噎嗝(教学讲课)

1、 噎 膈重庆市中医院肿瘤科 邱敏概 述 一、定义： 噎膈是指吞咽食物哽噎不顺，饮食难下，或纳而复出的疾患。 噎 噎 塞 ， 指 食 物 下 咽 时 噎 塞 不 顺 。膈 格 拒 ， 指 食 物 不 能 下 咽 到 胃 ， 食 入 即 吐 。 关系噎可单独出现，也可以是膈的前驱症状 噎为膈之始，膈乃噎之渐 膈证皆有噎证这一阶段，但非所有的噎证皆发展为膈证。 二、范围 根据噎膈的临床表现，西医学中的食道癌、贲门癌、贲门痉挛、食道贲门失弛缓症、食管憩室、食道炎、食道狭窄、胃神经官能症等，均可参照本节内容辨证论治。 病因病机病 因3、久病年老张景岳景岳全书中说：“少年少见此证(噎膈)，而惟中衰耗伤者多

2、有之”，明代申斗垣外科启玄：“癌发四十岁以上，血亏气衰，厚味过多所生”，明代赵献可医贯中指出：“惟男子年高者有之，少无噎膈”。2七情内伤诸病源候论：此由忧恚所致。忧恚则气结，气结则不宣流，而使噎塞不通也。并提出“五膈五噎”。明代邵达订补明医指掌亦说：“(噎膈)多起于忧郁，忧郁则气结于胸，臆而生痰，久则痰结成块，胶于上焦，而病已成矣。” 1饮食不节嗜酒无度，或过食肥甘辛香燥热之品，致使胃肠积热，津液耗损，痰热内结；或饮食过热，或食物粗糙，或常食发霉之物，损伤食道、胃脘而致。饮食不节脾失健运湿聚为痰七情内伤气失调达气滞血瘀气郁化火久病年老肾阴不足不能濡养肾阳不足不能温煦气滞、痰阻、血瘀食管狭窄、胃

3、失通降、津液干涸噎嗝二、病机 三、病因病机小结 1、噎膈的基本病变与发病机理总属气、痰、瘀 交结，阻隔于食道、胃脘而致 。 2、病位在食道，属胃所主。 3、病变脏腑与肝、脾、肾三脏有关 。 4、病性：本虚标实。诊查要点一、临床表现1轻症患者主要为胸骨后不适，烧灼感或疼痛，食物通过有滞留感或轻度梗阻感，咽部干燥或有紧缩感。2重症患者见持续性、进行性吞咽困难，咽下梗阻即吐，吐出黏液或白色泡沫黏痰，严重时伴有胸骨后或背部肩胛区持续性钝痛，进行性消瘦。 3病人常有情志不畅、酒食不节，年老肾虚等病史。二、相关检查1、胃镜检查，直视下观察食道、贲门、胃体的情况，以了解有 无肿瘤及炎症、溃疡、狭窄等，若有肿

4、瘤可进行组织活检。2、x线上消化道钡餐检查，可直接观察到食管的蠕动情况、管壁 舒张度、食管黏膜改变、充盈缺损及梗阻程度等。3、CT检查，可了解全食管壁的结构情况与周围脏器的关系，以帮 助诊断。 晚期食道癌症贲门失弛缓症食管溃疡食道癌钡餐检查病证鉴别噎膈反胃梅核气病因忧思郁怒，酒食所伤，亡血失精呕吐反复发作情志不遂病机初为气、血、痰阻于食道，久病致虚脾胃阳衰或停饮，瘀阻肝气郁结，肝胃不和病位食道胃咽喉进食始则能进流食，不能进固体食物，久则水饮难下进食顺利进食顺利呕吐食入则吐朝食暮吐，暮食朝吐一般不吐治疗早期宜解郁、化瘀、消痰，佐以生津，晚期宜补益或攻补兼施温补脾胃，和胃降逆或化饮疏肝理气化痰预后

