医院控制医保费用的探讨

1、医院控制医保费用的探讨摘要：为了提高医保基金使用效率，切实减轻人民群 众就医负担，努力实现医保、医院、患者三方共赢，促进医 院可持续发展，从如下四方面探讨医院医保费用的管理控 制： 1.转变观念，树立控费意识； 2.提高医疗质量，规范医 疗行为； 3.以信息化为手段，完善医保管理体系，提升医保 管理绩效； 4.探索支付制度改革。关键词：医院；医保费用；管理控制【中图分类号】R197.1【文献标识码】B【文章编号】1 672-3783（ 20 1 3） 1 1 -0603-0 1 国务院深化医药卫生体制改革近期重点实施方案（ 2009-2011 年）提出“到 2011 年基本医疗保障全面覆盖 城

2、乡居民”，这标志着全民医保时代的到来。作为医疗控费 的主体，医院应主动适应，积极探索，在提供优质医疗服务 的同时，主动控制医疗费用，提高医保基金使用效率，切实 减轻人民群众就医负担。我院也在积极改进医保费用管理， 努力实现医保、 医院、 患者三方共赢， 促进医院可持续发展。1 转变观念，树立控费意识 据统计，近年来无锡市医保费用支出每年以两位数的速 度增长。一方面是各医院为了实现外延式发展，医疗业务总量增加，以及医保人群不断扩大，加大了医保基金的支出， 另一方面是医保支付范围不断扩大，部分进口药品、贵重材 料、新技术、新疗法等纳入医保支付范围，使医保费用不断 攀升。在医疗保险制度实施过程中，医

3、院承担着提供医疗服 务和控制医疗费用的双重作用。医院要加大医保政策宣传力 度，对全体医务人员加强政策培训，树立“既要给患者看好 病，又要使患者少花钱” 的意识， 医院管理者也要转变思想， 扭转控制医疗费用会影响医院收益的观点，摒弃简单的逐利 行为，处理好全局利益与局部利益的关系。因此，树立控费 意识是做好控费工作的前提。2 提高医疗质量，规范医疗行为2.1 以提高医疗质量为核心，探索规范化诊断、标准化 治疗的诊疗模式规范化的诊疗模式是提高医疗质量、使控费 工作常态化的有力保障。2.1.1 积极探索临床路径管理， 规范诊疗流程， 建立疾病 的标准化治疗模式，形成临床路径指南。2.1.2 无锡市门

4、诊慢性病、 特殊病种符合职工基本医疗保 险规定的辅助用药和检查的费用，每月由统筹基金按规定的 比例报销，减少了住院率及低标准住院情况，有效降低了此 类病人医保费用的支出。2.1.3 健全医疗质量管理规章制度体系， 实现标准化、 信 息化管理，对制度落实、合理用药等环节进行督导，保障医疗安全2.1.4 加强医疗缺陷管理， 防范医疗事故， 减少院内感染， 提升医疗品质。2.2 以合理用药为突破口，促进诊疗行为规范：一是医 院药事委员会对药品的品种重新进行筛选，调整药品目录， 以等效的国产、廉价药品替代进口、贵重药品。二是根据国 家基本用药目录，针对科室的主要病种，制定科室基本用药 目录，遵循医疗原

5、则，按阶梯用药原则和抗生素分级使用规 定，同等条件下尽量使用国产药和低档药，规范药品合理使 用。三是制定合理用药评价体系及管理办法，严格执行处 方管理办法（试行） 、抗菌药物临床应用指导原则等， 对合理用药情况定期督查、讲评。发挥临床药师的作用，通 过临床药师参加查房，对出院病历检查等加强对临床合理用 药的指导。四是动态监控药品使用情况，对用量前 10 名的 药品或短时间内用量骤升的药品进行分析，发现异常情况， 及时采取警告、暂停或停止使用等措施。3 以信息化为手段，完善医保管理体系，提升医保管理 绩效3.1 落实目标责任管理，将目标完成情况纳入绩效考核 范畴。建立和完善医保费用控制指标体系，

6、以关键指标为抓 手，控制医保费用不合理增长。具体做法是医院医保办统计 分析各科室上一年度医保费用、医保药费及其均次费用完成 情况，充分考虑自然增长的趋势及政策变化带来的影响因 素，将医保均次费用指标细化分解至各科室。医保专项考核 结果在科室综合责任制考评、个人绩效考核中都按一定比例 予以体现，采取“双月考核暂扣、年底清算”的方式，这对 激发医生主动调控医保费用和医保药品费用起到了积极作 用。3.2 以信息化手段为依托，丰富管理手段。依托医院信 息化管理平台，不断丰富医保管理手段，建立全方位多环节 的医疗保险封闭环路管理，重点加强环节管控，减少不合理 检查、不合理用药、不合理治疗。一是以基本医疗

7、保险目 录为依据，将医保有关政策、法规嵌入医生工作站。对医 保病人超范围、超剂量用药、限制性用药和抗菌药物分级等 医嘱（处方）进行实时提示，使临床医生能将更多的精力转 向救治病人，减轻熟记复杂多变的政策法规、管理制度的压 力。二是通过计算机系统对门诊次均费用、次均药费进行提 示，并实现门诊、 住院次均费用以医生为单位的查询， 使“责 权利”相一致。3.3 建立网格化管理队伍，提升医保管理绩效。控制医 保费用是一项涉及多部门、多人员的系统工程，仅仅依靠医 保办通常无法取得理想效果。3.3.1 充分发挥院科两级管理，设立科室医保管理专员， 定期召开医保专题会议，对医保费用完成情况每月通报，每月讲评

8、。每半月向科室主任和超标医生发出友情提醒，使其 及时了解医保病人的费用情况，及时有效控制费用。3.3.2 狠抓医疗收费管理，切实落实“收费一日清单”制 度。在完善院内收费监督机制的同时，每天向每位住院患者 提供“收费一日清单” ，增加医疗消费透明度，同时医保办 每月发放“医保病人满意度调查表” ，征集汇总医保病人意 见，及时予以反馈。 让病人核查有无乱收费、 多收费的现象， 起到良好的监督作用。4 探索支付制度改革 费用能否得到有效控制与支付方式密切相关。支付方式 改革作为医疗费用控制的主要手段，成为许多国家医疗保险 制度和卫生改革的核心。无锡市人保局不断探索完善新机 制，改革医疗费用支付方式

9、，继总额预付制之后于 2011 年 又推行了新的住院医保结算方法，即以调节系数对住院医疗 费用进行总额控制。具体计算公式：住院医疗费用控制总额=上年（当年）本机构参保人员门诊住院率X调整系数1X当年本机构参保人员门诊人次数X上年（当年）本机构参保 人员均次住院费用X调整系数 2。上述公式中的调整系数 1、 2，按同口径非参保病人与参保病人的门诊住院率、均次住 院费用的一定比例确定。由于超过总额部分费用将由医院自 己承担，医院必然会尽可能调整医保与自费病人的收治比 例，努力控制费用，这对控制诱导需求，减少因供方逐利而 带来的医药费用高速增长有着明显效果。但是由于传染病专 科医院收治范围的局限性，新的结