和在恶性淋巴瘤中的的临床应用价值

1、PET 和 PET CT 在恶性淋巴瘤中的临床应 用价值中 国 介 入 影 像 与 治 疗 学 2009 年 第 6 卷 第 4 期 ChinJIntervImagingTher,2009,Vol6,No4 ClinicalvalueofPETandPET/CTindiagnosisandtreatmentof malignantlymphomaSUNHaihui,QIAOZhi hong,QIUShuJ",WANGJiaqiang(CenteroTumorDiagnosisandTherapy,ChinesePeopleSArmedPoliceForces,Shanghai2 01

2、103,China)AbstractPETandPET/CTarethemethodsofdisplayingthefunctionalandmetabolicchang esintissues.Withitshigh sensitivityandspecificity,itcanbeusedasanoninvasivesystemicfunctionalexamination.Th erearesignificantvaluesin itsdiagnosing,staging,treatmentdirectingandprognosisassessinginthemalignantlymph

3、o ma.EKeywordsMalignantlymphoma;Tomography,emissioncomputedPET和 PET/CT在恶性淋巴瘤中的临床应用价值 孙海辉,乔智红,邱书琚综述 ,王家强审校 (武警上海肿瘤放射诊疗中心 ,上海 201103) 摘要PET和 PET/CT 是一种以显示功能和代谢状态为特征的显像技术 ,具有高敏 感性,高特异性及功能显像的优势 ,可用作全身代谢功能异常的无创性检查 ,在恶性淋巴瘤的诊断和分期 ,指导治 疗和预后判断等方面具有重要应用价值.关键词恶性淋巴瘤 ;体层摄影术,发射型计算机中图分类号 R733.4;R445.6文献标识码 A 文章编号

4、1672 8475(2009)04 037804 淋巴瘤是一组起源于淋巴造血组织的恶性实体 瘤 ,分为霍奇金淋巴瘤 （Hodgkinlymphoma,HL） 和 非霍奇金淋巴瘤 （nonHodgkinlymphoma,NHL） 两 大类.全面,客观准确地了解患者的病情是恶性淋巴 瘤正确分期 ,拟定适宜治疗方案和判断预后的基础 . 由于淋巴瘤早期很少有典型或特异的临床症状 ,而传 统的影像技术如 CT,MRI 和 B 超等利用病变大小 ,形 态及密度等改变做出判断 ,对可疑及正常大小的淋巴 结 ,治疗后病灶周围残余肿瘤组织 ,瘢痕组织 ,肿瘤复 发的鉴别及再分期有一定局限性 .近年来 ,临床研究

5、 和实践证明 ,作为一种以功能和代谢显像为特征的技 术,PET和PET/CT 在鉴别病灶的良恶性和探查隐 匿病灶等方面具有无创 ,高敏感性 ,高准确性等优点 , 对恶性淋巴瘤的临床诊断和分期 ,指导治疗 ,预后判断 作者简介孙海辉（1963一）,男,安徽全椒人 ,本科,副主任医师 .研究 方向 :医学影像诊断 .通讯作者 孙海辉,武警上海肿瘤放射诊疗中心 ,201103. 收稿日期 20081014修回日期 2008I2-01 等方面具有重要的应用价值 .1PET和 PET/CT在恶性淋巴瘤临床诊断中的作用 作为一种功能和代谢显像技术 ,PET和 PET/ CT 根据恶性肿瘤对葡萄糖代谢摄取增

6、高的特点显示 恶性活动性病灶 ,其阳性结果高度提示恶性肿瘤 （包括 淋巴瘤 ）,阴性结果基本可除外淋巴瘤 ,对淋巴瘤的诊 断和鉴别诊断具有重要参考价值 .Reske等 E对 15 项（723例患者）淋巴瘤 PETFDG 显像结果进行总 结,PETFDG 显像的敏感性为 71100Vo,特异性为 69 1O0,阴性预测值 80%100,而与之对 应的 CT 的特异性和阳性预测值 (PPV)分别是 4% 31和196O.Elstrom等对 172例各类淋巴 瘤患者的 FFDGPET 进行回顾性研究 ,PET 能准确 探测到弥漫性大 B 细胞淋巴瘤 (DI 一 BCL), 套细胞淋 巴瘤(MCL),

7、滤泡性淋巴瘤 (FL)和HL 病灶.Her- nandezMaraver 等分别对 47 例诊断为淋巴瘤患者 的 PET/cT 显像和单独 PET,CT 显像进行比较 ,发 现 PET/CT 使 l1 例患者 (NHL 一 10,HD=1) 的分期 中 国 介 入 影 像 与 治 疗 学 2009 年 第 ChinJIntervImagingTher,2009,Vol6,No4 提高 (P一 0.012),PET/CT 显像对结节的敏感性和对 结外病灶探测的敏感性明显高于 CT 和 PET 单独显 像.2PET和 PET/CT在恶性淋巴瘤分期和再分期的 价值 淋巴瘤的分期有助于治疗前对病情的评