5、不良稍差良辨证论治 一、辨证要点1.辨虚实实证虚证病因忧思恼怒，饮食所伤，寒温失宜。热饮伤津，房劳伤肾，年老肾虚。病机气滞血瘀，痰浊内阻。津枯血燥，气虚阳微。症状吞咽困难，梗塞不顺，胸膈胀痛。食道干涩，饮食不下，或食入即吐。病程新病久病2.辨标本辨证论治辨证论治治疗原则治疗原则初期初期治标祛邪治标祛邪气结气结理气理气 血瘀血瘀消瘀消瘀 滋阴润燥滋阴润燥 痰阻痰阻化痰化痰 郁火郁火降火降火 后期后期治本扶正治本扶正阴虚阴虚滋阴润燥滋阴润燥 理气化痰行瘀理气化痰行瘀 阳虚阳虚补气温阳补气温阳 辨证论治辨证论治证治分类证治分类(一一)证型证型 痰气交阻证痰气交阻证 瘀血内结证瘀血内结证 临临床床表表

6、现现主症主症吞咽梗阻吞咽梗阻, ,呕吐痰涎呕吐痰涎, ,情志舒畅情志舒畅时稍减时稍减, ,抑郁则加重抑郁则加重 饮食难下或入而复出饮食难下或入而复出, ,甚则呕吐如赤豆汁甚则呕吐如赤豆汁 次症次症胸膈痞满胸膈痞满, ,甚则疼痛甚则疼痛, ,嗳气呃逆嗳气呃逆, ,或口干咽燥或口干咽燥, ,大便艰涩大便艰涩 胸膈疼痛胸膈疼痛, ,固着不移，固着不移，肌肤枯燥肌肤枯燥, ,形体消瘦形体消瘦 舌脉舌脉舌红舌红, ,苔薄腻苔薄腻, ,脉弦滑脉弦滑 舌质紫暗舌质紫暗, ,脉细涩脉细涩 病机病机气郁痰阻，通降失司气郁痰阻，通降失司 瘀血留蓄瘀血留蓄, ,阻滞食道阻滞食道治法治法开郁化痰，润燥降气开郁化痰，润

7、燥降气 滋阴养血滋阴养血, ,破血行瘀破血行瘀 主方主方启膈散启膈散 通幽汤通幽汤 常用药常用药郁金郁金 砂仁砂仁 丹参丹参 沙参沙参 贝母贝母 茯苓茯苓 杵头糠杵头糠 荷叶蒂荷叶蒂. . 生熟地生熟地 当归当归 桃仁桃仁 红花红花 甘草甘草 升麻升麻辨证论治辨证论治证治分类证治分类(二二)证型证型 津亏热结证津亏热结证 气虚阳微证气虚阳微证 临临床床表表现现主症主症食入格柜不下食入格柜不下, ,入而复出入而复出, ,甚则甚则水饮难进水饮难进 水饮不下水饮不下, ,泛吐多量粘液泛吐多量粘液白沫白沫 次症次症心烦口干心烦口干, ,胃脘灼热胃脘灼热, ,便结如羊便结如羊矢矢, ,小便短赤小便短赤,

8、 ,形瘦形瘦, ,皮肤干枯皮肤干枯面浮足肿面浮足肿, ,腹胀面色腹胀面色晄晄白白, ,形寒气短形寒气短, ,精神疲惫精神疲惫 舌脉舌脉舌光红，干裂少津，脉细数舌光红，干裂少津，脉细数 舌淡苔白舌淡苔白, ,脉微弱脉微弱 病机病机阴津枯竭阴津枯竭, ,虚火上逆虚火上逆阴损及阳，脾肾俱败阴损及阳，脾肾俱败 治法治法滋阴养血滋阴养血, ,润燥生津润燥生津 温补脾肾温补脾肾 主方主方沙参麦冬汤沙参麦冬汤 补气运脾汤补气运脾汤 常用药常用药沙参沙参 麦冬麦冬 天花粉天花粉 玉竹玉竹 竹茹竹茹 芦根芦根 甘草甘草 芪芪 参参 术术 砂仁砂仁 苓苓 草草 陈陈 夏夏 姜姜 枣枣 熟地熟地 山药山药萸肉萸肉

