射血分数保留PPT课件

1、什么是心力衰竭？什么是心力衰竭？n与“贫血”或“肾功能衰竭”一样，心力衰竭也是一种综合征，存在许多病因n以往的定义强调了心脏的泵功能，但心力衰竭并不仅仅是泵功能受损n心力衰竭有多种类型( (急性肺水肿、右心衰竭、心室收缩功能正常的心力衰竭等) )，并非单一性疾病第1页/共45页内内 容容n定义和定义和病因病因n临床表现、机制临床表现、机制n诊断要点和治疗建议诊断要点和治疗建议n循证医学证据循证医学证据第2页/共45页定义和概念定义和概念n指心脏射血分数正常或接近正常指心脏射血分数正常或接近正常(0.50 or 0.45)但有症状或体征和临床表现的但有症状或体征和临床表现的心力衰竭心力衰竭nHF

2、-PEF (Heart Failure with Preserved Ejection Fraction) 并非并非一种特异性的诊断或综合征。它是由多一种特异性的诊断或综合征。它是由多种病种病(排除非心源性因素排除非心源性因素)引起的一组症引起的一组症候群候群第3页/共45页舒张功能不全性心力衰竭（DHFDHF）射血分数正常心力衰竭 （HF-NEFHF-NEF）射血分数保留心力衰竭 （HF-PEFHF-PEF）第4页/共45页n有心力衰竭典型的表现（肺循环和体循环淤血）n收缩功能正常或仅有轻微减低n静息时伴异常的舒张性功能不全n非心脏瓣膜病n由于这些患者通常表现为典型的心力衰竭症状，因此应当将

3、其归类到心衰C期n孤立的舒张功能不全少见，通常伴有不同程度的收缩功能不全第5页/共45页心力衰竭患病率心力衰竭患病率Petrie M, McMurray J. Lancet. 2001;358:423-434. Hogg K et al. J Am Coll Card. 2004;43:317-327.66-10375-8670-847550402555-95787675606865年龄段平均年龄美国 (CHS)芬兰(Helsinki)英国(Poole)丹麦. (Copen.)西班牙 (Asturias)葡萄牙(EPICA)荷兰 (Rotter.)瑞典(Vasteras)左心室收缩功能降低左心

4、室收缩功能保留5551684671593971CHF患病率患病率 (%)012345678910第6页/共45页心力衰竭患者中心力衰竭患者中HF-PEFHF-PEF的比例的比例1. Senni M et al. Circulation. 1998;98:2282-2289. 2. Vasan RS et al. J Am Coll Card. 1999;33:1948-1955. 3. Gottdiener JS et al. Ann Intern Med. 2002;137:631-639. 4. Masoudi FA et al. J Am Coll Card. 2003;41-217-2

5、23. 5. Owan TE et al. N Engl J Med. 2006;355:251-259. 6. Bhatia RS et al. N Engl J Med. 2006;355:260-269.EF50%EF45%EF50%EF50%Framingham2(n=73)Olmstead1(n=137)CHS3 (n=269)NHF Project4(n=19,710)EF50%EF 50%Owan5(n=4,596)Bhatia6(n=2,802)Patients (%)第7页/共45页第8页/共45页HF-PEFHF-PEF患病趋势患病趋势 Owan TE et al. N E

6、ngl J Med. 2006;355:251-259.第9页/共45页第10页/共45页HF-PEFHF-PEF患者的特点患者的特点p年龄年龄p女性女性 p收缩压高收缩压高p伴随疾病（糖尿病、高血伴随疾病（糖尿病、高血压、慢性的肺疾病、肿压、慢性的肺疾病、肿瘤、）瘤、）第11页/共45页HF-PEFHF-PEF的死亡率的死亡率 Owan TE et al. N Engl J Med. 2006; 355: 251-259; Bhatia RS et al. N Engl J Med. 2006; 355: 260-269. 1 year mortality293222.225.5第12页/共

