第四章水电解质代谢紊乱

1、周洁周洁( (一一) )体液的容量和分布体液的容量和分布体液体液（60%60%）细胞内液（细胞内液（40%）细胞外液（细胞外液（20%）血液（血液（5%）组织间液（组织间液（5%）正常水、钠代谢正常水、钠代谢( (二二) ) 体液的电解质成分体液的电解质成分细胞外细胞外: Na+、Cl-、 HCO3-细胞内细胞内: K +、 Mg2 +、 HPO42- 、Pr- 正常水、钠代谢正常水、钠代谢( (三三) ) 体液的渗透压和水的交换体液的渗透压和水的交换（1 1） 细胞内外水的运动细胞内外水的运动 水自由通过水自由通过, ,蛋白质、蛋白质、NaNa、K K、CaCa2+2+等不能自由通过。等不能

2、自由通过。（2 2）血管内外水的运动）血管内外水的运动 蛋白质等大分子物质受限蛋白质等大分子物质受限, ,水和水和电解质自由交换。电解质自由交换。( (三三) ) 水的交换水的交换 水的进入水的进入:(1)摄入水(2)代谢水 水的排出水的排出:(1)皮肤失水(2)呼吸道失水(3)消化道失水(4)泌尿道失水功能功能v促进物质代谢促进物质代谢v 调节体温调节体温v 润滑润滑( (四四) Na) Na+ +的交换的交换 NaNa+ +的进入的进入: 摄入摄入功能功能v维持体液的渗透压和酸碱平衡维持体液的渗透压和酸碱平衡v 参与细胞动作电位的形成参与细胞动作电位的形成 NaNa+ +的排出的排出: 肾

3、钠平衡调节：钠平衡调节： 多吃多排，少吃少排，不吃不排多吃多排，少吃少排，不吃不排( (五五) K) K+ +的交换的交换 K K+ +的进入的进入: 摄入摄入 K K+ +的排出的排出: 肾肾钠平衡调节：钠平衡调节： 多吃多排，少吃少排，不吃多吃多排，少吃少排，不吃也也排排功能：功能：v参与细胞代谢参与细胞代谢v维持细胞膜静息电位维持细胞膜静息电位v调节渗透压和酸碱平衡调节渗透压和酸碱平衡1.1.渴感渴感(thirst) (thirst) 口渴口渴中枢中枢血浆渗透压血浆渗透压 血容量血容量 （六）水与钠平衡的调节（六）水与钠平衡的调节2.2.抗利尿激素抗利尿激素(ADH)(ADH)血浆渗血浆

4、渗透压透压有效循有效循环血量环血量渗透压渗透压感受器感受器ADH肾肾重吸重吸收水收水血浆量血浆量渗透压渗透压容量感受器容量感受器疼痛、情绪紧张血管紧张素 （六）水与钠平衡的调节（六）水与钠平衡的调节3.3.醛固酮醛固酮有效循环血有效循环血醛固酮醛固酮肾重吸收肾重吸收Na+H2OECF量量低血低血NaNa+ +高血高血K K+ + （六）水与钠平衡的调节（六）水与钠平衡的调节4 4、心房钠尿肽的调节作用、心房钠尿肽的调节作用 强大的利钠利尿作用强大的利钠利尿作用 （六）水与钠平衡的调节（六）水与钠平衡的调节v脱水脱水(dehydration) 高渗性高渗性 低渗性低渗性 等渗性等渗性v水过多水过

5、多(water excess) 水水 肿肿水中毒水中毒第一节 水、钠代谢紊乱一、脱水一、脱水 脱水（dehydration） 是指机体体液容量明显减少，并出现一系列功能、代谢变化的病理过程。根据细胞外液渗透压的不同，将脱水分为高渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水。1.1.概念概念v 失水失失水失Na+Na+v 血清血清NaNa+ + 150 150 mmolmmol/L /L v 血浆渗透压血浆渗透压 310 310 mOsmmOsm/L/L（一）高渗性脱水（一）高渗性脱水（hypertonic dehydration)hypertonic dehydration)2.2.原因原因(1)(1)入量不

