口腔实践技能考试之病史采集内容参考

1、病史采集内容提供了 12 个主诉，任选其一，要求依据提供的主诉进行病史采集，并提出可能的诊断和鉴别诊断。一、牙痛 是口腔科常见的一种症状，许多疾病可引起牙痛，因此在临床中应详细询问患者的症状、病史，从而判断是哪种疾病引起的牙痛。患者牙痛应围绕牙痛的内容来询问，包括牙痛的性质、患者的体征及发病时间，以及诱发、加重或缓解牙痛的因素，是否作过治疗及其治疗效果。1. 龋病：在进食冷、 热食物时可引起疼痛，只有当冷热刺激进入窝洞中才引起疼痛，刺激去除后疼痛消失。2. 牙本质过敏症： 牙本质过敏不是一种独立的疾病， 而是许多疾病共有的症状。 牙本质过敏主要表现激发痛，可在咬硬物或冷、热、酸、甜食物时可有疼

2、痛或不适，探诊敏感，无自发痛。3. 急性牙髓炎：疼痛剧烈，有明显的自发性、阵发性疼痛，温度刺激激发长时间的疼痛或使疼痛加剧，夜间疼痛或夜间较白天疼痛剧烈， 疼痛不能定位， 疼痛呈放射性或牵涉痛。 若急性牙髓炎到了化脓期或牙髓部分坏死时呈热刺激引起疼痛，冷水可缓解疼痛。4. 慢性牙髓炎：一般不发生剧烈的自发性疼痛，有时可有不甚明显的阵发性隐痛或每日出现定时钝痛，患牙可有咬合不适或轻微的叩痛， 患者一般可定位患牙。 慢性闭锁性牙髓炎的特点几乎所有患牙都有长期的冷、热刺激痛病史， 患牙对温度刺激的反应多为热刺激引起迟缓性疼痛，或迟钝。 慢性溃疡性牙髓炎多无自发痛，当食物嵌入牙洞中可引起剧烈的疼痛，冷

3、热刺激可引起剧烈的疼痛。5. 急性根尖周炎 疼痛的特点为自发性持续性胀痛或跳痛，患牙咬合痛，可有松动，局部可有肿胀，严重者可有面部的肿胀。检查患牙对温度刺激阴性为死髓牙，叩诊疼痛。6. 慢性根尖周炎 一般无明显的自觉痛，有时可有咀嚼不适感，或牙龈起脓包。检查患牙有病变，为死髓牙，叩诊可有不适或轻微疼痛，通过摄X 线片见根尖有病变。7. 龈乳头炎：可有剧烈的自发性疼痛，疼痛为持续性胀痛。患牙可有咬合痛或咬合不适，患者可定位患牙。检查可见牙间可有嵌塞的食物，龈乳头红肿，触痛明显，探诊出血。8. 牙周脓肿 患牙有搏动性跳痛、浮起、松动及咬合痛。检查见龈缘肿胀，牙龈光亮。检查可探及深的牙周袋或探及根分

4、叉处。9. 牙隐裂 患牙可有咬物时出现定点性咀嚼痛或不适，可有冷热刺激痛或牙髓炎的症状。10. 牙外伤 患牙可有外伤史，咬物时疼痛明显。11. 智齿冠周炎 磨牙后区有反复肿痛史，龈袋溢脓。12. 干槽症 有拔牙史，一般在拔牙后两天出现拔牙创疼痛。13. 三叉神经痛 疼痛剧烈，呈刀割样疼痛，疼痛时间短， 同时有疼痛的扳机点，每当触及该点即可引起疼痛，无冷热刺激痛，很少夜间疼痛。二、牙松动 的疾病鉴别要点1. 慢性牙周炎因为早期牙槽骨的吸收呈水平式且病程进展较缓慢，所以一般无松动，发展到一定时期才有松动。2. 侵袭性牙周炎病程进展很快，牙周破坏速度比慢性牙周炎快34 倍，早期出现牙齿松动和移位，牙

