消化系统影像诊断

1、张汝建 缺乏天然对比,常需造影检查。一.常规检查方法 腹部透视（fluroscopy）；腹部平片。 （Radiography）：常用立、卧位片二.造影检查方法 1.钡餐（Barium meal studies）：适用于食道胃、小肠疾病检查。造影剂：医用硫酸钡（Barium sulfate） 造影前准备：禁食、禁水68h以上；幽门 梗阻患者先抽尽胃液；出血停止二周后检查。 禁忌：完全性肠梗阻病人、胃肠穿孔患者。 2.钡灌（Barium enema examination）：适用于结肠疾病诊断。造影前准备：清洁灌肠。 三.特殊检查方法：低张双对比造影：适用于微小病变的检查。纤维胃肠镜及腹腔镜检查:

2、直视、活检。B超 、CT、MRI。DSA（Digital Subtraction Angiography）的应用。适用于血管性病变的检查。X线检查的用途：1观察急腹症、胆系阳性结石及钙化。2观察消化管道的形态、功能变化，达到定位、定量，部份定性之目的（如：溃疡、憩室、肿瘤等）。3排除消化道本身的病变。4间接确定腹部肿块的部位、来源及性质。X线检查的限制：1难以观察微小、早期病变。2容易忽略腔外、盲区病变。3部份病变性质难定（良、恶性溃疡）。4受许多混杂因素干扰（操作者的经验，机器设备的先进性等）。 三要素：l粘膜像（黑、白色相间的条纹）l充盈像（大小、形态、轮廓、功能改变）l压迫像（显示病灶局

3、部结构） Anatomy Physiology Pathology （APP）解剖生理概要：起自C6T11，长2530cm，宽1.53.0cm，正常呈闭合状态，上1/3段为骨骼肌，下1/3段为平滑肌，中1/3段为混合肌组成。临床分段（胸外、放射科多采用）： 上段：C6主动脉弓上缘（ C6 T4） 中段：右下肺静脉下缘（ T4 T8） 下段：贲门（ T8 ）三个生理性狭窄（异物常停留于此）1食管入口处（环咽肌收缩使环状软骨靠近颈椎）2左主支气管压迫处3膈食道裂孔处三个生理性压迹1主动脉弓压迹最明显，年龄增大越明显2左主支气管压迹3左心房压迹：左心房位于食管左前方，右前斜位45度显示最好。三种收缩

4、（蠕动）1第一收缩（原发蠕动）：是吞咽动作首先引起食道上段负压将食物吸入食管，为输送功能的主要动力。2第二收缩（继发蠕动）：食道受机械刺激而激发，为输送功能的后备动力。3第三收缩（系平滑肌收缩所引起，多发生于食道中下段，食道边缘呈不规划的波浪状或锯齿状。多见于老年人和神经肌肉失调的患者。充盈像： 呈边缘光滑、柔软的管状影，可见蠕动波，下段可见一过性扩张膈壶腹。粘膜像： 食道中段可见26条纵行粘膜像，宽0.20.3cm。解剖生理概要：贲门（贲门区半径为2.5cm）、幽门、幽门前区靠近幽门（2.54cm）的胃窦部分，胃底、胃体、胃大、小弯、角切迹、胃窦、幽门管(直径0.1cm)、前、后壁。胃型与张

5、力: 以胃角形态为标准分为四型：牛 角型、鱼钩型、无力型、瀑布型。胃下垂的诊断标准： 以髂嵴连线为标准，胃角为界：轻: 4.6cm。胃粘膜皱襞、粘膜纹 呈纵、斜、横三种表现，其粗细与粘膜下层的厚度、粘膜肌的张力及胃肌层的蠕动和张力有关。粘膜纹黑色条纹影。胃体小弯侧35条纵形平行粘膜纹（胃路），宽0.30.5cm。大弯侧锯齿状，宽达1.0cm。胃底部“脑回状”、“线团状”。 胃窦部收缩时以纵行为主；舒张时以斜、横行为主，宽度0.5cm为异常。 轮廓、柔软度及移动度： 小弯缘光滑、大弯侧呈锯齿状，触之有海绵感，随呼吸而移动。 蠕动及排空（动力）： 蠕动从胃体上1/3开始，同时见23个，12分钟即可

