葡萄胎-文档资料

1、2021/3/291妊娠滋养细胞疾病 Gestational Trophoblastic DiseaseGTD姜姜 桦桦J复旦大学附属妇产科医院复旦大学附属妇产科医院2021/3/292GTD：一组来源于：一组来源于胎盘滋养细胞胎盘滋养细胞的疾病的疾病。足月妊娠，异位妊娠，流产完全性葡萄胎部分性葡萄胎侵蚀性葡萄胎胎盘部位滋养细胞肿瘤绒 癌2021/3/293葡萄胎葡萄胎 (hydatidiform mole) 一种一种良性良性滋养细胞疾病滋养细胞疾病 滋养层发育异常，胚外组织的一种变性，不属于肿瘤范畴滋养层发育异常，胚外组织的一种变性，不属于肿瘤范畴 其特点：其特点： 病变局限于子宫腔内，病变

2、局限于子宫腔内， 不侵入肌层，无转移出现不侵入肌层，无转移出现 根据有无正常绒毛及胚胎成分可分为根据有无正常绒毛及胚胎成分可分为完全性葡萄胎完全性葡萄胎和和部分部分性葡萄胎性葡萄胎两种类型。两种类型。 2021/3/294Epidemiology of Hydatidiform mole（流行病学）（流行病学） 地域性地域性亚洲、拉美国家比欧美国家高亚洲、拉美国家比欧美国家高310310倍倍我国葡萄胎发病率约为我国葡萄胎发病率约为0.78 0.78 高发年龄：高发年龄：204040岁岁2021/3/295病因病因不明不明1.1.种族种族/ /环境：夏威夷：东方人高于白种；壮族、蒙族高环境：夏威

3、夷：东方人高于白种；壮族、蒙族高2.2.营养不良营养不良：叶酸缺乏：叶酸缺乏 3.3.病毒感染：亲绒毛膜病毒病毒感染：亲绒毛膜病毒 4.4.内分泌失调：卵巢功能衰退、雌激素低内分泌失调：卵巢功能衰退、雌激素低5.5.孕卵缺损：精子、卵子异常；孕卵缺损：精子、卵子异常；6.6.细胞染色体变异细胞染色体变异： 完全葡萄胎：父系完全葡萄胎：父系-46xx-46xx（单精（单精- -空卵受孕）空卵受孕） 46xy 46xy（双精（双精- -空卵受孕）空卵受孕） 部分葡萄胎：三倍体部分葡萄胎：三倍体69XXY,69XXX,69XYY69XXY,69XXX,69XYY（双精子受孕）（双精子受孕） 7.7.

4、免疫状态和功能改变。免疫状态和功能改变。2021/3/296病理学变化病理学变化（pathologypathology）- -大体大体 肉眼形态：绒毛水肿的改变肉眼形态：绒毛水肿的改变 完全性葡萄胎完全性葡萄胎： * * 全部胎盘绒毛变性，全部胎盘绒毛变性，无正常绒毛无正常绒毛 * * 无胚胎及脐带，羊膜等胎儿附属物无胚胎及脐带，羊膜等胎儿附属物 * * 宫腔充满大小不等的水泡，水泡间细蒂相连宫腔充满大小不等的水泡，水泡间细蒂相连 部分性葡萄胎：部分性葡萄胎： * * 胎盘部分绒毛变性，亦肿胀呈葡萄样胎盘部分绒毛变性，亦肿胀呈葡萄样 * * 可见部分正常绒毛，可见部分正常绒毛，可伴胚胎或胎儿可

5、伴胚胎或胎儿 脐带和脐带和( (或或) )羊膜羊膜。2021/3/297病理学变化病理学变化 (pathology)-(pathology)-镜下镜下 葡萄胎的镜下特点葡萄胎的镜下特点 * * 绒毛间质水肿，空泡变而肿大绒毛间质水肿，空泡变而肿大 * * 间质血管减少或消失间质血管减少或消失 * * 滋养细胞有不同程度的增生滋养细胞有不同程度的增生 病理分级病理分级: :根据滋养细胞增生和分化程度根据滋养细胞增生和分化程度 * * 级：无或轻度增生，无或轻度分化不良级：无或轻度增生，无或轻度分化不良 * * 级：中度增生，轻度或中度分化不良级：中度增生，轻度或中度分化不良 * * 级：高度增生

