劳动人事争议仲裁申请书填写样本

1、劳动人事争议仲裁申请书（模版）申姓名请住址人联系电话名称注册地址一被实际申经营地址请联 系 人人名称二注册地址联 系 人名称第三地址人联 系 人张三身份证号440301XXXXXXXXXXXX广东省 深圳 市 福田 区（县） XX村 XX栋 XX号138 XXXX XXXX深圳市 XX有限公司广东 省 深圳 市 福田 区（县） XX路 XX号 与注册地址一致省市区（县）王 XX电话2589XXXX无省市区（县）电话无省市区（县）电话一、请求事项（请逐项列明） ：1、要求被申请人支付正常工作时间工资（2014 年 12 月 1 日至 2015年 1 月 15 日） 5270.11 元；2 、要求

2、被申请人支付 2016 年未休年休假工资 1609.2 元；3、要求被申请人支付休息日加班工资（ 2014 年 12 月 1 日至 2015 年1 月 15 日） 1931.03 元；4、要求被申请人支付违法解除劳动合同的赔偿金28000 元。5、要求被申请人支付一次性工伤医疗补助金14528 元。合计金额： 51338.34 元二、请求事项所依据的事实、理由（一）基本事实：1. 入职时间：2013年1月1日。2. 劳动合同签订情况：（ 1）有无签订书面劳动合同： 有 无（ 2）最后一份劳动合同的期限：从2013年1月1日起至2016年12月31日止的固定期限劳动合同从年月日起的无固定期限劳动

3、合同其他3. 工作岗位：钳工。4. 工资情况：（ 1）工资发放形式：现金发放 银行转账 部分现金发放、部分银行转账（ 2）员工离职前 12 个月的平均月应发工资 （含加班工资、津贴补贴、奖金等；不足12 个月的，按实际月数平均计算）3500元。5. 离职情况：（1）是否已离职：是，离职时间：2016年9 月30日否不明确，最后工作日：年月日（ 2）离职或未正常上班原因： 申请人 2016 年 9 月 30 日回到被申请人处要求上班， 但被申请人不让申请人进入车间， 并于当天违法辞退申请人 。（二）其他需要说明的事项与理由（如有请求事项的计算方式，请逐项列明）：诉求 1：申请人在 2014 年

4、12 月 1 日至 2015 年 1 月 15 日期间每天按时上班，但被申请人未发放上述期间的工资，被申请人应予支付。相关证据：考勤表、工资银行转账清单、工资条。计算方式：3500 元/ 月 3500 元/ 月÷ 21.75 天× 11 天=5270.11 元。诉求 2：申请人 2015 年可享受 5 天年休假，但被申请人未安排申请人休假，被申请人应支付申请人未休年休假工资。相关证据：考勤表、工资条等。计算方式： 3500 元/ 月÷ 21.75 天× 5 天× 200%=1609.2元。诉求 3：申请人工作是按标准工时制实行， 2014 年

5、12 月 1 日至 2015年 1 月 15 日期间，申请人每周六加班 1 天，每天加班 8 小时，被申请人未依法支付加班工资。相关证据：考勤表 。计算方式： 3500 元/ 月÷ 21.75 天× 6 天× 200%=1931.03元。诉求 4：被申请人违法解除劳动关系，被申请人应支付申请人违法解除劳动合同的赔偿金。相关证据：工资银行转账清单、辞退通知书等。计算方式： 3500 元/ 月× 4 个月× 2 倍=28000 元。诉求 5：申请人于 2015 年 1 月 15 日受工伤，被评定为十级伤残，根据广东省工伤保险条例规定，被申请人应在劳动关系解除时支付申请人一次性就业补助金。相关证据：工伤认定书、劳动能力鉴定结论、社保清单等。计算方式： 3632 元/ 月× 4 个月=14528 元。附件：1. 加班工资请求计算明细表2.工伤待遇相关情况此致深圳市劳动人事争议仲裁委员会申请人：张三 ( 签名或盖章 )年月日注： 1. 申请书除提交正本外，还应按被申请人的人数提交副本；2. 申请书应用