ARDS的发病原因

1、ARD的发病原因ARD的病因各异，但是病理生理和临床过程基本上并不依赖于特定病因，共同基础 是是肺泡-毛细血管的急性损伤。肺损伤可以是直接的，如胃酸或毒气的吸入，胸 啊创伤等导致内皮或上细胞物理化学性损伤。而更多见的则是间接性肺损伤。虽然 肺损伤的机制迄今未完全阐明，但已经确认它是系统性炎症反应综合征的一部分。 在肺泡毛细血管水平由细胞和体液介导的急性炎症反应，涉及两个主要过程即炎症 细胞的迁移与聚集，以及炎症介质的释放，它们相辅相成，作用于肺泡毛细血管膜 的特定成分，从而导致通透性增高。1 .炎症细胞的迁移与聚集：几乎所有肺内细胞都不同程度地参与急性呼吸窘迫综合征的发病，而作为急性 呼吸窘迫

2、综合征急性炎症最重要的效应细胞之一的则是多形核白细胞(PMNs)。分离人且问质中仅有少量PMNs约占1.6%.在创伤、脓毒血症、急性胰腺炎、理化刺激 或体外循环等情况，由于内毒素脂多糖(LPS)、C5a白细月fi介素-8(IL-8)等因子作 用，PMN荏肺毛细血管内大量聚集，首先是附壁流动并黏附于内皮细胞，再经跨内 皮移行到肺间质，然后藉肺泡上皮脱屑而移至肺泡腔。这一过程有多种黏附分子的 参与和调控。PMN呼吸暴发和释放其产物是肺损伤的重要环节。肺泡巨噬细胞(AMs)除作为吞噬细胞和免疫反应的抗原递呈细胞外，也是炎症反应的重要效应细胞，参 与急性呼吸窘迫综合征的发病，经刺激而激活的 AM解放I

3、L-1、月中瘤坏死因子-a(T NF-a)和IL-87等促使PMNS肺趋化和聚集很可能是ALI的启动因子。血小板聚集和 微栓塞是急性呼吸窘迫综合征常见病理改变，推测血小板聚集和微栓塞是急性呼吸 窘迫综合征常见病理改变，推测血小板及其产物在急性呼吸窘迫综合征如病机制中 也起着重要作用。近年发现肺毛细血管和肺泡上皮细胞等结构细胞不单是靶细胞， 也能参与炎症免疫反应，在急性呼吸窘迫综合征在次级炎症反应中具有特殊意义。2 .炎症介质释放：炎症细胞激活和释放介质是同炎症反应伴随存在的，密不可分，这里仅为叙述 方便而分开讨论。以细菌LPSW激为例，它与巨噬细胞表面受体结合，引起细胞脱 落和细胞小器释放众多

4、介质，包括：脂类介质如花生四烯酸代谢产物、血小板活化因子(PAF);反应性氧代谢物 有超氧阴离子(O2-)、过氧化氢(H2O2)、羟根(O H-)和单体氧(IO2),除H2O外，对称氧自身虚夸。肽类物质 如PMNs/AMS白酶、 补体底物、参与凝血与纤溶过程的各种成份、细胞因子，甚至有人将属于黏附分子 冢族的整合素也列如此类介质。前些年对前两类介质研究甚多，而近年对肽类介质 尤其是炎前细胞因子和黏附分子更为关注，它闪可能是启动和推动急性呼吸窘迫综 合征“炎症瀑布”、细胞趋化、跨膜迁移和聚集、炎症反应和次级介质释放的重要 介导物质。3 .肺泡毛细血管损伤和通透性增高：维持和调节毛细血管结构完整性

5、和通透性的成分包括细胞外基质、细胞间连接、 细胞骨架以及胞饮运输与细胞底物的相互作用。急性呼吸窘迫综合征的直接和间接 损伤对上述每个环节都可以产生影响。氧自身基、蛋白酶、细胞因子、花生四烯酸 代谢产物以及高荷电产物(如中性粒细胞主要阳离子蛋白)等可以通过下列途径改变 膜屏障的通透性；(1)裂解基底膜蛋白和(或)细胞粘附因子；(2)改变细胞外系纤维基 质网结构;(3)影响细胞骨架的纤丝系统，导致细胞变形和连接撕裂。4 .肺水月中的产生：创伤、休克及各种致病因素等使肺循环血液灌流不足，都可直接损害肺泡和毛 细血管。通过各种损害介质，如微血栓、血管活性物质或炎症反应介质等引起肺泡 -毛细血管膜的损害

6、，使其通透性增加，液体便可从毛细血管内漏至肺泡或间质中， 产生肺水月中。止匕外，休克、创伤或其他致病因素使脑血流灌注不足，脑代谢作用降 低，产生反射性肺血管痉挛，从而引起肺静脉压增加。输液过量等也都会加速肺水 月中的产生。有人观察到血循环中的粒细胞、血小板及组织巨噬细胞中，都含有各种炎症介 质，如粒细胞的溶酶体水解酶及磷脂酶，当它们被释放进入肺循环中，便可使肺泡 毛细血管膜产生广泛性损害，使通透性增加，蛋白质、血细胞及液体便可漏出血管 外。同时血小板可分解出组胺、血清素及激肽，使血管内皮细胞收缩，细胞间隙加 宽，蛋白质等易于渗出，也都有利于肺水月中的形成。开始，水月中液仅出现在肺小动脉周围的肺

7、间质组织，以后逐渐增多，流至呼吸 性细支气管，最后充满整个肺泡，发生通气 /血流灌注比例失调，形成低氧血症。5 .肺内微血栓形成：Solliday等认为各种损害因素，都有可能使体内儿茶酚胺量增高，有时在治疗 过程中也可引起医源性儿茶酚胺增加。儿茶酚胺增加有利于诱发血小板凝集，形成 微血栓，当它们流至肺脏，即可阻塞肺的小动脉，引起肺循环障碍。凝集的血小板 还可释放出血清素和组胺，产生支气管痉挛，影响肺的通气功能。当血栓形成，纤 维蛋白原转变为纤维蛋白时，也会释出血管活性肽，后者可更加重局部血管及支气 管痉挛，肺动脉压增高，肺泡毛细血管通透性增加，从而产生肺泡及问质出血、水 月中、肺泡内纤维蛋白沉积。止匕外，栓塞可影响肺营养血管的血流灌注，引起肺组织 结构破坏，最后使肺顺应性降低，产生呼吸窘迫综合征。但 Malik等认为，微血栓 形成必须与血管内凝血同时存在，才会发生呼吸窘迫综合征。6 .肺泡表面活性物质生成减少：当呼吸窘迫综合征发生时，常有I型肺泡上皮细胞损害，它的破坏，不但严重 地损害肺泡毛细血管在血管屏障的完整性，而且还必须由R型上皮细胞分化代替破 坏了的I型上皮细胞，所以直接影响了肺泡表面活性物质的数量和质量。止匕外，由 于肺泡水月中液体充盈，肺泡表面活性物质的活性亦有