6、，轻度至高度分化不良级：高度增生，轻度至高度分化不良 部分葡萄胎部分葡萄胎 (partial mole)完全葡萄胎完全葡萄胎 (Complete mole)2021/3/298葡萄胎临床表现葡萄胎临床表现妊娠相关妊娠相关 停经后阴道出血停经后阴道出血 8-128-12周出现周出现胎心（胎心（- -） 子宫增大、变软子宫增大、变软大于停经月份大于停经月份 腹痛腹痛 子宫过度扩张子宫过度扩张黄素化囊肿扭转、破裂黄素化囊肿扭转、破裂高高HCGHCG相关相关 妊娠剧吐妊娠剧吐 卵巢黄素化囊肿卵巢黄素化囊肿双侧常见双侧常见排空后自行消退排空后自行消退 甲亢甲亢HCGHCG与与TSHTSH的交叉免疫性的交

7、叉免疫性 妊娠期高血压性疾病妊娠期高血压性疾病早在早在2424周前，症状重周前，症状重2021/3/299葡萄胎辅助检查葡萄胎辅助检查 血清血清hCGhCG测定：测定：hCGhCG值远高于正常妊娠值远高于正常妊娠持续不下降持续不下降 B B型超声检查：型超声检查：准确率准确率90%90%以上以上 子宫异常增大；子宫异常增大；宫腔内弥漫闪亮光点，呈宫腔内弥漫闪亮光点，呈“落雪状落雪状”、“蜂窝状蜂窝状”无妊娠囊或胎体及胎盘、胎心搏动；无妊娠囊或胎体及胎盘、胎心搏动；一侧或双侧卵巢黄素化囊肿，大小不等，呈多房性一侧或双侧卵巢黄素化囊肿，大小不等，呈多房性 2021/3/2910葡萄胎处理葡萄胎处理

8、 清宫清宫充分扩张宫颈管充分扩张宫颈管大部分清出后使用缩宫素（大部分清出后使用缩宫素（防止肺栓塞防止肺栓塞）1212周者必要时一周后再次清宫周者必要时一周后再次清宫 预防性化疗预防性化疗 年龄年龄4040岁，子宫明显大于停经月份岁，子宫明显大于停经月份hCG10hCG105 5 mIU/mlmIU/ml重复性葡萄胎重复性葡萄胎难以随诊的患者难以随诊的患者 方案：方案：MTXMTX，5-5-氟尿嘧啶，放线菌素氟尿嘧啶，放线菌素-D-D2021/3/2911葡萄胎随访葡萄胎随访 目的：目的：早期发现恶变早期发现恶变，随访期随访期2 2年年 内容内容症状症状: :月经月经恢复否，有无阴道出血、恢复否

9、，有无阴道出血、咳血咳血妇检妇检: :子宫和卵巢大小；有无阴道转移结节子宫和卵巢大小；有无阴道转移结节血血hCGhCG测定：术后每周，连续测定：术后每周，连续3 3次正常后每月次正常后每月1 1次，半年后次，半年后2-32-3月月1 1次，次，1 1年后年后3-63-6月月1 1次次B B超检查超检查: :每每3-63-6个月个月1 1次；肺部次；肺部X X线线: :每每3-63-6个月个月1 1次次术后术后严格避孕严格避孕1 1年年2021/3/2912妊娠滋养细胞肿瘤（ Gestational Trophoblastic Neoplasm, GTN) 侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎(Invasi

10、ve Mole)多发生于葡萄胎清宫后多发生于葡萄胎清宫后半年内半年内我国葡萄胎的恶变率约为我国葡萄胎的恶变率约为14.5%14.5%葡萄胎组织侵入子宫肌层或其它部位葡萄胎组织侵入子宫肌层或其它部位 ( (肺、阴道肺、阴道, , 脑及骨髓转移脑及骨髓转移较少见较少见 ) ) 绒毛膜上皮癌绒毛膜上皮癌(Choriocarcinoma)葡萄胎葡萄胎 60%(60%(清宫后清宫后1 1年以上），年以上），流产流产 30%30%、足月、足月+ +异位妊娠异位妊娠 10%10%注意与卵巢原发绒癌鉴别注意与卵巢原发绒癌鉴别 胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤(Placental Site Tropho

11、blastic Tumor,PSTT)2021/3/2913（1）无绒毛结构无绒毛结构（2）滋养细胞增生，出血，坏死）滋养细胞增生，出血，坏死（3）有转移灶，镜下与原发灶相似）有转移灶，镜下与原发灶相似（1）有绒毛结构或绒毛退化影有绒毛结构或绒毛退化影（2）滋养细胞增生，出血，坏死）滋养细胞增生，出血，坏死（3）有转移灶，镜下与原发灶相似）有转移灶，镜下与原发灶相似绒毛膜上皮癌绒毛膜上皮癌Choriocarcinomas侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎Invasive Mole2021/3/2914滋养细胞肿瘤（滋养细胞肿瘤（ GTN ）解剖学分期）解剖学分期（FIGOFIGO，20002000）期期

