卫生院风险排查制度

PAGE卫生院风险排查制度一、总则（一）目的为加强卫生院风险管理，有效预防、控制和消除各类风险隐患，保障医疗安全，提高医疗服务质量，维护卫生院正常运营秩序，特制定本制度。（二）适用范围本制度适用于卫生院各科室、各岗位及全体工作人员。（三）基本原则1.全面排查原则对卫生院医疗、护理、药剂、后勤等各个环节进行全方位、无死角的风险排查，确保不漏掉任何可能存在风险的领域。2.及时发现原则运用科学合理的排查方法和手段，及时发现潜在的风险因素，做到早发现、早预警。3.有效防控原则针对排查出的风险，制定切实可行的防控措施，降低风险发生的可能性及其危害程度。4.持续改进原则风险排查是一个动态过程，应根据卫生院内外部环境变化及风险防控效果，不断完善风险排查制度和防控措施，持续提升风险管理水平。二、风险排查组织与职责（一）风险管理领导小组成立以卫生院院长为组长，副院长为副组长，各职能科室负责人为成员的风险管理领导小组。其职责如下：1.全面领导卫生院的风险排查工作，制定风险排查工作方针和策略。2.定期召开风险管理会议，研究解决风险排查工作中存在的重大问题。3.对风险排查结果进行审核，批准风险防控措施和整改方案。（二）风险排查工作小组由各职能科室牵头，相关业务科室配合，成立若干风险排查工作小组。各小组职责如下：1.医疗风险排查小组由医务科牵头，临床科室、护理部等参与。负责排查医疗行为、医疗质量、医疗安全等方面的风险。2.护理风险排查小组由护理部牵头，各护理单元参与。重点排查护理操作、护理管理、护理安全等环节的风险。3.药剂风险排查小组由药剂科牵头，相关临床科室配合。主要排查药品采购、储存、调配、使用等过程中的风险。4.后勤保障风险排查小组由后勤科牵头，总务、设备等科室参与。负责排查水电暖供应、设备运行、物资管理等后勤保障方面的风险。5.感染防控风险排查小组由院感科牵头，各科室参与。对医院感染防控措施落实情况、消毒隔离、医疗废物管理等进行风险排查。（三）各科室职责1.负责本科室风险的自查自纠工作，及时发现并报告本科室存在的风险隐患。依照卫生院统一部署，积极配合风险排查工作小组开展相关工作。2.按照风险防控措施要求，认真落实本科室的风险防控工作，确保本科室工作安全有序进行。三、风险排查内容与方法（一）医疗风险排查1.医疗行为规范检查医务人员是否严格遵守诊疗规范、操作规程，有无违反临床诊疗指南的行为。查看病历书写质量，包括病历的完整性、准确性、及时性，有无漏记、错记、伪造病历等情况。2.医疗质量控制分析医疗指标完成情况，如治愈率、好转率、死亡率、并发症发生率等，评估医疗质量是否达标。检查医疗质量管理制度的执行情况，如三级查房制度、病例讨论制度、会诊制度等是否落实到位。3.医疗安全管理排查医疗设备的运行状况，是否存在故障、老化等安全隐患，设备维护保养记录是否齐全。检查手术室、重症监护室、急诊科等重点科室的安全管理措施，如消防设施是否完好、应急通道是否畅通等。评估患者安全管理情况，如患者身份识别、跌倒坠床防范、输血安全等措施是否有效落实。排查方法：查阅病历、检查医疗记录、实地查看医疗设备和科室环境、访谈医务人员及患者等。（二）护理风险排查1.护理操作执行检查护理人员在各项护理操作中是否严格遵守操作规程，如静脉输液、注射、导尿、吸痰等操作是否规范。查看护理操作前的评估是否全面、准确，操作过程中的无菌观念是否落实，操作后的观察与记录是否及时、准确。2.护理管理审查护理排班是否合理，有无因人员不足或安排不当导致的护理风险。