8、估 ,而再 分期可以对治疗后的效果进一步评价 .传统的分期有定局限性 ,一般以 CT为基础,结合体格检查 ,B 超, 核素扫描 ,骨髓穿刺等 ,常因检查不够全面而漏诊 ,且 对小病灶 ,早期局限病灶检出率较低 .作为一种全身 性,高敏感性,高特异性检查 ,PET和PET/CT可发 现临床无症状的隐匿性病灶 ,且能鉴别 CT 可疑或正 常的淋巴结是否为活性肿瘤组织 ,有助于临床进行更 为精确的分期和治疗以后再分期 .Menzel 等报道组 28 例 HD 的临床观察中 ,"FDGPET 显像使 21患者分期得到改正 ,其中 14V00(4/28)上调,7(2/28)下调.Raanani

9、等报道 103 例临床诊断为淋 巴瘤的患者中,68例NHL中经PET/CT检查后 21 例(319/6)分期上调 ,1 例下调,17例(25)患者因此而 改变了治疗策略 ;35例 HL 中 PET/CT 检查使得临 床分期 11例上调 ,下调 5例.AllenAuerbach等对 73例淋巴瘤的 PET/CT和 PET显像比较,两者准确 度分别为 93和84(P一 0.03),认为应用 PET/CT 比单用 PET对淋巴瘤分期更有帮助 .PET/CT 不仅 对结内病变的显示较为敏感 ,对结外病变的诊断效果 也较常规技术准确 .Schaefes等研究了 42 例 HL 和 18 例 NHL 的

10、PET/CT 和增强 CT 检查 ,结果显示 PET/CT 检查结内病变敏感性 ,特异性分别为 949/6, 100,CT 相应值为 88%,86,同样 PET/CT 检查 结外病变敏感性和特异性分别为 88,100,CT 相 应值为 5o,9O.淋巴瘤患者肝 ,脾是否受浸润常 规影像学检查是以外形是否增大为标准 ,常常存在假 阳性,而"FDGPET和 PET/CT 是根据病灶对 FDG 摄取高低来鉴别良恶性 ,特异性高 ,结果更为可靠 .此 外 ,淋巴瘤的骨髓浸润较为常见 ,是淋巴瘤患者预后不 良的征兆之一 ,且决定其分期 .Buehmann等 Is 比较 了 PET/cT 和骨髓

11、活检在 NHL 和 HL 分期的作用 , 结果 4/52 例患者 PET 检查新发现骨髓浸润 ,导致分 期上调 ,改变了治疗计划 .3PET和 PET/CT对恶性淋巴瘤疗效的监测 PET和 PET/CT可以显示肿瘤组织治疗后代谢 活性方面的改变 .凡是对治疗方面有积极反应的肿瘤 组织,其细胞代谢活性降低 ,表现为 FFDG 摄取减低 或消失 ,这为临床治疗是否有效提供早期客观证据 ,及 时调整对标准治疗无反应患者的治疗方案 ,及早实施 解救方案治疗或行骨髓移植等强烈治疗 ,从而减少不 必要治疗带来的毒副作用和负担 ,提高治疗效果 . Kostakoglu 等在一组有 30例患者 (NHL17

12、例,HD 13例)的临床观察中发现 ,化疗 1周期后复查 PET显 像阴性者 5a 无病生存率为 45,而在完成全部治疗 后复查 PET 才达到阴性者 5a 无病生存率只有 17. Haioun等口对 90 例确诊为侵袭性淋巴瘤的患者行 "FFDGPET显像.诱导化疗 2 个疗程(早期)PET 有 54 例患者为阴性 ,36 例为阳性 ; 诱导化疗 4 个疗 程,PET 阴性患者中有 83 获得了完全的去除效果 , 而 PET 阳性患者中只有 58 获得了完全的去除效 果.可见早期 PET 显像对淋巴瘤的疗效有独立的预 测价值 .治疗过程中的 PET显像也可以评价患者的 治疗效果 .

13、Castellucci等_l 对 16 例经过化疗和随后 放疗的恶性淋巴瘤的患者 ,在放疗后 2556d 行"F FDGPET 显像,结果显示 16 例患者中有 13例未发现 病理性显像剂吸收 ,另外 3例患者有轻微的 FDG 浓 聚,但未导致假阳性结果的诊断 .PET/CT 也能指导 异体减低剂量的造血干细胞移植 (reducedintensity stemcelltransp1entation,RIT)后供者淋巴细胞输注 (donorlympholyteinfusion,DLI) 和监测免疫治疗疗 效.Hart等报道 15例RIT 患者,其中11例行 PET/CT检查,结果9例D

14、LI治疗策略有所改变 ,其 中 2 例 PET/CT 异常 DLI 提前使用 ,1 例 PET 轻微 异常 CT 阴性并已知移植后呈混合嵌人状态 ,DLI 加 大剂量为 1×10/kg,6例PET/CT阴性中 5例停用 DLI,1 例减小剂量 .4PET和 PET/CT对恶性淋巴瘤复发和残余肿块 性质的判断肿瘤放化疗可导致肿瘤组织坏死和纤维组织瘢痕 形成,因此正确鉴别残留肿块系肿瘤复发或为纤维化 或坏死 ,以及有无新病灶出现 ,对下一步临床治疗提供 重要依据和指导意义 .Bjurberg等口.对 26例淋巴瘤 患者行 FDGPET 显像,并和传统的显像方法比较 ,发 现 FDGPET