12、 病变局限于子宫病变局限于子宫期期 病变扩散，仍局限于生殖器官病变扩散，仍局限于生殖器官（附件、阴道、阔韧带）（附件、阴道、阔韧带）期期 病变转移至肺，有或无生殖系统病变病变转移至肺，有或无生殖系统病变期期 所有其他转移所有其他转移2021/3/2915葡萄胎后GTN诊断 血血hCGhCG测定，测定，符合任何一项：符合任何一项：葡萄胎排空后葡萄胎排空后四次测定四次测定HCGHCG呈平台呈平台（10%10%），至少），至少3 3周周葡萄胎排空后葡萄胎排空后三次测定三次测定HCGHCG上升上升（10%10%），维持），维持22周周葡萄胎排空后葡萄胎排空后 HCG HCG 水平水平持续异常持续异常6

13、6月月足月妊娠、流产、异位妊娠后足月妊娠、流产、异位妊娠后 HCG HCG 水平水平持续异常持续异常44周周或下降后再上升或下降后再上升组织学诊断组织学诊断 除外妊娠残留、再次妊娠除外妊娠残留、再次妊娠 2021/3/2916妊娠滋养细胞肿瘤诊断妊娠滋养细胞肿瘤诊断 不规则阴道出血不规则阴道出血 转移相关症状：转移相关症状：肺转移：肺转移：咳嗽咳嗽脑转移：脑转移：视力模糊、一过性失明、失语或头痛视力模糊、一过性失明、失语或头痛 影像学诊断：影像学诊断：CT/MRICT/MRI：可发现肺部、脑、肝等转移灶：可发现肺部、脑、肝等转移灶超声检查：子宫呈弥漫性增高回声，血流低阻超声检查：子宫呈弥漫性增

14、高回声，血流低阻 组织学诊断：组织学诊断：子宫肌层或宫外见到绒毛或滋养细胞为子宫肌层或宫外见到绒毛或滋养细胞为GTNGTN，有绒毛为侵蚀性，有绒毛为侵蚀性葡萄胎，无绒毛为绒癌。葡萄胎，无绒毛为绒癌。2021/3/2917GTNGTN改良改良FIGOFIGO预后评分系统预后评分系统（低危（低危66分分、高危、高危 7 7分）分）评分评分 0124年龄年龄 4040前次妊娠前次妊娠 葡萄胎葡萄胎流产流产足月产足月产距前次妊娠时间（月）距前次妊娠时间（月） 447713 13治疗前血治疗前血HCG 103103104104105105 最大肿瘤最大肿瘤 - 38先前失败化疗先前失败化疗 -单药单药联

15、合化疗联合化疗 2021/3/2918妊娠滋养细胞肿瘤（妊娠滋养细胞肿瘤（GTNGTN）治疗原则）治疗原则 化疗为主化疗为主低危低危：单一药物化疗：单一药物化疗MTXMTX、5Fu5Fu、Act-DAct-D高危高危：EMA-COEMA-CO、5Fu5Fu为主联合化疗为主联合化疗停止化疗指征：症状消失、转移灶消失、停止化疗指征：症状消失、转移灶消失、HCG/wHCG/w，连续，连续3 3次（次（- -），），再巩固再巩固2-32-3疗程疗程 手术为辅手术为辅大病灶、耐药病灶、病灶穿孔者大病灶、耐药病灶、病灶穿孔者 放疗应用少放疗应用少 主要应用于肝、脑转移、肺部耐药病灶主要应用于肝、脑转移、肺

16、部耐药病灶目前唯一经化疗可以治愈的肿瘤目前唯一经化疗可以治愈的肿瘤2021/3/2919胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤placental site trophoblastic tumor,PSTT 临床罕见，多见于育龄期临床罕见，多见于育龄期 继发于足月产、流产、葡萄胎继发于足月产、流产、葡萄胎 起源于胎盘种植部位，起源于胎盘种植部位，中间型滋养细胞中间型滋养细胞在子宫内膜和在子宫内膜和( (或或) )宫颈管内膜上的增生性病变宫颈管内膜上的增生性病变 很少发生子宫外转移很少发生子宫外转移 治疗以治疗以手术切除手术切除为主为主2021/3/2920胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤placental site trophoblastic tumor,PSTT HCGHCG：轻度升高或阴性轻度升高或阴性 HPLHPL：轻度升高或阴性轻度升高或阴性 B B超：超：类似子宫肌瘤或其他滋养细胞肿瘤，血流丰富类似子宫肌瘤或其他滋养细胞肿瘤，血流丰富 病理病理息肉状息肉状或或分叶结节状分叶结节状可以可以浸润性生长浸润性生长为主，深达浆膜层为主，深达浆膜层由中间型滋养细胞组成，无绒毛结构由中间型滋养细胞组成，无绒毛结构2021/3/2921病病 例例 分分 析析1、4545岁，停经岁，停经6565天，少量阴道流血天，少量阴道流血1