检查护理质量考核制度的执行情况，对护理差错、事故的分析与处理是否及时、有效。评估护理人员培训计划的落实情况，护理人员的业务水平和应急处理能力是否满足工作需求。3.护理安全排查病房设施的安全性，如病床、桌椅是否牢固，卫生间是否防滑等。检查护理安全标识是否清晰、醒目，患者身份识别腕带的佩戴是否准确、规范。查看护理文书书写质量，包括护理记录、医嘱执行记录等是否真实、完整、准确。排查方法：现场观察护理操作、查阅护理记录和排班表、访谈护理人员和患者、检查病房设施等。（三）药剂风险排查1.药品采购审查药品采购渠道是否合法，供应商资质是否齐全，有无从非法渠道采购药品的情况。检查药品采购计划的制定是否合理，是否存在盲目采购、积压药品等问题。2.药品储存查看药品储存条件是否符合要求，如温度、湿度、避光等条件是否达标，药品摆放是否规范。检查药品库存管理情况，账物是否相符，有无过期、变质、损坏药品未及时处理的现象。3.药品调配与使用检查药剂人员在药品调配过程中是否严格遵守调配操作规程，有无错配、漏配等情况。评估临床用药的合理性，是否存在滥用药物、超剂量用药、配伍禁忌等问题。排查方法：查阅药品采购记录、库存清单、药房调配记录、病历医嘱等，实地查看药房储存环境，访谈药剂人员和临床医生。（四）后勤保障风险排查1.水电暖供应检查水电暖设备的运行状况，是否存在漏水、漏电、暖气不热等故障隐患。查看水电暖供应应急预案的制定与演练情况，工作人员对突发故障的应急处理能力。2.设备运行排查医疗设备、办公设备等的运行维护情况，设备是否按时保养、维修，有无因设备故障影响正常工作的情况。评估设备操作人员的资质和培训情况，是否熟悉设备操作规程，能否正确使用和维护设备。3.物资管理审查物资采购计划的合理性，物资库存是否充足，有无积压或缺货影响工作的情况。检查物资出入库管理制度的执行情况，物资账目是否清晰，物资的质量和有效期是否符合要求。排查方法：实地查看水电暖设备和物资仓库，查阅设备维护记录、物资采购与出入库清单，访谈后勤工作人员。（五）感染防控风险排查1.消毒隔离措施检查各科室消毒隔离制度的落实情况，如空气消毒、物体表面消毒、医疗器械消毒灭菌等措施是否到位。查看消毒设备的运行状况和消毒记录，是否按规定的时间、浓度、方法进行消毒。2.医疗废物管理排查医疗废物的分类收集、暂存、转运等环节是否符合规范，有无医疗废物泄漏、流失、扩散等风险。检查医疗废物登记记录是否完整，交接手续是否齐全。3.人员防护评估医务人员在诊疗过程中的个人防护措施落实情况，如口罩、帽子、手套、防护服等的佩戴是否正确。查看医务人员手卫生依从性，洗手设施是否完好，手卫生宣传教育是否到位。排查方法：现场查看科室消毒隔离情况、医疗废物暂存点，查阅消毒记录和医疗废物登记，观察医务人员操作过程。四、风险排查周期与流程（一）排查周期1.日常排查各科室每日对本科室工作进行自查，及时发现并处理日常工作中存在的风险隐患。2.定期排查卫生院每月组织一次全面的风险排查，由各风险排查工作小组按照分工进行排查。3.专项排查根据卫生院工作实际和上级要求，不定期开展专项风险排查，如针对重点科室、重点环节、重大节假日等进行专项排查。（二）排查流程1.准备阶段制定风险排查方案，明确排查内容、方法、人员分工和时间安排。收集相关资料，如法律法规、行业标准、管理制度、工作记录等。准备排查所需的工具和表格，如检查表、调查问卷等。2.实施阶段各风险排查工作小组按照排查方案和分工，采用相应的排查方法进行现场检查、资料查阅、人员访谈等工作。对排查中发现的问题进行详细记录，包括问题描述、发现地点、责任人、可能导致的风险等。