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1、附件 2天津市小型微型企业创业创新示范基地申请报告申请单位名称：（盖章）填报日期：年月日- 9 -申请报告主要内容一、天津市小型微型企业创业创新示范基地申请表（附表 2-1）二、管理和服务人员名单及职称情况一览表（附表2-2）三、服务的中小企业名单及服务评价表（ 50 家以上）（附表2-3）四、基地申请相关情况说明（请另附说明材料）（一）申请单位的基本情况（包括：创立发展沿革、发展目标、目前的基本情况） ；（二）基地内中小企业发展情况和服务需求情况；（三）基地管理运营情况（包括：主要管理制度、人员激励、能力提升、品牌建设、可持续发展等） ；（四）近年来的服务情况（包括：主要服务内容、服务对象、

2、规模以及服务收费情况，是否为小微企业提供公益性或低收费服务）；（五）基地服务特色（包括：具有示范性的特色服务）；（六）主要服务业绩及基地内中小企业健康发展的贡献（包括：服务效果自测情况或典型案例） ；（七）下一步发展设想。-10-附表 2-1天津市小型微型企业创业创新示范基地申请表申请单位（公章）：单位：万元、人、平方米、家单位名称基地名称注册资本法人代表 (负责人 )成立时间基地地址网 址主管部门（指导部门）联系人联系电话基本 创业基地规划面积建筑面积情况面积自 有租 用公共服务场所申报单位从业人员数量（截至 2019 年 12 月 31日）服务人员创业辅导师（省市级部门认定）引入外部专业服

3、务机构入驻企业数量数量基地为入驻企业提供办公、生产、服务场所（列举）基地信息化基础设施光纤接宽带无线信号覆盖入情况带宽情况资产总 营业入驻其中：小微企 小微企业占入基地内企年 份企业业从业人额收入业数驻企业比例数数运营 经营情况2019年情况2018年2017年是否具备基地发展规划基地年度发展目标（具体材料请以附件形（可另附说明材式提供）料）是否具备基地管理规章基地服务项目收费制度（具体材料请以附标准（可另附说明件形式提供）材料）-11-合作服务机构名称主要服务内容签订协议时间合作服务机构情况服务收入占年营业收入主要服务内容服务规模比例是否为入驻企业提供信息服务及简况是否为企业提供创业辅服务导

4、及简况功能是否为入驻企业提供创情况新支持及支持简况是否为入驻企业提供人员培训及培训简况是否组织市场营销活动及活动简况是否为入驻企业提供投融资服务是否为入驻企业提供管理咨询服务及服务简况基地为入驻企业提供的其他专业服务情况-12-示范性自述（不超过 400字）注：1具体服务机构及服务内容可自行添加行；2天津市小型微型企业创业创新示范基地申请示范点自述应当参照 天津市小型微型企业创业创新示范基地建设管理办法中申报的示范条件进行列举；3填报“基地名称”中，不得包含“中国”、“国家”、“市级”、“示范”的字样。-13-附表 2-2管理和服务人员名单及职称情况一览表序号姓名性别年龄学历职务职称主要工作内容注：含创业辅导师-14-附表 2-3天津市小型微

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