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文档简介

1、新烟街社区卫生服务中心职业暴露个案登记表一、基本情况姓名性职业：（） 1.医师 2.护士 3.检验师 4.麻醉师 5.放射技师 6.实别习医生 7.实习护士 8.工勤人员 9.其他科室年龄工龄发生时20年月日时分间职业暴露情况描述（原因、受伤程度）：发生状况：（）1.肌注 2.静注 3.穿刺 4.缝合 5.拔针 6.分离 /洗消 7.采集处理标本 8.收集锐器 9.其它暴露器材：（） 1.头皮针 2.注射器针头 3.缝合针 4.手术刀片 5.其它器材 6.无暴露部位：（） 1.左手掌侧 2.左手背侧 3.右手掌侧 4.右手背侧 5.左足 6.右足 7.眼 8.其它暴露类型：（） 1.皮肤粘膜完

2、整 2.原有皮肤粘膜损伤3.皮肤粘膜受轻度损伤4.皮肤粘膜受深部损伤暴露量：（） 1.小 2.大（暴露源体液、血液 5ml）既往职业暴露次数：（）次暴露持续时间：（） 1. 10 分钟 2.10-30 分钟 3.30 分钟戴乳胶手套：（） 1.是 2.否 3.不需要岗前培训：（） 1.是 2.否二、暴露源情况1.患者情况姓名：住院号：性别：年龄：诊断：血清学检查情况：（）HBV ： HCV ： HDV ： HEV ：HIV ：梅毒：其它：不详2.暴露源情况：三、暴露后紧急处理措施1.用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜（）是否2.在伤口旁端轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂

3、液和流动水进行冲洗（）是否3.受伤部位的伤口冲洗后，用（ 75%乙醇或 0.5%碘伏）消毒液进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，反复用生理盐水冲洗干净。（）是否四、评估（以下由医院感染管理科填写）暴露级别：（） 1 级 2 级 3 级暴露源头严重程度：（）轻度重度不明五、暴露后预防性治疗方案或处理措施1.预防性用药种类及剂量：（）立即肌注乙肝疫苗立即肌注乙肝免疫球蛋白口服双汰芝口服茚地那伟立即静注人免疫球蛋白其它2.毒副作用：（）有无3.肝功、肾功检查结果：（见附页）六、症状暴露后 4 周内是否出现急性传染病感染症状：（）是否症状及持续时间简要描述：七、感染性疾病（ HBV、HCV、 HIV、梅毒等）血清学检查结果暴露后立即1 月后6 月后3 月后12 月后

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