3.评估阶段对排查出的风险进行评估，分析风险发生的可能性、影响程度和风险等级。组织相关人员对风险评估结果进行讨论，确定风险防控的重点和措施。4.报告阶段各风险排查工作小组撰写风险排查报告，内容包括排查基本情况、发现的问题、风险评估结果、防控措施建议等。将风险排查报告提交风险管理领导小组审核，经审核后形成卫生院风险排查总结报告。5.整改阶段根据风险排查总结报告，制定整改方案，明确整改责任部门、责任人、整改期限和整改目标。整改责任部门按照整改方案认真组织实施整改工作，定期向风险管理领导小组汇报整改进展情况。风险管理领导小组对整改情况进行跟踪检查，确保整改措施落实到位，风险隐患得到有效消除。五、风险防控措施（一）针对医疗风险的防控措施1.加强医务人员培训，定期组织业务学习和技能培训，提高医务人员的业务水平和风险意识。2.完善医疗质量管理制度，加强医疗质量控制，定期对医疗质量进行检查和评估，及时发现并纠正存在的问题。3.强化医疗安全管理，加强医疗设备维护保养，确保设备正常运行；完善患者安全管理制度，加强患者身份识别、跌倒坠床防范等措施。（二）针对护理风险的防控措施1.规范护理操作流程，加强护理人员培训，定期进行操作考核，确保护理操作规范、准确。2.优化护理排班，合理安排护理人员，避免因人员不足或安排不当导致护理风险；加强护理质量考核，及时发现并处理护理差错和事故。3.改善病房设施条件，确保病房安全；加强护理文书书写管理，提高护理文书质量。（三）针对药剂风险的防控措施1.严格药品采购管理，选择合法、信誉良好的供应商，规范采购流程，确保药品质量。2.加强药品储存管理，按照药品储存要求，合理设置储存环境，定期盘点药品，及时处理过期、变质药品。3.规范药剂人员调配操作，加强临床用药指导，开展处方点评，促进临床合理用药。（四）针对后勤保障风险的防控措施1.建立健全水电暖设备维护保养制度，定期对设备进行检查和维护，确保设备正常运行；制定水电暖供应应急预案，提高应急处理能力。2.加强设备管理，建立设备档案，规范设备操作人员资质审核和培训，定期对设备进行保养和维修。3.完善物资管理制度，合理制定物资采购计划，加强物资库存管理，确保物资供应充足且质量合格。（五）针对感染防控风险的防控措施1.严格执行消毒隔离制度，加强消毒设备管理，规范消毒操作流程，确保消毒效果；定期对消毒质量进行监测。2.加强医疗废物管理，规范医疗废物分类收集、暂存和转运流程，建立医疗废物登记制度，确保医疗废物安全处理。3.加强医务人员个人防护，开展手卫生宣传教育，提高医务人员手卫生依从性。六、风险排查结果应用（一）与绩效考核挂钩将风险排查结果纳入科室和个人绩效考核体系，对风险防控工作落实到位、风险隐患排查彻底、整改效果显著的科室和个人给予奖励；对风险防控不力、出现风险事件的科室和个人进行相应的处罚。（二）作为改进工作的依据根据风险排查结果，分析卫生院管理中存在的薄弱环节和问题，针对性地制定改进措施，完善管理制度和工作流程，持续提升卫生院管理水平和医疗服务质量。（三）为决策提供参考风险管理领导小组根据风险排查总结报告，全面了解卫生院面临的风险状况，为制定发展战略、资源配置、政策制定等决策提供科学依据。七、监督与考核（一）监督机制1.卫生院内部设立风险管理监督小组，由纪检监察部门牵头，定期对风险排查制度的执行情况、风险防控措施的落实情况进行监督检查。2.鼓励全体职工参与风险管理监督，对发现的风险隐患和违规行为及时向风险管理领导小组或监督小组报告。（二）