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文档简介

1、XXXXXXXXXXXX劳动仲裁申请书格式范本申请人：，男，年月日生，汉族，住广东省住址：被申请人：广州XXXXX）有限公司，地址：白云区 XXXXXXXXXXXXXXXXX法定代表人：电话：请求事项：1、被申请人支付申请人工资 81400 元；2、一次性伤残补助金 17600 元；3、一次性伤残就业补助金 17600 元；4、一次性工伤医疗补助金 4400 元5、护理费 10000 元；6、住院伙食费 2400 元；7、返还押金 5000 元 以上合计人民币 1384000 元。事实和理由：2003年5月 9日，被申请人聘请申请人到被申请人处工作， 从事司机兼送货员的工作， 工资加提成约 2

2、200元/月。2004年 5月 10 日19时左右申请人驾驶粤A55246号货车从广州至高州路段经阳春市， 往电白县沙琅镇方向行驶时发生交通事故。广州市劳动和社会保障局 于2005年4月6日认定为工伤， 2007年4月3日广东省劳动能力鉴 定委员会评定为九级伤残。第一次医疗终结时间至 2005年2月 1 0日止，第二次医疗期 从 2006 年 4 月 4 日起至 2006 年 5 月 4 日止，所有的医疗费都是由被 申请人支付了，但从 2004年5月直至现在 2007年5月30日没有给申 请人支付工资，每次找被申请人要求支付工资时，被申请人却要求申 请人写借条借钱用于平时的生活开支，现要求被申

3、请人支付申请人工 资81400元（2004年 5月至 2007年5月30日）。由于被申请人没有 给申请人缴纳工伤保险费，所以被申请人还要支付申请人工伤保险待 遇：1、一次性伤残补助金17600元（2200元/月X 8个月）；2、一次 性伤残就业补助金17600元（2200元/月X 8个月）；3、一次性工伤医 疗补助金4400元（2200元/月X 2个月）；申请人住院、治疗10个月 都是由申请人老婆进行护理，应该支付护理费 10000元（1000元/月X 10个月）；申请人住院共计80天应该支付住院伙食费2400元（80 天X 30元/天），被申请人还应该返还押金5000元；合计人民币138400

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