg/次次, ,静脉推静脉推, ,血压升的

11、不血压升的不理想理想0.5-20.5-2小时再推一次小时再推一次, ,血压平稳后血压平稳后6-86-8小时小时一次一次,24,24小时用小时用4-64-6次。动物实验发现小鼠受柯次。动物实验发现小鼠受柯萨奇病毒感染后萨奇病毒感染后, ,每日腹腔注射大量维生素每日腹腔注射大量维生素c,c,可减少或推迟心肌炎发病及减轻心肌损伤可减少或推迟心肌炎发病及减轻心肌损伤, ,降降低死亡率。低死亡率。21治治 疗疗(2)(2)对症治疗对症治疗 心力衰竭者予以心力衰竭者予以aceiacei类药物、类药物、 - -受体阻滞剂及利受体阻滞剂及利尿剂，如患者心衰症状不缓解，可加用小剂量强心尿剂，如患者心衰症状不缓解

12、，可加用小剂量强心剂，如剂，如0.125mg0.125mg地高辛，不用洋地黄。地高辛，不用洋地黄。心律失常者心律失常者按心律失常类型选用药物。按心律失常类型选用药物。休克者抗休克治疗休克者抗休克治疗, ,首首选大量维生素选大量维生素c,c,同时静脉推中药参麦液同时静脉推中药参麦液, ,每次每次10-10-20ml,20ml,每隔每隔10-2010-20分钟一次。血压平稳后改为静脉点分钟一次。血压平稳后改为静脉点滴滴, ,疗效不理想者可用升压药。疗效不理想者可用升压药。22治治 疗疗 抗菌素应用抗菌素应用, ,细菌感染是病毒性心肌炎的条细菌感染是病毒性心肌炎的条件因子件因子, ,链球菌包膜具有和

13、心肌细胞共同的抗链球菌包膜具有和心肌细胞共同的抗原。为预防细菌感染引起心肌免疫反应原。为预防细菌感染引起心肌免疫反应, ,在治在治疗开始时清除链球菌感染灶或带菌状态疗开始时清除链球菌感染灶或带菌状态, ,常规常规用青霉素治疗用青霉素治疗, ,静脉点滴静脉点滴, 320, 320万万u/u/次次, 2-3, 2-3次次/ /日。对青霉素过敏者日。对青霉素过敏者, ,用大环内脂类或根据咽用大环内脂类或根据咽培养选用有效抗菌素。培养选用有效抗菌素。对心心动过速者常选对心心动过速者常选用用阻滞剂氨酰先胺或卡维地络阻滞剂氨酰先胺或卡维地络, , 或用钙桔抗或用钙桔抗剂。剂。23治治 疗疗 中药治疗中药治

14、疗, ,常用的急性期静脉点滴有黄芪常用的急性期静脉点滴有黄芪40mg,40mg,每每日一次，日一次，2 2周为一疗程。二周后黄芪周为一疗程。二周后黄芪15g15g、苦参、苦参6g6g煎煎服，每日二次，连服服，每日二次，连服3-63-6个月。牛磺酸个月。牛磺酸2g tid,2g tid,能气能气朗朗20mg tid20mg tid，丹参、升脉饮，丹参、升脉饮, ,可增加机体抵抗力，并可增加机体抵抗力，并起到干扰素的作用起到干扰素的作用, ,降低死亡率。降低死亡率。 24治治 疗疗 (3)(3)激素治疗激素治疗; ;病毒性心肌炎是否用激素治疗一病毒性心肌炎是否用激素治疗一直有争论。地塞米松对离体心

15、肌细胞病毒感染直有争论。地塞米松对离体心肌细胞病毒感染早期有改善电活动、减轻细胞病变以及减少钙早期有改善电活动、减轻细胞病变以及减少钙离子内流等心肌保护作用，现只用于重症心肌离子内流等心肌保护作用，现只用于重症心肌炎早期。常用强的松炎早期。常用强的松10mg/10mg/次次, ,每日三次每日三次, ,地塞地塞米松米松10mg/10mg/日或氢化考地松日或氢化考地松100-200mg/100-200mg/日日 加加5%gs5%gs静点静点, ,短时间用短时间用, ,以后逐渐减量。以后逐渐减量。 (4)(4)免疫抑制剂：目前存在很大争论免疫抑制剂：目前存在很大争论 。 25治治 疗疗3. 3. 抗病毒治疗抗病毒治疗 利巴伟林利巴伟林( (三氮唑核苷三氮唑核苷,ribavirim);,ribavirim);国外国外动物