左锁骨骨折完整病历

1、XX市人民医院病历入院记录姓名：王兴强工作单位：性别：男性地址：XX市XX区XX路5号年龄：39岁入院时间：2016-11-0410： 00婚姻：已婚记录时间：2016-11-0412： 00民族：汉族病史陈述者:患者及其家属职业：-可靠程度：可靠籍贯：XX省XX市联系人及电话：王嘉敏139*姓名：王兴强住院号：160921主 诉：摔伤左肩部肿痛、活动受限1天。现病史：患者约入院1天前不慎摔倒，致伤左肩部等多处，伤后即感左肩部等处肿痛， 伴左肩部活动受限。患者当时无昏迷，无头晕头痛，无恶心呕吐，无胸闷心悸及气促，无腹 痛腹胀，无四肢抽搐及大小便失禁情况。后来我院行 DR检查，考虑“左锁骨骨折”

2、，今为进 一步诊治来我院就诊，遂为进一步治疗，门诊拟上述疾病收入我科。自受伤以来患者睡眠饮 食一般，无畏寒发热，大小便正常。既往史：否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史， 无药物及食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不祥。系统回顾：五官器：头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流 脓性分泌物史。近年来常有右牙痛，无咽痛史。呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛，高血压史。消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无暖气、反酸、呕吐史。无呕血

3、、黑便及长期便秘史。血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴道 流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。个人史：原籍生长，生活条件可。否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特殊毒物接触 史；否认烟酒嗜好；否认冶游史。月经史：无。婚育史：已婚已育多年，配偶及子女均体健，家庭和睦。家族史：否认家族性遗传病史。否认家族中存在类似病史及恶性肿瘤病史。体格检查XX市人民医院病历姓名：王兴强住院号：160921生命体征

4、：体温：366C，脉搏：90次/分，呼吸：20次/分，血压：130/90mmHg一般情况：发育正常。营养中等，神志清晰，应答切题，检查合作。皮肤全身皮肤无黄染，弹性好，无水肿及紫癜。无肝掌及血管蛛。淋巴结 颌下、颏下、锁骨上、右腋、左腋下及腹沟等处未触及肿大淋巴结。头部头颅：无外伤、疮疖及畸形，头发黑，有光泽，无脱发。眼部：眼睑无下垂及倒睫，无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如。巩膜无黄染。角膜透 明，无白斑及云翳，可见老年环。双侧瞳孔等大同圆。对光反射敏感，调节反应正常。晶状 体清亮透明。视力正常。耳部：外耳道无分泌物，无疖肿。耳廓无畸形，无牵拉痛双侧对称。乳突无压痛。 鼻部：无畸形，鼻翼无扇动

5、，鼻前庭无异常分泌物，无疖肿。通气良好。鼻窦无压痛。 口腔：无特殊气味，口唇、口角无疱疹及糜烂、色泽正常。口腔粘膜无溃疡及糜烂，无 出血及色素沉着。牙龈无出血、水肿及色素斑，压之无溢脓。牙发育正常。无缺齿及义齿， 无龋病。伸舌居中，无震颤，舌质红，苔白腻。悬雍垂居中，扁桃体不肿大，表面无脓性分 性物。咽部无充血及滤泡。咽反射存在，声音无嘶哑。颈部：对称，无畸形，活动自如，无颈静脉恕张及血管异常搏动。甲状腺不肿大，无结 节及震颤，无血管杂音，气管居中。胸部胸廓 形状正常，双侧对称，肋间平坦，肋弓角约 80°运动自如。胸壁无肿块及血管扩 张。肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运

6、动双侧对称。触诊：语音震颤双侧相等，未触及胸膜摩擦感。叩诊：反响正常，肺下界位于肩胛下角线第 10肋间，呼吸移动4cm。听诊：呼吸音清，未闻及干、湿罗音及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。语音传导双侧 相等。心脏 视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。触诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧2cm，不弥散，无抬举性冲动，无 细震颤及摩擦感。叩诊：左右心界正常,如右表所示。左锁骨中线距前距正中线10cm右侧（cm）肋间左侧（cm）2n22川43IV6V8听诊：心率90/min，律齐，无杂音，未闻及心包摩擦音，腹部 视诊：呈肥胖体型，腹式呼吸存在。无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。 触诊：全腹软，无压痛及

7、反跳痛，肝、脾、肾未触及，未触及腹部包块，莫菲氏征阴性。XX市人民医院病历姓名：王兴强住院号：160921叩诊：肝上界位于右锁骨中线第 5肋间，腹部呈鼓音，无移动性浊音，肝、脾区无叩击 痛，双肾区无叩击痛，听诊：肠鸣音正常，无气过水声及血管杂音。外阴及肛门 外阴呈老年性萎缩，无皮诊，溃疡及结节，无痔及痿管，直肠指诊无异常发 现。脊柱及四肢脊柱发育正常，无畸形，生理弯曲存在，各棘突及肋脊角无压痛叩击痛，间接叩 痛阴性。活动好。四肢情况详见专科情况。神经系四肢运动及感觉正常。膝腱、跟腱、肱二头肌腱、肱三头肌腱反射及腹壁反射正 常，巴彬斯奇征、霍夫曼征及克尼格征阴性。专科情况左肩部明显肿胀，左肩外侧较对侧明显高起，左肩部活动受限，左锁骨中外段可触及明 显骨擦感。左上肢未端未见感觉血运良好。辅助检查（2016-11-4 ； XX市人民医院）左肩DR: 1、左锁骨骨折。摘要患者男性，39岁。因摔伤左肩部肿痛、活动受限1天入院。查体：