5、龈无明显炎症时即可见牙松动度增加，以后逐渐明显。 切牙伸长且向唇侧远中移位呈扇形展开，后牙出现间隙导致食物嵌塞。3.Down 综合征患者发育迟缓，智能低下。牙龈高度水肿，全口牙深牙周袋，牙体松动、牙周袋溢脓，口臭。4. 糖尿病型牙周病牙周组织炎症重， 龈缘红肿呈肉芽状增生， 易出血和发生牙周脓肿， 牙槽骨破坏迅速，导致深袋和牙齿松动。5. 囊肿或肿瘤的压迫可引起牙根的病理性吸收，使牙齿松动; 某些肿瘤，尤其是颌骨中的恶性肿瘤，波及牙齿时会引起牙齿的松动、移位等变化。6. 急性根尖周炎感觉患牙浮起、松动。7. 咬合创伤牙齿大多出现松动，多根牙可能松动不明显。8. 外伤。精选文库三、牙龈出血的相关

6、疾病1. 牙龈的慢性炎症：这是造成牙龈出血最常见的原因，如慢性龈炎、 青春期龈炎、 牙周炎、 龈乳头炎等。出血部位的龈缘或龈乳头红肿、松软，局部有多量牙石、软垢，口腔卫生差。检查时发现不良修复体、有悬突的充填体或嵌塞的食物，一般在刷牙、吸吮、咬硬物或其他局部刺激时引起出血，量不多，能自行停止。除去这些刺激物，出血即停止。2. 妊娠期龈炎和妊娠瘤： 患者正处在妊娠期， 牙龈鲜红而松软，轻触极易出血，患者吸吮或进食时也易出血，此常为就诊时的主诉症状，有时自动出血。 分娩后出血停止或减轻。 若肥大的牙间乳头继续向两侧生长即形成有蒂或无蒂的妊娠瘤，颜色鲜红光亮或暗紫色，表面光滑，质地松软，极易出血，患

7、者常因出血和妨碍进食而就诊。3. 血液系统疾病：出血范围广泛，自动出血， 量多不易止住。 常见的引起牙龈和口腔黏膜出血的血液病有急性白血病、血小板减少性紫癜、血友病、再生障碍性贫血、粒细胞减少症等。应及时做血液学检查并请内科医师诊治。(1) 急性白血病：起病急，高热、全身痛、疲乏、进行性贫血及出血倾向，淋巴结、肝脾肿大及神经、关节症状，常有牙龈肿胀及口腔溃疡。各型白血病都可以出现口腔表现，最容易受侵犯的部位是牙龈，尤以急性型更为明显， 患者常因牙龈自发性出血而首先到口腔科就诊，一定要做到正确鉴别， 早期诊断，避免误诊。 由于异常的白细胞在牙龈组织内大量浸润，牙龈明显增生肿大。病变波及边缘龈、牙

8、间乳头和附着龈，外形不规则，呈结节状，可覆盖部分牙面，表面光亮，呈中等硬度，龈缘处有坏死。牙龈出血常为自发性，且不易止住，这种不能找到其他原因的出血，可能是白血病的早期症状。(2) 血小板减少性紫癜：以特发性慢性血小板减少性紫癜最常见，主要表现为皮肤出血点，淤斑，可有血疱、血肿，黏膜及内脏出血 ( 咯血、呕血、血尿等 ) ，轻度脾肿大，常有鼻、牙龈出血，血小板计数减少，出血时间延长。牙龈自发性出血，常为本病的早期表现，刷牙、吸吮、拔牙、洁牙、或轻微外伤，即可加重出血。(3) 血友病：患者的临床特点为自发性或轻微损伤即出血不止。牙龈自发性出血，轻微刺激如刷牙或食物的摩擦，即可引起长时间出血或渗血