9、附附 桂桂 鹿角胶鹿角胶 归归 辨证论治辨证论治先贤论治先贤论治 程国彭医学心悟噎膈：“凡噎膈症，不出胃脘干枯胃脘干枯四字。是以大、小半夏二汤在噎膈门为禁例，予尝用启膈散开关，更佐以四君子汤调理脾胃，挟郁者，用逍遥散主之。虽然药逍遥而人不逍遥，亦无益也。”重视滋养胃阴治法，创制了治疗噎膈之名方启膈散启膈散及其加减应用，至今依是治疗本病的重要方剂。辨证论治辨证论治先贤论治先贤论治 临证指南医案噎膈反胃：“其阳结于上，阴阳结于上，阴亏于下亏于下，而为噎膈者，用通阳开痞，通补胃腑通阳开痞，通补胃腑，以及进退黄连、附子泻心诸法，上热下寒为治。其肝肝阴、胃汁枯槁阴、胃汁枯槁，及烦劳阳亢，肺胃津液枯烦劳阳

10、亢，肺胃津液枯而成噎膈者，用酸甘济阴，及润燥清燥酸甘济阴，及润燥清燥为主。其液亏气滞，液亏气滞，及阳衰血瘀及阳衰血瘀而成噎膈者，用理气逐瘀，兼通血络理气逐瘀，兼通血络为主。其胃阳虚胃阳虚而为噎膈、反胃，及忧郁痰阻忧郁痰阻而成者，用通补胃腑，辛热开浊通补胃腑，辛热开浊，以及苦降辛通，佐以利痰苦降辛通，佐以利痰清膈清膈为主。其肝郁气逆肝郁气逆而为噎膈者，两通厥阴阳明两通厥阴阳明为治。其酒热郁伤肺胃，气不降酒热郁伤肺胃，气不降而为噎膈者，用轻轻剂清降，及苦辛寒开肺剂清降，及苦辛寒开肺为主。”一、改善不良饮食习惯；一、改善不良饮食习惯；二、及时治疗食管慢性疾病，防止癌变；二、及时治疗食管慢性疾病，防止

11、癌变；三、加强营养；三、加强营养；四、加强护理；四、加强护理；五、做好心理疏导工作。五、做好心理疏导工作。 预防调护预防调护一、噎膈以吞咽困难，梗塞阻滞为主要表现。一、噎膈以吞咽困难，梗塞阻滞为主要表现。二、病因主要责之于情志内伤二、病因主要责之于情志内伤, ,酒食不节等酒食不节等, ,致使痰、致使痰、 气、血、火郁结食道气、血、火郁结食道, ,狭窄不通；继则郁火伤阴狭窄不通；继则郁火伤阴, , 生化乏源生化乏源, ,而成阴津枯槁之证而成阴津枯槁之证, ,病情由实转虚病情由实转虚, ,终终 则阴损及阳则阴损及阳, ,气虚阳微，病情危笃。气虚阳微，病情危笃。三、本病属本虚标实三、本病属本虚标实,

12、 ,辨证时当分本虚与标实之别。辨证时当分本虚与标实之别。 初期属标实初期属标实, ,症见痰气交阻、瘀血内停、火郁热症见痰气交阻、瘀血内停、火郁热 结结, ,久则以本虚为主久则以本虚为主, ,见阴亏、气虚、阳微。见阴亏、气虚、阳微。四、若病情只停留在噎证的阶段四、若病情只停留在噎证的阶段, ,其病轻其病轻, ,预后良好。预后良好。 若由噎致膈若由噎致膈, ,其病重其病重, ,预后皆为不良。预后皆为不良。结语结语 一、一、“噎膈噎膈”与与“食道癌食道癌”不能等同；不能等同； 二、注意顾护津液、胃气，选药以清润和降为宜；二、注意顾护津液、胃气，选药以清润和降为宜； 三、祛邪应重痰瘀气热毒；三、祛邪应重痰瘀气热毒； 四、及早检查，确定病性；四、及早检查，确定病性； 五、久病则变证百出。五、久病则变证百出。 临证备要临证备要病案分析病案:l 某男，31岁，因吞咽困难2年加剧1个月，于1998年2月15日初诊。l 患者于1996年2月份因吃冷饭而致食下梗