江苏省消防竣工验收表格

1、建筑工程消防产品使用情况登记表建设单位：请将你单位建设工程使用的消防产品的有关情况按下表进行登记并登录中国消防产品信息网核实市场准入信息的真实性。序号产品名称管理类型规格型号证书编号检验报告编号生产企业名称使用数量甲级防火门型式认可乙级防火门型式认可丙级防火门型式认可防火卷帘强制检验防火卷帘控制器强制检验甲级防火窗强制检验乙级防火窗强制检验丙级防火窗强制检验室外消火栓型式认可水泵接合器型式认可消防水泵强制检验消防喷淋泵强制检验消防气压给水设备和消防增压稳压给水设备强制检验消防恒压给水设备强制检验室内消火栓箱强制检验消防软管卷盘强制检验消防炮强制检验湿式报警阀认证干式报警阀强制检验雨淋报警阀强制

2、检验压力开关认证水流指示器认证洒水喷头认证早期抑制快速响应（）喷头强制检验扩大覆盖面积洒水喷头强制检验水雾喷头强制检验水幕喷头强制检验消防联动控制器认证火灾报警控制器认证火灾显示盘强制检验点型感烟火灾探测器认证点型感温火灾探测器认证独立式感烟火灾探测报警器认证点型复合式火灾探测器认证手动火灾报警按钮认证点型红外火焰探测器强制检验点型紫外火焰探测器强制检验线型光束感烟火灾探测器强制检验光纤火灾探测器强制检验高灵敏度吸气式感烟火灾探测器强制检验可燃气体探测器型式认可可燃气体报警控制器型式认可家用可燃气体报警器型式认可消防设备应急电源强制检验防火阀强制检验排烟防火阀强制检验消防排烟风机强制检验卤代烷

3、气体灭火系统强制检验惰性气体灭火系统强制检验高压二氧化碳灭火系统强制检验低压二氧化碳灭火系统强制检验七氟丙烷灭火系统强制检验三氟甲烷灭火系统强制检验热气溶胶灭火装置强制检验细水雾灭火系统强制检验泡沫灭火系统强制检验干粉灭火系统强制检验消防应急照明灯型式认可消防应急标志灯型式认可消防应急照明标志灯型式认可消防安全标志强制检验饰面型防火涂料型式认可厚型钢结构防火涂料型式认可预应力混凝土楼板防火涂料强制检验薄型钢结构防火涂料型式认可超薄型钢结构防火涂料型式认可电缆防火涂料型式认可无机防火堵料型式认可有机防火堵料型式认可阻火包型式认可阻火圈强制检验手提式干粉灭火器型式认可手提式水基型灭火器型式认可手提

4、式二氧化碳灭火器型式认可推车式干粉灭火器型式认可推车式水基型灭火器型式认可推车式二氧化碳灭火器型式认可消防过滤式自救呼吸器强制检验填表说明1、认证产品，应填写产品的强制性产品认证证书编号和产品认证发证检验报告编号；2、型式认可产品，应填写消防产品型式认可证书编号和产品型式认可发证检验报告编号；3、强制检验产品，应填写型式检验报告编号；4、根据建设工程使用消防产品的实际情况可自行删减；5、该表格应在每类消防产品到场后，安装前及时报送当在公安消防部门。以上信息均真实、有效并经登录中国消防产品信息网（）核实。建设单位（盖章） 施工单位（盖章） 监理单位（盖章） 年月日消防产品现场检查抽样单. 编号：

5、被抽样单位名称法定代表人地址邮编联系电话现场检查产品规格型号标称生产企业生产 日期进货日期使用部位抽样基数样品数量抽样日期备注1234567被抽样单位负责人签字 年 月 日（公章）抽样人员签 字 年 月 日抽样部门（公安机关消防机构盖章）附件：购货合同 产品说明书 市场准入证明 其他 此抽样单一式两份（被抽样单位、抽样单位各一份）承 诺 书苏州市消防支队：我单位在申报 工程消防验收时提供的竣工图纸（或竣工资料的光盘）与支队审核同意的设计施工图纸一致并严格按照送审的设计施工图纸施工，未擅自作出变更。建 设 单 位 签字（盖章）：设 计 单 位签字（盖章）：施工单位建筑施工单位 签字（盖章）：内装

6、修施工单位签字（盖章）：消防施工单位签字（盖章）：监 理 单 位签字（盖章）：建设工程消防验收申报表工程名称 建设单位 （印章） 填表日期 中华人民共和国公安部制建设单位 法定代表人/主要负责人联系电话工程名称联系人联系电话工程地址使用性质类 别新建 扩建 改建（装修 建筑保温 改变用途）建设工程消防设计审核意见书文号审核日期单位类别单位名称资质等级 法定代表人/主要负责人联系人联系电话设计单位施工单位监理单位单体建筑名称结构类型耐火等级层 数建筑高度（m）占地面积（m2）建筑面积（m2）地上地下地上地下储罐设置位置总容量（m3）设置型式浮顶罐（外 内） 固定顶罐 卧式罐球形罐（液体 气体）