9、，可持续数小时甚至数日。血凝块松软，易脱落而再次出血。血象检查凝血时间延长， 活化部分凝血活酶时间延长， 凝血酶原消耗不良及简易凝血活酶生成试验异常，但出血时间、凝血酶原时间及血小板计数均正常。(4) 再生障碍性贫血：临床特点主要为贫血、出血和感染。口腔黏膜苍白，可出现黏膜淤点、淤斑或血肿。牙龈容易出血，特别是再生障碍性贫血发生前已有牙周病者。血象检查全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少，骨髓检查显示增生减低。4. 急性坏死性龈炎： 本病为梭形杆菌、 螺旋体和中央普氏菌等微生物的混合感染， 其特点是牙间乳头的坏死性溃疡， 表面覆盖坏死性假膜， 自发性出血以及轻微接触即出血， 唾液量增加及口臭常是

10、患者就诊的主诉症状，疼痛明显。5. 肿瘤： 牙龈部位的血管瘤、牙龈癌及网织细胞肉瘤早期均表现为牙龈出血，全身其他部位恶性肿瘤转移到牙龈，也可引起牙龈出血，甚至是患者就诊的主诉症状。四、牙龈肥大的诊断及鉴别诊断要点是口腔实践技能考试要求掌握的内容。1.慢性增生性龈炎是牙龈疾病中最常见的。患者无其他全身病史及服药史，有刷牙出血等牙龈炎病史，检查有口腔卫生差，大量牙石、菌斑、不良修复体、食物嵌塞、口呼吸等的存在，加牙龈的色、形、质的改变及龈沟探诊出血即可诊断。须注意与牙周炎鉴别。2.青春期龈炎 诊断主要根据患者年龄，以及牙龈肥大发炎的程度超过局部刺激物的程度，即牙龈组织的炎症和增生反应较强。在青春期

11、虽经治疗，本病较易复发，而青春期过后，病情有自然的缓解，但若不治疗则不会彻底自愈。3.妊娠期龈炎或龈瘤根据妇女妊娠期的临床表现即可作出明确的诊断。4.增生性龈炎根据临床表现不难作出诊断。应注意与药物性牙龈增生、牙龈纤维瘤病及白血病性牙龈肿大相鉴别。本病的牙龈增生一般伴有炎症。主要侵犯前牙的牙龈乳头和龈缘。增生程度不太重，覆盖牙冠一般不超过 1/3. 一般有明显的局部刺激因素。无长期的服药史及家族史。血常规检查有助于排除白血病。2精选文库5.药物性牙龈增生根据患者的服药史，结合牙龈实质性增生的特点，可以确诊。6.牙龈纤维瘤病本病的诊断应根据典型的临床表现及阳性家族史。但无家族史并小能完全排除本病

12、。主要应与下列疾病相鉴别：(1) 药物性牙龈增生 鉴别依据如下：无服药史而有家族史 ; 药物性牙龈增生主要累及牙龈乳头及龈缘，只有少数重症者波及附着龈 ; 而本病同时侵犯附着龈、 牙龈乳头和边缘龈 ; 药物性牙龈增生相对程度较轻，增生组织一般覆盖牙冠1/3 左右，而本病的牙龈常覆盖牙冠的2/3 以上 ; 苯妥英钠性牙龈增生伴发慢性炎症者较多，组织学观察其炎症细胞与纤维性增生性龈炎者相似，而本病则偶见炎症细胞。 (2) 纤维型增生性龈炎 患病范围主要为前牙，侵犯牙龈乳头和龈缘，一般伴有炎症。增生的牙龈覆盖牙面一般不超过牙冠 1/3 ，有明显的局部刺激因素。无长期服药史及家族史。7.白血病性牙龈病

13、损根据其典型的临床表现，及时作血常规检验，发现白细胞数目及形态的异常，便可作出初步诊断。8.牙龈瘤根据其临床表现，诊断并不困难，手术切除后的病理检查有助于确诊牙龈瘤的类型。牙龈瘤应与发生在牙龈的恶性肿瘤相鉴别。若牙龈瘤表面呈菜花状溃疡，易出血， 发生坏死时应与牙龈癌鉴别。瘤体切除后可作组织病理学检查以确诊。五、口腔溃疡鉴别诊断1、白塞病：同时或先后发生的口腔黏膜溃疡以及眼、生殖器、皮肤病损是该病的主要临床特征，其中，口腔溃疡为最基本的病损。白塞病还可伴有关节、心血管、消化道、神经系统等全身症状或损害，所以在诊断治疗复发性口腔溃疡的时候一定要问清病史及时发现白塞病患者，并建议患者到相关科室治疗