6、足入量不足(2)(2)丢失过多丢失过多v 水源断绝水源断绝v 丧失口渴感丧失口渴感v 进食困难进食困难 v大量大量出汗出汗v呼吸道蒸发呼吸道蒸发 v尿崩症和渗透性利尿尿崩症和渗透性利尿v肠道失液（部分婴幼儿腹泻）肠道失液（部分婴幼儿腹泻）（一）高渗性脱水（一）高渗性脱水失水失水失失NaNa+ +渴中枢渴中枢口渴口渴 血容量血容量脉速脉速,BP,BP皮肤蒸发皮肤蒸发脱水热脱水热ECF量量ECF渗透压渗透压 3. 3. 影响影响细胞内脱水细胞内脱水 CNSCNS功能障碍功能障碍幻觉幻觉, ,躁动躁动 ADH 肾重吸收水肾重吸收水尿少比重高尿少比重高血血Na+血浆渗透压血浆渗透压醛固酮分泌早期不增多

7、晚期增多（一）高渗性脱水（一）高渗性脱水4 4防治的病理生理基础防治的病理生理基础v 及时补水及时补水v 适当补钠适当补钠（一）高渗性脱水（一）高渗性脱水1.1.概念概念v失水失水失失Na+ v 血清血清Na+ 130 mmol/L v血浆渗透压血浆渗透压 失水失水水移入水移入 细胞细胞ECF渗渗 透压透压 ECF量量 血容量血容量 脉速、脉速、BP 、V萎陷萎陷ADH 肾血流量肾血流量 醛固酮醛固酮尿少、氮质血症尿少、氮质血症尿尿Na+ 脑细胞脑细胞 肿胀肿胀 淡漠淡漠嗜睡嗜睡 ADH 肾重吸肾重吸 收水收水 尿量正常尿量正常（早期）（早期）血血Na+ 血渗透压血渗透压 组织液组织液 3.

8、3. 影响影响无渴感对病人的主要威胁对病人的主要威胁 循环衰竭循环衰竭（二）低渗性脱水（二）低渗性脱水4 4防治的病理生理基础防治的病理生理基础v轻、中度补生理盐水轻、中度补生理盐水 ( (机体排水量大于排机体排水量大于排NaNa+ +量量) )v重度补少量高渗盐水重度补少量高渗盐水 ( (减轻细胞水肿减轻细胞水肿) )（二）低渗性脱水（二）低渗性脱水1.1.概念概念v 失失Na+Na+ 失水失水v 血清血清NaNa+ + 130 130150 150 mmolmmol/L/Lv 血浆渗透压血浆渗透压280280310 310 mOsmmOsm/L/L（三）等渗性脱水（三）等渗性脱水（Isot

9、onic dehydration)2.2.原因原因 丢失丢失v 胃肠道丢失胃肠道丢失: :麻痹性肠梗阻时；大量呕吐、麻痹性肠梗阻时；大量呕吐、腹泻或胃、肠吸引；新生儿消化道先天畸腹泻或胃、肠吸引；新生儿消化道先天畸形所引起的消化液丧失。形所引起的消化液丧失。v 皮肤丢失皮肤丢失：大面积烧伤，大面积烧伤，v 液体积聚在第三间隙液体积聚在第三间隙：大量抽放胸、腹水，大量抽放胸、腹水，（三）等渗性脱水（三）等渗性脱水 3. 3. 影响影响ECFECF渗透压正常，血渗透压正常，血NaNa+ + 正常正常ECFECF减少减少 血容量血容量组织液量组织液量 ICFICF变化不明显变化不明显醛固酮醛固酮、A