6、出现，对称、大弯缘较深。 胃排空2h，大于6h为异常，与食物质、量均有关。胃轮廓线：胃壁呈一细、光滑、柔和的白线、大弯 缘不平整。胃微皱襞（Fine relief）：是胃小沟及其勾划出的胃小区。胃小区（Area gastica）：肉眼观察的最小解剖单位，由胃小沟围成的胃粘膜表面的微小皱褶，直径约13mm，最多见于胃窦部。 胃小沟：围绕胃小区的结构，呈网格状，粗细不均，直径约1mm，胃窦较多（显示率约为5068%）。解剖、生理概要： 全长2530cm，呈“C”形或“V”形，上接幽门管，下续Treitz韧带，分为：球部（帽部）、降部、横部及升部，降部内侧或内后壁有十二指肠乳头开口。充盈像：三角形、

7、核桃形、卵圆形，与体型有关，其余各部均轮廓光滑。粘膜像：球部呈纵、横形排列，降部及以下呈羽毛状，与空肠相似。解剖、生理概要： 全长67m，空肠占2/5， 回肠占3/5。 空肠腔宽23cm，回肠腔宽1.52.5cm (3cm为异常)分六组: 第一组：十二指肠；第二组：空肠上段；第三组：空肠下段；第四组：回肠上段；第五组：回肠中段；第六组：回肠下段。粘膜纹： 空肠为密集、横、斜交错，似羽毛状或鱼肋状：舒张时呈弹簧状，回肠相对稀少、平坦。尤以末端回肠特殊，呈数条纵行粘膜纹。蠕动、排空： 蠕动、分节运动两种形式。 排空：餐后26小时达回盲部，6小时过慢，912小时未排空者小肠滞留解剖、生理概要： 盲肠

8、、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠及直肠。结肠袋结肠带短于肠管、环肌收缩，致肠壁袋状膨出，直肠无此结构。管径通常50ml为异常; 增多炎症、溃疡。 本次课采用APP的分析方法，以复习正常消化系的解剖、生理及相关病理作为主线，引导出胃肠道正常X线表现及胃肠道基本病变的X线表现，并对胃肠道的X线检查方法作了概述。 1胃肠道基本病变的X线表现。2胃肠道正常X线表现。3熟记以下英文单词：（1） Barium meal studies（2） Fine relief（3） Crater、Filling defect张汝建病理：肝硬化时，8090%引起该病。 正常食道上段静脉奇、半奇静脉上腔静脉，正常食道下

9、段静脉胃冠状静脉门静脉。 门静脉有四条吻合途径：食道下段胃底静脉丛（最主要），直肠静脉丛，脐周静脉丛及椎静脉丛。充盈像：轮廓呈锯齿状或波浪状、蚯蚓状、颗粒状。粘膜像：粘膜增粗、纡曲。 蠕动可减弱，无狭窄、梗阻征象。分度： 轻度病变累及食道下段 中度病变累及食道中下段 重度病变累及食道全段鉴别：食道癌病理：病因不明，好发于下1/3段，进行性吞咽困难（时间、食物性质）。组织学：鳞状上皮癌、腺癌。大体形态学：浸润型、溃疡型、增殖型。 轮廓改变：龛影、充盈缺损、不规则狭窄、梗阻、扩张。粘膜改变：增粗、中断、纡曲、破坏。功能改变：蠕动减弱、消失。周围组织改变：转移性肿块 三、CT检查：对分期及可切除性和

10、预后判定有价值。 病理：胃酸的作用，H+的逆向弥散，破坏了胃粘膜屏障所致，进食后疼痛。 病变侵犯至肌层，有急、慢性溃疡之分，溃疡边缘无结节、好发于小弯、胃窦。 直接征象：龛影（Crater） 正位观：（一轮明月） 侧位观：突向腔外的半圆形、三角形、乳头形钡斑。间接征象： 粘膜的改变项圈征、月晕征、Hampton线、 粘膜皱襞纠集辐射状（“月光”状改变）轮廓改变“B”形胃（指路征）、蜗牛胃（胃小弯缩短，贲门、幽门靠近，形似蜗牛）功能改变： 蠕动与排空加快（除幽门管溃疡外）张力与动力增加分泌增多并发症：穿孔、梗阻、出血、穿透、 恶变。 病理： 胃酸刺激，机理同前，发病率高于胃溃疡、好发于十二指肠球