14、; 2、创伤性溃疡：溃疡的形态常与慢性机械损伤因子基本契合，周围有炎症性增生反应，黏膜发白。除去创伤因子后，损害可逐渐好转;3、恶性肿瘤：溃疡深大，表现为边缘隆起的火山口状溃疡病变进展迅速，基底有硬结扪诊为不可移动的硬块。周围有浸润相应的淋巴结坚硬、粘连;4、结核性溃疡：为口腔中最常见的继发性结核损害。可发生于口腔黏膜的任何部位，但常见于舌部，为慢性持久性溃疡。 通常溃疡边界清楚或呈线形， 表现为浅表、微凹而平坦的溃疡，其底部覆有少许脓性渗出物，除去渗出物后，可见暗红色的桑葚样肉芽肿。溃疡边缘微隆，呈鼠噬状，并向中央卷曲，有时在边缘处，可见到黄褐色粟粒状小结节。小结节破溃后成为暗红色的桑葚样肉

15、芽肿，溃疡随之扩大。由于小结节在溃疡边缘发生没有固定位置，所以结核性溃疡的外形通常也不规则。患者早期即有疼痛，疼痛程度不等，以舌部溃疡较为明显。5、疱疹性口炎：多发生在儿童，黏膜上有较大面积的充血区，其上溃疡数目多且较小，有的仅针尖大，融合时溃疡增大呈多环状，患者疼痛难忍，唾液增多。六、口腔黏膜白色斑纹的病史采集要点口腔黏膜病的病史较口腔科其他临床学科所要求的更为详尽， 这是由于黏膜病种类繁多且常与全身性疾病或皮肤病有一定的联系。1.现病史 在询问和记录病史中首先应注意主诉症状的特征、程度、性质、发作时间的规律、加剧或减轻的因素、部位。2.治疗史应特别注意药物过敏及疗效，是否用过免疫制剂等。3

16、.既往史应注意妊娠与疾病的关系。4.家族史注意遗传因素与家族患病情况的简要情况。5.个人的烟酒嗜好，职业和个性方面的特点。口腔白斑病的治疗原则1.去除刺激因素如戒烟、禁酒，少吃烫、辣食物，去除残根、残冠、不良修复体等。2.早期预防开展卫生宣教和流行病学调查， 做到早期发现， 早期治疗。 凡有癌变倾向者， 应定期复查。3.局部治疗以维甲酸制剂涂布疗效较好，但不适用于充血、糜烂的病例。 此外，亦可局部使用鱼肝油制剂。4. 手术治疗 白斑在治疗过程中如有增生、 硬结、溃疡等改变， 或组织学出现明显的异常增生者应尽早手术切除。没有条件手术者，也可用冷冻治疗。3精选文库口腔白斑病的组织病理学诊断1. 白

17、色角化症： 又名良性角化病。 长期受到机械或化学因素的刺激而引起的黏膜白色角化斑块。临床表现为灰白色或白色的边界不清的斑块或斑片，不高于或微高于黏膜表面， 平滑，柔软。除去刺激因素后，病损逐渐变薄， 最后可完全消退。组织病理为上皮过度角化，上皮层有轻度增厚或不增厚，固有层无炎细胞或轻度炎细胞浸润。2. 白色水肿： 临床表现为透明的灰白色光滑的“面纱样”斑块，可以部分刮去， 但在晚期则表面粗糙有皱纹。白色水肿多见于前磨牙及磨牙的咬合线部位。组织病理变化为上皮增厚，上皮细胞内水肿，胞核固缩或消失，出现空泡性变。3. 白色海绵状斑痣：为一原因不明的遗传性疾病，患处为特殊的珠光色或灰白色黏膜损害，呈皱