7、45页有关射血分数正常的心衰患者死亡有关射血分数正常的心衰患者死亡率的观察性和临床试验数据率的观察性和临床试验数据研究死亡率Owan et al. NEJM 2006 第1年29%，总体每年12%Bhatia NEJM 2006第1年22%CHARM-Preserved总体每年5.7%PEP-CHF第1年4.3%I-Preserve第1年4.8% (5 年)第13页/共45页SHFSHF与与HF-PEFHF-PEF的预后的预后(5(5年生存率年生存率) )危险病例数危险病例数年年生存率生存率OWAN TE et al. N Engl J Med 2006; 355: 251-259第14页/共

8、45页心力衰竭患者的再住院率心力衰竭患者的再住院率 Hogg K et al. J Am Coll Card. 2004;43:317-327.Readmission rates (%)Philbin et alMalki et alSmith et alDauterman et alpreserved systolic function(HF-PEF)44264658Systolic heart failure(SHF)42334658第15页/共45页死亡的危险因素死亡的危险因素 年龄 肾功能损害 血流动力学不稳定（低血压、心动过速）第16页/共45页死亡的原因死亡的原因 和HFREF不同

9、， 约40%患者死于非心脏原因第17页/共45页内内 容容n定义和定义和病因病因n临床表现临床表现n诊断要点和治疗建议诊断要点和治疗建议n循证医学证据循证医学证据第18页/共45页HFREFHF-PSF病史病史冠心病高血压糖尿病瓣膜性心脏病房颤+ + + + + + + + + + + + + + + +体格检查体格检查心界扩大心音低钝S3 奔马律高血压啰音水肿+ + + + + + + + + + + + + + + + + +HFREFHFREF与与HFPEF: HFPEF: 症状与体征症状与体征Givertz MM et al. In: Braunwald E, Zipes DP, Li

10、bby P, eds. Heart Disease, 7th edition. Philadelphia, Pa: WB Saunders. 2001;534-561.第19页/共45页SHFHF-PSF胸部胸部X线线(X-ray)心脏扩大肺淤血+ + + + + + +心电图心电图l心房颤动及其它心律失常l心肌梗死、缺血征象l左室肥厚征象+ + + + + + + + + + +化验化验l血浆BNP,NT-proBNP+ + +症状与体征症状与体征第20页/共45页机制的探索机制的探索 心肌的异常：舒张松弛、 心肌僵硬，纤维化： 收缩功能异常，组织多普勒，斑点追踪 Ventricular-A

11、rterial Coupling:心室血管僵硬 心肌能量代谢，骨骼肌代谢 炎症 Biomarkers: microRNA,BNP,NT-proBNP,MMPs,肾功能相关（胱抑素，尿蛋白），肌钙蛋白，炎症因子， 肺动脉高压和右心功能 肾功能异常第21页/共45页第22页/共45页分子生物学机制分子生物学机制第23页/共45页内内 容容n定义和定义和病因病因n临床表现临床表现n诊断要点和治疗建议诊断要点和治疗建议n循证医学证据循证医学证据第24页/共45页美国心脏病学会和美国心脏病协美国心脏病学会和美国心脏病协会建议的诊断标准会建议的诊断标准（AHA/ACCAHA/ACC，20132013）p

12、有典型的心力衰竭症状和体征p 超声心动图显示患者左心室射血分数正常p 没有瓣膜疾病AHH/ACC 2005年慢性心力衰竭诊治指南第25页/共45页p充血性心力衰竭的症状和体征p左室收缩功能正常或仅有轻度异常p左室松弛、充盈、舒张期扩张能力异常或舒张期僵硬的证据ESCESC 2012 2012年年第26页/共45页AHA2013第27页/共45页ESC2012 利尿剂象治疗 HF-REF一样，被用于控制钠水潴留，并缓解呼吸困难和水肿 充分治疗高血压和心肌缺血， 限制心率的CCB对AF 患者室率控制可能也是有用的，并可治疗高血压和心肌缺血（对HF-REF 患者则不是这种情况，其负性肌力作用可能是危

13、险的） -阻滞剂也可用于控制HF-PEF 并AF患者的心室率 除了CCB 外，对HF-REF 应当避免的药物，对HF-PEF 也应当避免第28页/共45页内内 容容n定义和定义和病因病因n临床表现临床表现n诊断要点和治疗建议诊断要点和治疗建议n循证医学证据循证医学证据第29页/共45页地高辛，DIG EF 45% 研究研究第30页/共45页厄贝沙坦，厄贝沙坦，I-PRESERVE: 主要终点主要终点死亡率或研究所设定的心血管原因住院死亡率或研究所设定的心血管原因住院率率随机治疗时间（月）随机治疗时间（月）主要终点事件累积发生率主要终点事件累积发生率 (%)40 -0 -10 -20 -30 -