11、后壁（95%），饥饿性疼痛，进食后缓解，易出血，穿透性溃疡。直接征象Crater（约60%），常比胃溃疡小(0.5cm左右) ，粘膜紊乱。间接征象球部变形：约占83%，“山”字，三叶草形，假憩室，幽门管偏位，管状等；功能改变激惹征象：炎性球部痉挛、钡剂通过加快，不易停留，球部不能充盈；分泌增多。并发症：出血、穿孔、梗阻、瘘管形成（胆道、空肠、结肠），很少恶变。病理：病因不明，常见的恶性肿瘤，好发于胃窦部（46.9%），大多数为腺癌。上腹疼痛、消化道出血、上腹部包块。大体分型：蕈伞型（息肉型）、浸润型、溃疡型（恶性溃疡）。l粘膜改变：紊乱、隆起、破坏、中断l充盈缺损l龛影肿瘤表面的浅而大的溃疡l

12、胃壁僵硬、蠕动减弱l胃腔狭窄、梗阻l肿块及侵犯邻近器官 良性（benign） 恶性（malignent） 大 小 2cm 部 位 腔外 腔内 形 态 三角形、舌状、乳头状 扁平状、盘状、不规则 龛 颈 透亮环（hampton线） 环堤征 龛周粘膜 粗细均匀、无中断、 杵状中断、破坏、 可达龛口 指压征 邻近胃壁蠕动 有 消失 治疗后复查 好转 无好转或恶化病理：青壮年多见，常继发于肺结核。分溃疡型、增殖型两种，以前者多见，好发于回盲部（8590%）。结核中毒症状，腹泻、便秘交替出现。溃疡型：激惹征、跳跃征（病变上下端正常肠管充钡），晚期出现：粘膜破坏、紊乱、小点状龛影。增殖型：病变部位狭窄、缩

13、短僵直、粘膜紊乱消失、充盈缺损、形成不全性肠梗阻。病理：男性多见于3060岁，发病率仅次于胃癌。70%好发于直肠、乙状结肠。生长较慢，转移晚。常为腺癌、硬癌、粘液癌。大体病理形态：增生型、溃疡型、浸润型 常用钡灌检查 粘膜皱襞破坏，结肠袋消失。充盈缺损常导致肠梗阻l范畴：(一)、空腔脏器穿孔；(二)、实质器官破裂；(三)、腹腔急性炎症；(四)、腹腔内大出血；(五)、胆系、泌尿系结石。要求检查简单、迅速，并准确作出诊断 l胸、腹透视：动态观察l腹部平片：立位、仰卧位、侧卧水平位l钡灌肠：了解结肠梗阻部位、性质l稀钡餐：适用于单纯性、高位不全性肠梗阻l碘液：60%urografin 2060ml病

14、因：80%由溃疡病引起，其次为肿瘤、炎症、外伤。lX线征象：膈下游离气体征（新月状），应与间位结肠鉴别 。l有穿孔不一定出现气腹1穿孔小、气体少；2气体局限未达到膈下。l有气腹不一定均因胃肠穿孔所致1人工气腹术后；2输卵管通气术后；3腹部手术两周内；4老年妇女慢性咳嗽；5产气菌感染；6肠气肿症破裂。l概念：肠腔内容物的运行发生障碍，同时吸收气体和液体的能力减弱。l痛、吐、胀、闭。分类：机械性有梗阻点动力性无梗阻点血运性血供障碍（血管栓塞或受压）l对机械性肠梗阻的X线诊断应回答以下三方面的问题。1.有无梗阻：正常小肠、胃（消化液）70008000ml。动态平衡，气体也处于平衡状态。病理状态下：3

15、 h后积气积液梗阻点近端肠内压升高肠管扩张肠壁血循环障碍肠坏死、穿孔腹膜炎中毒性休克死亡。X线征象：A. 梗阻点近端肠管积气、积液扩张（小肠腔直径3cm, 结肠腔直径6cm）；B. 梗阻点远端肠腔少气或无气。2.梗阻的性质:机械性：单纯性、绞窄性麻痹性（动力性）：无梗阻点3.梗阻部位:A高位小肠梗阻：十二指肠、空肠梗阻B低位小肠梗阻：回肠中下段梗阻；C结肠梗阻。检查方法l平片：胆系阳性结石（20%），钙化、积气lT管造影：了解术后胆道情况：通畅、结石、T管位置等。 1术后12周欲拔管前进行 2夹管试验（一）l经皮肝穿刺胆管造影（PTC）：了解梗阻性黄疸的性质、部位。lERCP（内窥镜逆行胰胆管造影）l超声（USG）检查：安全、简便、可靠，价格适中，临床首选。lDSA检查：常用于诊断肝癌，它能检出直径小于2cm的肝癌，了解肿瘤的供血情况，同时进行介入治疗。 lCT、MRI检查：CT以其优良的分辨力，清晰的解剖图像，常作为基本检查方法。尤其对肝胆疾病的诊断具有重要价值，还有助