10、DH分泌分泌 尿量尿量 （三）等渗性脱水（三）等渗性脱水4 4防治的病理生理基础防治的病理生理基础 补水量多于补补水量多于补NaNa+ +量量（三）等渗性脱水（三）等渗性脱水三型脱水的比较表三型脱水的比较表高渗性脱水高渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水特点特点失水失水失失Na+水、水、Na+比例丢比例丢失失失水失水150130150310280310回流回流（一）水肿发生机制（一）水肿发生机制(2) (2) 体内外液体交换平衡失调体内外液体交换平衡失调v肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降 滤过面积滤过面积 有效循环血量有效循环血量 肾内血流重新分布肾内血流重新分布近曲小管重吸收近曲

11、小管重吸收 远曲小管和集合管重吸收远曲小管和集合管重吸收 ( (醛固酮、醛固酮、ADH) )（一）水肿发生机制（一）水肿发生机制v心性水肿心性水肿左心衰左心衰心源性肺水肿心源性肺水肿 右心衰右心衰心性水肿心性水肿特点特点: :因重力作因重力作用先发于下垂用先发于下垂部位部位（二）常见全身性水肿的类型（二）常见全身性水肿的类型右心功能右心功能V V淤血、淤血、V V压压肾血流量肾血流量Cap内压内压水肿水肿胃肠肝淤血胃肠肝淤血蛋白吸收合成蛋白吸收合成血浆胶渗压血浆胶渗压GFR 钠水潴留钠水潴留肾小管重吸收肾小管重吸收醛固酮、醛固酮、ADHADH心输出量心输出量心性水肿机制心性水肿机制肾性水肿肾性

12、水肿 肾病性水肿：是肾病综合征的四大特征之肾病性水肿：是肾病综合征的四大特征之一：全身水肿、蛋白尿、低蛋白血症和高一：全身水肿、蛋白尿、低蛋白血症和高脂血症。脂血症。 肾炎性水肿。肾炎性水肿。（二）常见全身性水肿的类型（二）常见全身性水肿的类型肝性水肿肝性水肿 原发于肝脏疾病导致的体液异常积聚称为原发于肝脏疾病导致的体液异常积聚称为肝性水肿（肝性水肿（hepatic edema）。它常常以腹）。它常常以腹水（水（ascites）为主要表现。）为主要表现。 肝性水肿的发生机制是多因素综合作用的肝性水肿的发生机制是多因素综合作用的结果结果 。（二）常见全身性水肿的类型（二）常见全身性水肿的类型 肺

13、水肿是指液体过多地积聚在肺间质、肺肺水肿是指液体过多地积聚在肺间质、肺泡腔。泡腔。 急性肺水肿常见于左心衰竭，慢性肺水肿多见于急性肺水肿常见于左心衰竭，慢性肺水肿多见于二尖瓣狭窄、高血压性心脏病。二尖瓣狭窄、高血压性心脏病。 表现为呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽、咳粉红色或表现为呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽、咳粉红色或无色泡沫样痰和发绀等。无色泡沫样痰和发绀等。肺水肿肺水肿（二）常见全身性水肿的类型（二）常见全身性水肿的类型 肺水肿发生机制是：肺水肿发生机制是：肺毛细血管流体静压增高，使血浆成分漏肺毛细血管流体静压增高，使血浆成分漏出出; ;肺毛细血管壁通透性增加肺毛细血管壁通透性增加; ;人体快速输入

14、晶体溶液，使肺血量和毛细人体快速输入晶体溶液，使肺血量和毛细血管压增高，血浆胶体渗透压降低，可诱血管压增高，血浆胶体渗透压降低，可诱发或引起肺水肿。发或引起肺水肿。（二）常见全身性水肿的类型（二）常见全身性水肿的类型 脑水肿脑水肿 脑水肿是指脑组织的液体含量增多引脑水肿是指脑组织的液体含量增多引起脑容积增大可分为：起脑容积增大可分为： 血管源性脑水肿：常见于脑出血、脑肿瘤、脑外伤血管源性脑水肿：常见于脑出血、脑肿瘤、脑外伤、脑栓塞等。、脑栓塞等。 细胞中毒性脑水肿：多见于急性脑缺血缺氧、脑膜细胞中毒性脑水肿：多见于急性脑缺血缺氧、脑膜炎、水中毒等。炎、水中毒等。 间质性脑水肿：多见于脑肿瘤压迫