14、061218243642304860542067 1929 1812 1730 16401513 1291156910884978162061 1921 1808 1715 16181466 124615391051446776No. at Risk厄贝沙坦厄贝沙坦安慰剂安慰剂HR (95% CI) = 0.95 (0.86-1.05)Log-rank p=0.35安慰剂安慰剂厄贝沙坦厄贝沙坦第31页/共45页I-PRESERVE: 次要终点次要终点治疗时间（月）治疗时间（月）事件累积发生率事件累积发生率 (%)No. at Risk140411871622901 55720671966 18

15、691806 17270 -5 -10 -15 -20 -25 -30 -HR (95% CI) = 0.96 (0.84 1.09)Log-rank p=0.51厄贝沙坦厄贝沙坦安慰剂安慰剂166936240124860544230618安慰剂安慰剂厄贝沙坦厄贝沙坦135311461579859 50320611951 18571777 17021645因心衰死亡或住院因心衰死亡或住院死亡死亡治疗时间（月）治疗时间（月）事件累积发生率事件累积发生率 (%)No. at Risk1569133417841026 6342067 2029 19761949 18930 -5 -10 -15 -2

16、0 -25 -30 -HR (95% CI) = 1 (0.88 1.14)Log-rank p=0.98厄贝沙坦厄贝沙坦安慰剂安慰剂183336240124860544230618安慰剂安慰剂厄贝沙坦厄贝沙坦152112981761980 5792061 2020 1974 19291877 1827第32页/共45页I-PRESERVE: 小结小结nI-PRESERVE研究入选的为老年患者，且女性占大多数，这与流行病学 HF-PEF 患者的分布特点相似。 n虽然这些患者得到很好的治疗，但仍有较高的死亡率和心血管发病率。n厄贝沙坦并未降低主要终点死亡率和研究设定的心血管原因住院率，也没有降低

17、预先设定的次要终点发生率。治疗可以良好耐受。第33页/共45页螺内酯，螺内酯，ALDO-HF 该试验随机化了422名HFPEF患者（NYHA分级II级、LVEF50%、多普勒参数显示舒张功能不良）， 在其他药物治疗的基础上，接受25mg/天的螺内酯或安慰剂治疗。 联合主要终点是1年时的峰氧摄取量（peakVo2）和舒张功能(E/e)。 在6个月和12个月时，螺内酯组的E/e得到显著改善(P0.001)，但是两个时间点的峰氧摄取量并无显著差异。在6个月时，两组的左室质量指数下降幅度相近(P=0.16)，但在6个月到12个月时，螺内酯组中，该指数继续下降，与对照组相比有显著差异(P=0.009)。

18、6个月时，两组的NT-pro-BNP浓度都有下降，但在螺内酯组下降更大(P=0.09)。1年时，两组中NT-pro-BNP浓度都有上升，但在安慰剂组上升更明显(P=0.03).。 在死亡率和入院率方面，两组无显著差异。第34页/共45页螺内酯，螺内酯，TOPCAT研究研究第35页/共45页结果显示， 主要终点：螺内酯18.6% 安慰剂20.4% 心血管死亡率：螺内酯9.3%和安慰剂10.2%， 心搏骤停未遂发生率均1.0%， 心衰住院发生率：螺内酯12.0% 安慰剂14.2%（P=0.042） 不良事件：螺内酯组高钾血症较多，安慰剂组低钾血症较多第36页/共45页西地那非，西地那非，RELAXAHF研究研究 评估磷酸二酯酶-5 抑制剂西地那非对HFpEF患者运动能力和临床状态的影响。 结果显示，两组主要终点耗氧量峰值与次要终点6 min步行距离均无显著差异。第37页/共45页第38页/共45页可能有效的药物 PARADIGM-HF 血管紧张素受体/脑啡肽酶抑制