ERAS在老年病人的应用与实践

1、1会计学ERAS在老年病人的应用与实践在老年病人的应用与实践ERASstands for EnhancedRecoveryAfterSurgery采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复术后快速康复丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授与 1997 年提出 ERAS 概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父。Henrik Kehlet 教授Br J Anaesth 1997;78:606-17.Ann Surg,2002,236: 643-648Clinical Nutrition 29 (2010) 434440注：该荟萃分

2、析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。Clinical Nutrition 29 (2010) 434440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。ERAS 可降低患者再入院风险 Clinical Nutrition 29 (2010) 434440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。Clinical Nutrition 29 (2010) 434440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。A

3、rch Surg. 2011;146(5):571-577.出现症状、30天并发症患病率、再次入院 vs 患者ERAS依从性* P0.05注：研究纳入瑞士斯德哥尔摩Ersta医院连续953例结直肠癌患者百分比%依从性（%)）症状30天并发症患病率再入院BMJ 2001;322:4736影响着患者术后康复进程及死亡的因素Br J Anaesth 1997;78:606-17. 术前咨询和培训 禁食要求 预防深静脉血栓 预防性抗生素 预防镇痛术前措施 体温控制 手术径路和切口 引流 麻醉 术中体液控制术中措施 术后镇痛 早期活动 限制静脉补液量 术后营养支持 防治恶心呕吐术后措施Guideline

4、s for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009Surgery 2011;149:830-40.ERAS要求进行入院前咨询，对患者进行一些必要的术前教育Anesthesiology 2002; 96:100417ERAS术前措施还包括使用肝素预防栓塞：所有手术患者均应在术前一晚服用低分子量肝素(依诺肝素 20mg)，并在住院期间持续使用Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009总体来说，预防性使用的抗

5、生素应该覆盖所有可能的病原菌手术类型手术类型术前常规用药术前常规用药青霉素或头孢菌素过敏青霉素或头孢菌素过敏烧伤头孢唑啉 克林霉素心脏手术头孢唑啉加万古霉素 万古霉素或克林霉素加庆大霉素胸外科手术头孢呋辛万古霉素或克林霉素结直肠手术头孢唑啉加甲硝唑或厄他培南 庆大霉素加克林霉素耳鼻喉手术头孢唑啉加/减甲硝唑减甲硝唑克林霉素加克林霉素加/减环丙诺氟沙星减环丙诺氟沙星普外科手术/内镜头孢唑啉 克林霉素加/减庆大霉素减庆大霉素泌尿生殖道手术头孢唑啉环丙诺氟沙星加/减万古霉素减万古霉素肝胆手术 (复杂型)头孢唑啉妥布霉素加万古霉素神经外科手术头孢唑啉加甲硝唑(颅骨切开术或置入装置)万古霉素肿瘤手术头孢

6、唑啉加甲硝唑(仅用于胃肠手术和盆腔手术)克林霉素（清洁级手术) 庆大霉素加克林霉素(胃肠手术和盆腔手术) 或万古霉素 (清洁级手术)环丙沙星（胃肠和盆腔手术）口腔颌面手术头孢唑啉克林霉素骨科手术头孢唑啉加万古霉素 (仅用于关节成形术)万古霉素或克林霉素骨科-脊柱外科手术头孢唑啉万古霉素或克林霉素产科手术头孢唑啉克林霉素或万古霉素（如果对克林霉素过敏）妇科手术头孢唑啉克林霉素整形、重建和手外科手术头孢唑啉克林霉素或万古霉素血管外科手术头孢唑啉加万古霉素 (仅用于移植人造血管时)万古霉素Ann Surg 2011;253:10821093Surgery 2011;149:830-40.ERAS建议

7、术前“预防镇痛”来积极控制患者的疼痛 术前 术中 术后 为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“预防镇痛与抗炎”；早进行术后镇痛Anesthesiology 2003; 98:1515Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:55155围手术期Am Fam Physician. 2001 May 15;63(10):1979-1985NICE clinical guideline 65 Inadvertent perioperative hypothermia NICE 2008围手术期体温控制指南对术中低温控制的推荐：An

