树脂充填知情同意书(共3页)

1、树脂充填知情同意书尊敬的客人您好，感谢您选择XXXX，我们不仅关心您的口腔健康以及口腔治疗的需求，并且尊重您做出正确选择的权利。我们 有义务向您充分解释您的口腔疾病以及相关的治疗过程，并随时欢迎您向我们提出任何与诊断或者治疗相关的问题。您的如下权利将会获得充分的尊重：1诊断以及治疗的过程将会获得解释（包括不采取治疗将会承受的风险）。2替代性的治疗方式，以及该方式与所推荐方式之间的差别。3您有权知晓有关治疗的时间、就诊次数、详细的费用。4可预见的风险以及收益。5您的所有疑问都有权利获得解答。6您在治疗过程的任何阶段，都有终止治疗的权利。如下情形是我们认为非常重要的信息，将会帮助您做出合适的选择：

2、1. 用于修复龋齿，外伤，磨损等原因造成的牙齿缺损，充填材料主要有复合树脂，复合体等。价格和性能有差别，您可以根据自身的情况进行选择。2. 复合树脂在24h后才能完全固化，充填24h小时内避免用患侧咀嚼。3. 对于缺损较大的牙齿，重度磨耗与咬颌紧的牙齿，有时事先难以准确判断充填后的咬合力的情况，可能出现充填体折断，咬合痛等。如遇失败需进一步治疗，或换用其他材料，或改用其他方法，由此可能需要增加新的费用，请您理解。4. 牙体缺损修复治疗后数日至数周内，患牙有轻微冷热敏感症状多属于正常反应，一般可自行缓解，但如果出现自发性疼痛和咬合痛时，或冷热反应长期无好转，则可能牙髓已有炎症，需及时复诊，继续治

3、疗。为了增加保护牙髓的机会，对于不能准确诊断牙髓炎的较深龋坏，医生可能先采取（医学专用术语-盖髓术）充填治疗，一旦出现长期疼痛再改为牙髓治疗。您需要承担继续治疗的费用。5. 对于充填后2年内出现的充填体脱落的情况，除事先约定的试保留治疗外，只收取继续治疗的费用，不收取前次治疗的充填材料费用，如改用其他方法，只收取差价部分。为了保障您的权益，您有如下知情权：1. 医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。2. 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。3. 我理解我的操作可能需要多位医生共

4、同进行。4. 如出现上述并发症或术后反应，我愿意配合医生进行对症处理。5. 我并未得到操作百分之百成功的许诺。6. 我理解上述治疗过程中可能发生的一系列问题，并在此基础上同意医生实施操作。为了更好的完成治疗，以下内容需要您的配合：1. 我已如实负责地向医生报告自己的健康状况、既往病史、家族史、对药物尤其是麻药及抗菌素的反应，血液及凝血状况及其他相关的疾病。2. 我了解了整个治疗过程所需时间及费用，我可以接受。3. 我同意并授权医生在进行上述治疗时如发现新的问题和状况，可根据需要改变治疗方案。4. 术后我会严格执行医嘱，按时复查。5. 我_(同意/不同意）医生在治疗中照相、录像以及收集各种资料，固瑞齿科和医生可利用这些资料作为学术交流与研究，包括出版论文、专著等，但不公开我的身份。6. 本人在阅读和理解中文方面没有困难。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者姓名：_ 病历号：_ 治疗牙位： （患者家长/监护人）医生签字： 患者签字： 日期： 日期：