7、可燃气体储罐（干式 湿式） 其他储存形式地上 半地下 地下储存物质名称堆场储 量储存物质名称建筑保温材料类别A B1 B2保温层数使用性质原有用途装修工程装修部位顶棚 墙面 地面 隔断 固定家具 装饰织物 其他装修面积（m2）装修层数使用性质原有用途竣 工 验 收 情 况验收内容验收情况验收内容验收情况建筑类别室内消火栓系统总平面布局自动喷水灭火系统平面布置其他灭火设施消防水源防烟排烟系统消防电源安全疏散装修防火防烟分区建筑保温消防电梯防火分区防爆室外消火栓系统灭火器火灾自动报警系统其他：设计单位确认： （设计单位印章）年 月 日施工单位确认： （施工单位印章）年 月 日监理单位确认： （监理

8、单位印章）年 月 日建设单位确认： （建设单位印章）年 月 日同时提交的材料： 1工程竣工验收报告； 2有关消防设施的工程竣工图纸，数量： 份（大写）； 3消防产品质量合格证明文件； 4具有防火性能要求的建筑构件、建筑材料（含建筑保温材料）、装修材料符合国家标准或者行业标准的证明文件、出厂合格证，数量： 份（大写）； 5消防设施检测合格证明文件； 6施工、工程监理、检测单位的合法身份证明和资质等级证明文件； 7建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件； 8法律、行政法规规定的其他材料：其他需要说明的情况：建设工程竣工验收消防备案申报表建设单位（印章）： 填表日期 年 月 日建设单位 法定代表人

9、/主要负责人联系电话工程名称联系人联系电话工程地址竣工验收完成日期类 别新建 扩建 改建（装修 建筑保温 改变用途）使用性质建设工程质量监督机构消防设计备案凭证文号单位类别单位名称资质等级 法定代表人/主要负责人联系人联系电话设计单位施工单位监理单位单体建筑名称结构类型耐火等级层 数建筑高度（m）占地面积（m2）建筑面积（m2）地上地下地上地下储罐设置位置总容量（m3）设置型式浮顶罐（外 内） 固定顶罐 卧式罐球形罐（液体 气体） 可燃气体储罐（干式 湿式） 其他储存形式地上 半地下 地下储存物质名称堆场储 量储存物质名称建筑保温材料类别A B1 B2保温层数使用性质原有用途装修工程装修部位顶

10、棚 墙面 地面 隔断 固定家具 装饰织物 其他装修面积（m2）装修层数使用性质原有用途验收内容验收情况验收内容验收情况验收内容验收情况建筑类别防火分区安全疏散总平面布局室外消火栓系统防烟分区平面布置火灾自动报警系统消防电梯消防水源室内消火栓系统防爆消防电源自动喷水灭火系统灭火器装修防火其他灭火设施其他：建筑保温防烟排烟系统其他需要说明的情况：工 程 竣 工 验 收 报 告建设单位工程地址工程名称竣工验收日期工程基本情况建筑物名称结 构耐火等级高度层数建筑面积（储量）火灾危险性类别竣 工 验 收 质 量 承 诺建设单位设计单位施工单位监理单位 我单位已组织工程竣工验收，验收意见为合格，如有违反消

11、防法规的行为，自愿承担相应的法律责任。 （公章）单位负责人： 年 月 日 我单位已参加工程竣工验收，验收意见为合格，如有违反消防法规的行为，自愿承担相应的法律责任及不良信用评估后果。 （公章）单位负责人： 年 月 日 我单位已按照消防技术标准和经消防设计审核合格或者备案的消防设计文件组织施工，并对消防施工质量终身负责，如有违反消防法规的行为，自愿承担相应的法律责任及不良信用评估后果。 （公章）单位负责人：年 月 日 我单位已按照消防技术标准和经消防设计审核合格或者备案的消防设计文件实施工程监理，并参加工程竣工验收，验收意见为合格，如有违反消防法规的行为，自愿承担相应的法律责任及不良信用评估后果

12、。（公章）总监理工程师： 年 月 日江苏省质量技术监督消防器材产品质量检验站检验委托单（抽样清单） JX/QR-24-01-01产品名称商 标型号规格生产单位工程名称工程地址委托单位名 称地 址联 系 人邮 编电 话传 真样品基数抽样地点样品数量 抽样日期装修材料燃烧性能等级要求 A级匀质材料（不燃） A级复合夹芯材料（不燃） B1级（难燃） B2级（可燃） 其他装 修 材 料使 用 部 位 顶面 墙面 特定用途 其他抽样单位人员签名单位（盖章） 年 月 日委托单位人员签名单位（盖章） 年 月 日监理单位人员签名单位（盖章） 年 月 日施工单位人员签名单位（盖章） 年 月 日以下检验机构填写送 样 人样品编号样品接收人签名单位（盖章） 年 月 日样品状态封条情况样品数量技术资料备注： 注：苏州送样地址:苏州市木渎中山东路88号 邮编:215101 咨询电话真：62765391汇款请至（户名：江苏省消防器材产品质量检验站 账号:1102026309000110960 开户行:中国工商银行