15、 对淋巴瘤治疗后残留病灶的诊断有较高 的阳性预测值 (97.1),对淋巴瘤复发的诊断有较高 阴性预测值 (97.1).一组 28 例 HL 残留肿块 48 个 月随访研究的资料 l_1 显示,2o例 PET阴性患者无 1 例复发,8 例阳性患者中 4 例复发.Maisey等口用 PET 检测 102例化疗后仍有残留肿块的淋巴瘤患者 , 认为 PET 肿块检测阴性者不需要作进一步的放化疗 , 中国介入影像与治疗学 2009年第 6卷第 4期 ChinJIntervImagingTher,2009,Vol! 从而避免了不必要的治疗 .但 PET 检测阳性者除要 考虑肿瘤未控制外 ,还需要结合其他检

16、查以排除假阳 性.Jerusalem等阳随访观察了 36 例 HD 患者 ,在放 化疗结束后 2a3a内每 46 个月复查一次 PET,期 间 5 例患者复发 ,最早均由 PET发现,只有 1 例在 PET显像阳性 3个月后 CT才发现新病灶 ,结果显示 PET 在随访过程中比常规检查能更早发现肿瘤复发 , 但其中 6例PET显像假阳性 ,而其余 25例 PET显像 阴性者随访期间无 1 例复发.5PET和 PET/CT对恶性淋巴瘤预后的评价 肿瘤的糖酵解活性与肿瘤预后有关 ,临床实验证 明,PET 显像比国际预后指数 (internationalprognos ticindex,IPI),C

17、T 检查等更能准确判断患者预后状 况.Kostakoglu等口的研究证实 FFDGPET 在化 疗 1 个疗程后对侵袭性 NHL,HL 有很高的预后预测 价值:化疗 1 个疗程后 FFDGPET阳性者 9O 将复发,中位无病生存期仅 5个月;F-FDGPET 阴性者 随访 18 个月,85仍是完全缓解状态 .化疗结束后 "FFDGPET阳性者复发率明显高于化疗 1 个疗程 后¨ FFDGPET 阴性者,复发率分别为 35和】 5. Zinzani等_1随诊观察 59例 5a腹部淋巴瘤患者治疗 结束后 PET显像,CT扫描与预后的关系 ,发现 PET (+)/CT(一)有 3

18、/3(100)复发 ,PET(一)/CT()7 例均无复发 ,PET(+)/CT(+)有 6/10(60)复发 , PET(一)/CT(+)只有 2/39(5)复发.PET 评估 5a 无病生存率 (RFS)和总体生存率 (OS)的 P 值均< 0.O000l,而 IPI 评估前者的 P 值<O.11,后者的 P 值 等l1 分析 40例 HL,17例惰性 NHL 和 44 例侵袭性 NHL 的三年生存状况 ,单用 CT 评价预后 ,5例进展(PD),57例稳定(SD),39 例部分 缓解(PR)或完全缓解 (CR),而 PET显示 24 例有残 留的淋巴瘤组织 ,

19、结果 PET(一)CT(PR或 CR)PFS 100,而 PET(一)CT(SD)PFS81,PET(+)CT (SD)PFS21,PET(+)CT(PD),生存率 0.对 CT 为 PR 或 SD 的淋巴瘤患者 ,PET 检查仍有 2O 的 进展风险和 80的复发可能 .6PET和 PET/CT局限性和展望 PET和 PET/CT显像作为近年来恶性淋巴瘤诊 断的一种新手段 ,具有敏感性高 ,特异性强的优势 ,在 淋巴瘤临床诊断 ,分期,再分期,疗效评价 ,鉴别放射性 坏死与肿瘤复发 ,鉴别残留肿块的性质以及预后评价 方面价值均有较好的作用 ,但仍存在一定的假阳性和 假阴性.如颈,肩,背,膈下

20、等棕色脂肪 ,胸腺增生 ,纵 隔或肺非特性感染 ,淋巴结炎,胃炎结肠炎 ,治疗后骨髓反应性改变以及粒细胞集落刺激因子治疗的肝 ,脾 肿大等均可导致假阳性发生 ;部分低度恶性的 NHL 如相关淋巴组织淋巴瘤 ,边缘区 B 细胞淋巴瘤及小淋 巴细胞性淋巴瘤等可能表现假阴性 .因此 ,详细了解 病史,定期随访 ,结合体检以及其他临床资料仍很重 要 .随着显像技术的完善和发展 ,特别是临床广泛应 用,解剖学成像和功能代谢成像精确融合的实现以及 特异性更强的新型显像剂的问世 ,相信 PET和 PET/ CT 在恶性淋巴瘤的临床应用中会有更大的发展 . 参考文献 1ReskeSN.PETandrestag

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