18、襞状，海绵状或鳞片状 ; 病损处具有正常口腔黏膜的柔性和弹性，不像白斑那样发硬粗糙。本病可发生于口腔黏膜各部位，颊黏膜多见 ; 亦可发生于鼻腔、肛门和外阴部。4. 迷脂症是皮脂腺异位错生在唇、颊黏膜上所形成的一种无主观症状的疾病。患者唇、 颊部黏膜上有针头大小的孤立或聚集成簇的淡黄色或淡白色的斑点，看似丘疹， 但触之无明显高出，柔软、弹性正常。舌舔有颗粒感，一般无自觉症状。5. 扁平苔藓 病损多表现为白色或乳白色的条纹， 一般易于与白斑鉴别。 但斑片状扁平苔藓与白斑有时难以鉴别， 组织活检、 病理学检查是区分白斑和扁平苔藓的根本方法。扁平苔藓常表现为基底细胞液化变性，固有层密集淋巴细胞浸润，以

19、及嗜酸小体的存在等。七、口腔黏膜及皮肤窦道和瘘管颌面部间隙感染的感染途径是口腔实践技能考试要求掌握的内容。1.牙源性 病原菌通过病变牙或牙周组织进入体内发生感染者，常见龋齿、牙周病、智齿冠周炎为主要感染来源。2.腺源性 面颈部淋巴结可继发于口腔、 上呼吸道感染引起炎症改变; 淋巴结感染又可穿过淋巴结被膜向周围扩散，引起蜂窝织炎。3.损伤性继发于损伤后发生的感染。4.血源性机体其他部位的化脓性病灶通过血液循环形成口腔颌面部化脓性病变。5.医源性局麻、手术、穿刺等操作时未严格遵守无菌技术。颌面部间隙感染的治疗1.局部治疗 保持局部清洁，减少活动度，避免不良刺激。急性期局部外敷中草药可起到散淤、消肿

20、、镇痛或促进炎症局限的作用。已有局限倾向的，可促使炎症消散或加速形成脓肿及排脓。2.手术治疗颌面部间隙感染的手术治疗应达到脓肿切开排脓及清除病灶两个目的。3.全身治疗包括全身支持疗法，维持水、盐代谢平衡及抗菌药物的合理应用。八、口腔异味的常见原因是口腔执业医师实践技能考试要求掌握的内容。1.龋病在龋齿的窝洞内存在大量的、种类繁多的细菌尤其是厌氧菌，细菌繁殖，酵解龋洞内的食物残渣，不仅可以产酸使牙齿脱钙、龋坏，而且可以产生酸类和硫化氢等分解物质，从而产生特殊的酸臭味。2.牙龈炎、 牙周炎、 冠周炎 存在于牙齿表面及牙周袋内牙菌斑、 牙石是引起牙周炎的主要原因， 龈袋、牙周袋或第三磨牙冠周盲袋内炎

21、性细胞及细菌坏死后形成脓液或脓性分泌物，从而产生特殊的腥臭味。3.干槽症常见于智齿拔除术后，拔牙创内坏死性感染，可有口腔异味。4.急性坏死性龈口炎本病是由奋森螺旋体和厌氧菌梭形杆菌引起，此两种微生物平时可存活于牙间隙、龈沟与牙周袋内，当全身抵抗力降低、口腔卫生差时易繁殖致病。多见于儿童，除有特殊的口腔表现外，往往伴有特殊口臭。5.口腔癌组织坏死，继发感染易出现口臭。6.慢性涎腺炎 慢性阻塞性腮腺炎、慢性复发性腮腺炎等脓液或脓性分泌物流入口腔，都可形成口腔异味，尤以晨起为著，患者可感觉有“咸味”。7.慢性鼻窦炎常形成化脓，从而引起脓性口臭。8.胃肠道疾病 如消化性溃疡、慢性胃炎、功能性消化不良等