8、n Surg，2002，236(5):643-648 Arch Intern Med，2002，162:63 Br J Surg，2006，93(7):800 618488010020030040050060070036体温组36.5体温组Marianne就髋关节置换患者术中保温问题进行了研究，通过将术中体温提高0.5，结果发现术中失血量显著减少。Anesth Analg 2000;91:978 84患者术中失血量（ml）对照监测FTc和SVFTc350 msFTc350 ms或SV下降10%是胶体刺激7 ml/kg，首次大剂量推注（如FTc较低）3 ml/kg，后续推注（或首次改善SV治疗）

9、FTc350 ms监测FTc和SV自上次大剂量推注或测定后，SV升高10%FTc400 ms监测FTc和SV否否是是Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009否否N Engl J Med 1997，336:1730 Ann Surg，2003，238:641-648 BMJ，2001，323:773 Br J Anaesth 1997;78:606-17.控制术后状况控制术后状况术前咨询和培训 减轻 应激缓解疼痛肠内营养促进生长运动锻炼降低并发症发生和促进康复降低并发症发生和促进康复A

10、nesth Analg 2003; 97:53440.Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 21 36致死、致残致死、致残恢复缓慢恢复缓慢降低镇痛满意度导致慢性痛Acta Orthopaedica 2011; 82 (6): 679684 Drugs. 2003;63(24):2709-23Br J Surg，2007，94(6):665-673.Rev Med Suisse，2008，4(171):2001-2004临床麻醉学杂志，2O1O年 3月第 26卷第 3期BMJ，2001，21(2):473-476.Anesth Analg，2007，104(6):

11、1380-1396. Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009阿片类药物、包括可待因和曲马多，仅作为爆发痛的保留用药。阿片类药物、包括可待因和曲马多，仅作为爆发痛的保留用药。此外，应用阿片类药物时，应注意预防恶心和呕吐反应，规律给予止吐药处方治疗。术后，如无治疗禁忌症，应对患者进行规律的对乙酰氨基酚和术后，如无治疗禁忌症，应对患者进行规律的对乙酰氨基酚和NSAIDS处方治疗。处方治疗。美国麻醉医师协会疼痛指南VHA/DoD术后疼痛治疗指南Anesthesiology 2004; 10

12、0:157381/pop/pop_fulltext.pdfESRA 欧洲指南European Association of Urology 2007BMJ VOLUME 306 5 JUNE 1993:1493-1494Sooner is better than laterNSAIDs用于术后镇痛：越早越好！NSAIDs 类药物Clinical Nutrition (2005) 24, 466477鼓励患者尽早下床活动锻炼的前提是术后长期卧床的危害严重。大量文献已证实：Anesth Analg 2003;97:6271国际麻醉研究学会

13、（International Anesthesia Research Society）推荐的术后恶心呕吐处理方案ERAS术前咨询和培训禁食要求预防深静脉血栓预防性抗生素预防镇痛体温控制手术径路和切口引流麻醉术中体液控制术后镇痛早期活动限制静脉补液量术后营养支持防治恶心呕吐术中措施Can Urol Assoc J 2011;5(5): 342-8术后措施术前措施The number of performed primary unilateral THA and TKA has increased from around 7,200 in 2000 to 13,800 in 2009 with a

14、 concomitant reduction in LOS from median 10-11 days in 2000 to 4 days in 2009.Arch Orthop Trauma Surg. 2012 Jan;132(1):101-4. 2000 年10-11 天2009 年13,800例4 天7,200例 行单侧THA /TKA术患者数量 平均住院时间 根据对丹麦 National Patient Registry 项目所有医院报告分析： Arch Orthop Trauma Surg. 2012 Jan;132(1):101-4. Epub 2011 Sep 24. 丹麦2

15、0002009年期间TKA/THA术患者的LOS显著缩短024681012142000200120022003200420052006200720082009TKATHACan Urol Assoc J 2011;5(5): 342-8ERAS术前措施还包括使用肝素预防栓塞：所有手术患者均应在术前一晚服用低分子量肝素(依诺肝素 20mg)，并在住院期间持续使用Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009监测FTc和SVFTc350 msFTc350 ms或SV下降10%是胶体刺激7 ml/kg，首次大剂量推注（如FTc较低）3 ml/kg，后续推注（或首次改善SV治疗）FTc350 ms监测FTc和SV自上次大剂量推注或测定后，SV升高10%FTc400 ms监测FTc和SV否否是是Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009否否Anesth Analg 2003; 9