15、及炎症性疾病等间质性脑水肿：多见于脑肿瘤压迫及炎症性疾病等。（二）常见全身性水肿的类型（二）常见全身性水肿的类型（1 1）水肿液的性状：水肿液分为漏出液和渗出液。）水肿液的性状：水肿液分为漏出液和渗出液。（三）水肿的特点及对机体的影响（三）水肿的特点及对机体的影响1水肿的特点水肿的特点v漏出液是在毛细血管通透性正常的情况下，血浆漏出液是在毛细血管通透性正常的情况下，血浆和组织液之间液体交换失衡所致和组织液之间液体交换失衡所致小球滤过率下降；小球滤过率下降；v渗出液是由于毛细血管通透性增加所引起。渗出液是由于毛细血管通透性增加所引起。渗出液和漏出液鉴别渗出液和漏出液鉴别渗出液渗出液漏出液漏出液机

16、制机制毛细血管通透性增毛细血管通透性增高高毛细血管通透性正常毛细血管通透性正常原因原因炎症炎症非炎症非炎症蛋白含量蛋白含量3g%2.5%比重比重1.0181.015细胞数细胞数500/100ml500/100ml蛋白定性试验蛋白定性试验阳性阳性阴性阴性凝固性凝固性能自凝能自凝不能自凝不能自凝透明度透明度混浊混浊澄清澄清 水肿器官的体积增水肿器官的体积增大，重量也增加，包大，重量也增加，包膜被牵引而紧张发亮膜被牵引而紧张发亮。此外，在组织学上。此外，在组织学上水肿部的间质纤维可水肿部的间质纤维可被分隔而稀疏。被分隔而稀疏。（三）水肿的特点及对机体的影响（三）水肿的特点及对机体的影响 全身水肿时，

17、体重能敏感地反映细胞外液容量全身水肿时，体重能敏感地反映细胞外液容量的变化。的变化。因而动态检测体重的增减，是观察水肿消长因而动态检测体重的增减，是观察水肿消长的最有价值的指标的最有价值的指标，它比观察皮肤凹陷体征更敏感。，它比观察皮肤凹陷体征更敏感。显性水肿，也称凹陷性水肿。显性水肿，也称凹陷性水肿。隐性水肿，没有凹陷，体重超过隐性水肿，没有凹陷，体重超过10%。（三）水肿的特点及对机体的影响（三）水肿的特点及对机体的影响水肿的有利效应水肿的有利效应 水肿是循环系统的重要水肿是循环系统的重要“安全阀安全阀” ” 炎症性水肿的有利效应炎症性水肿的有利效应 水肿液能稀释毒素；阻碍有害物质其入血；

18、水肿液能稀释毒素；阻碍有害物质其入血；能阻碍细菌扩散，又有利于吞噬细胞游走。能阻碍细菌扩散，又有利于吞噬细胞游走。 有害因素：有害因素：水肿造成细胞组织的营养不良水肿造成细胞组织的营养不良 水肿对器官组织机能活动的影响水肿对器官组织机能活动的影响（三）水肿的特点及对机体的影响（三）水肿的特点及对机体的影响2.2.水肿对机体的影响水肿对机体的影响1.1.概念概念(concept) (concept) v 低渗性液体在体内潴留的病理过程低渗性液体在体内潴留的病理过程v 血清血清NaNa+ + 130 130 mmolmmol/L /L v 血浆渗透压血浆渗透压 280 280 mmolmmol/L/L急、急、慢性慢性肾功能障碍肾功能障碍三、水中毒（三、水中毒（water intoxication)v细