22、，都可能伴有口腔异味。尤其感染幽门螺杆菌所导致的许多胃肠疾病，口腔异味发生率明显高于未感染者。4精选文库九、口干十、颌面部肿痛的特点及临床表现是口腔实践技能病史采集要求掌握的内容。1.第三磨牙 (智齿 )冠周炎初期患者自觉患侧磨牙后区胀痛不适，咀嚼、吞咽时疼痛加重，但一般无全身明显反应。 病情继续发展， 局部可出现自发性跳痛或沿耳颞神经分布区产生放射性疼痛， 并可引起不同程度的张口受限。全身症状可有不同程度的畏寒、发热、头痛、全身不适等，白细胞总数可稍增高，中性粒细胞比例上升。2.间隙感染(1) 局部症状1) 化脓性炎症的急性期局部表现为红、肿、热、痛和功能障碍，引流区淋巴结肿大。炎症累及咀嚼

23、肌部位导致不同程度的张口受限 ; 病变位于口底、咽旁可出现进食、吞咽、语言功能障碍，甚至出现呼吸困难 ; 坏死性蜂窝织炎的局部皮肤弥漫性水肿，无弹性，有凹陷性水肿。当急性炎症局限成脓肿后，脓液性状有差异。金黄色葡萄球菌：黄色黏稠脓液;链球菌：淡黄或淡红稀薄脓液，伴溶血时成褐色;铜绿假单胞菌：翠绿色，稍黏稠，有酸臭味;混合细菌感染：灰白色或灰褐色，有明显坏死臭味。2) 化脓性炎症的慢性期局部形成较硬的炎性浸润块，并出现不同程度的功能障碍。有的脓肿形成未及时治疗而自行破溃，形成长期排脓的瘘口。3) 当机体抵抗力减弱或治疗不彻底时，慢性感染可能再度急性发作。(2) 全身症状1) 局部反应较轻的炎症，

24、可无全身症状。2) 局部反应较重的，全身症状亦较明显。包括畏寒、发热、头痛、全身不适、乏力、食欲减退、尿量减少、舌质红、舌苔黄、脉数等。实验室白细胞总数升高，中性粒细胞比例升高，核左移等; 甚至出现水、电解质平衡失调，中毒性休克，多器官功能衰竭。3.颌骨骨髓炎(1) 急性期局部有剧烈跳痛，口腔黏膜及面颊部软组织肿胀、充血，可继发颌周蜂窝织炎。病源牙可有明显的叩痛及伸长感。全身发热、寒战、疲倦无力、食欲不振、白细胞计数增多、中性多核粒细胞增多。(2) 慢性期局部肿胀，皮肤微红，口腔内及颌面部可出现多数瘘孔，溢脓，肿胀区牙松动。全身症状轻，体温正常或仅有低热 ; 全身消瘦、贫血，机体呈慢性消耗与中

25、毒症状。4.颌面颈部淋巴结炎所致的肿痛常见于急性化脓性淋巴结炎和结核性淋巴结炎“冷脓肿 ”期。(1) 急性化脓性淋巴结炎浆液期：局部淋巴结肿大变硬，自觉疼痛或压痛。淋巴结内充血、水肿、可移动、界清、与周围组织无粘连。全身反应小，偶有低热。化脓期：局部疼痛加重，有明显的压痛点及凹陷性水肿 ; 浅在的脓肿可有波动感。淋巴结与周围组织粘连，不能移动。全身反应重、高热、寒战、头痛、无力、中性粒细胞比例升高。(2) 结核性淋巴结炎局部初期可见颌下、颈侧单个或多个成串的淋巴结，质硬、无痛、无粘连。病变发展，淋巴结中心干酪样坏死，组织液化变软，扪之有波动感，与周围组织粘连，皮肤无红、热及明显压痛。5.面部疖痈(1) 疖单一毛囊及其附件的急性化脓性炎症称为疖。初期为皮肤上出现红、肿、热、痛的小硬结，有触痛 ;2 3 天内硬结顶部出现黄白色的小脓头，周围为红色硬盘，局部瘙痒、烧灼感及跳痛; 继之脓头破溃，排脓或形成脓栓，分离、脱落，炎症消退。可伴有引流区淋巴结轻度肿痛。(2) 痈相邻多个毛囊及