分项工程质量检验评定表(模板工程)

1、模板工程质量检验评定表工程名称：邛崃市地质灾害工程治理灾后恢复重建项目施工三标段 工程部位：1#谷坊坝坝体 分项工程名称：模版安装 合同号：所属分部工程名称：1#谷坊坝 承包单位：四川省地质工程勘察院 监理单位：地矿眉山工程勘察院 ：施： 保证项目1、安装现浇结构的上层模板及其支架时，下层楼板应具有承受上层荷载的承载能力，或加设支架上2、在涂刷模板隔离剂时，不得沾污钢筋和混凝土接槎处3、底模及其支架拆除时的混凝土强度应符合设计要求4、侧模拆除时的混凝土强度应能保证其表面及棱角不受损伤5、模板拆除时，不应对楼层形成冲击荷载实测项目项次检查项目规定值或允许偏差检查方法检查结果质量评定检查点数合格点

2、数合格率()规定分实得分1轴线位置5mm查现场检验表4038953028.502截面内部尺寸±10mm查现场检验表403690 2018.00 3层高垂直度6mm查现场检验表403690 2522.50 4相邻两板表面高差2mm查现场检验表403895109.50 5表面平整度5mm查现场检验表4038951514.25 合计20018610092.75 外观鉴定模板连接平整、牢固，浇注混凝土时稳固、牢靠。 减分0.5质量保证资料1、模板、架管及扣件合格证 2模板工程施质量评定表减分0.5承包单位自检评定工程质量等级评定：得分： 91.75质量等级：优良质检员：技术负责人：单位负责人

3、： 日期： 年月日模板工程质量检验评定表工程名称：邛崃市地质灾害工程治理灾后恢复重建项目施工三标段 工程部位：1#谷坊坝护坦 分项工程名称：模版安装 合同号：所属分部工程名称：1#谷坊坝 承包单位：四川省地质工程勘察院 监理单位：地矿眉山工程勘察院 ：施： 保证项目1、安装现浇结构的上层模板及其支架时，下层楼板应具有承受上层荷载的承载能力，或加设支架上2、在涂刷模板隔离剂时，不得沾污钢筋和混凝土接槎处3、底模及其支架拆除时的混凝土强度应符合设计要求4、侧模拆除时的混凝土强度应能保证其表面及棱角不受损伤5、模板拆除时，不应对楼层形成冲击荷载实测项目项次检查项目规定值或允许偏差检查方法检查结果质量

4、评定检查点数合格点数合格率()规定分实得分1轴线位置5mm查现场检验表20180.90 3027.00 2截面内部尺寸±10mm查现场检验表20190.95 2019.00 3层高垂直度6mm查现场检验表20180.90 2522.50 4相邻两板表面高差2mm查现场检验表20190.95 109.50 5表面平整度5mm查现场检验表20190.95 1514.25 合计1009310092.25 外观鉴定模板连接平整、牢固，浇注混凝土时稳固、牢靠。 减分0.5质量保证资料1、模板、架管及扣件合格证 2模板工程施质量评定表减分0.5承包单位自检评定工程质量等级评定：得分： 91.25

5、质量等级：优良质检员：技术负责人：单位负责人： 日期： 年月日模板工程质量检验评定表工程名称：邛崃市地质灾害工程治理灾后恢复重建项目施工三标段 工程部位：2#谷坊坝坝体 分项工程名称：模版安装 合同号：所属分部工程名称：2#谷坊坝 承包单位：四川省地质工程勘察院 监理单位：地矿眉山工程勘察院 ：施： 保证项目1、安装现浇结构的上层模板及其支架时，下层楼板应具有承受上层荷载的承载能力，或加设支架上2、在涂刷模板隔离剂时，不得沾污钢筋和混凝土接槎处3、底模及其支架拆除时的混凝土强度应符合设计要求4、侧模拆除时的混凝土强度应能保证其表面及棱角不受损伤5、模板拆除时，不应对楼层形成冲击荷载实测项目项次

6、检查项目规定值或允许偏差检查方法检查结果质量评定检查点数合格点数合格率()规定分实得分1轴线位置5mm查现场检验表4038953028.502截面内部尺寸±10mm查现场检验表403792.5 2018.503层高垂直度6mm查现场检验表403895 2523.754相邻两板表面高差2mm查现场检验表403690109.005表面平整度5mm查现场检验表403690 1513.50合计20018510093.25外观鉴定模板连接平整、牢固，浇注混凝土时稳固、牢靠。 减分0.5质量保证资料1、模板、架管及扣件合格证 2模板工程施质量评定表减分0.5承包单位自检评定工程质量等级评定：得分

7、： 92.25质量等级：优良质检员：技术负责人：单位负责人： 日期： 年月日模板工程质量检验评定表工程名称：邛崃市地质灾害工程治理灾后恢复重建项目施工三标段 工程部位：2#谷坊坝护坦 分项工程名称：模版安装 合同号：所属分部工程名称：2#谷坊坝 承包单位：四川省地质工程勘察院 监理单位：地矿眉山工程勘察院 ：施： 保证项目1、安装现浇结构的上层模板及其支架时，下层楼板应具有承受上层荷载的承载能力，或加设支架上2、在涂刷模板隔离剂时，不得沾污钢筋和混凝土接槎处3、底模及其支架拆除时的混凝土强度应符合设计要求4、侧模拆除时的混凝土强度应能保证其表面及棱角不受损伤5、模板拆除时，不应对楼层形成冲击荷

8、载实测项目项次检查项目规定值或允许偏差检查方法检查结果质量评定检查点数合格点数合格率()规定分实得分1轴线位置5mm查现场检验表201995 3028.52截面内部尺寸±10mm查现场检验表201890 20183层高垂直度6mm查现场检验表201890 2522.54相邻两板表面高差2mm查现场检验表201785 108.55表面平整度5mm查现场检验表201995 1514.25合计1009110091.75 外观鉴定模板连接平整、牢固，浇注混凝土时稳固、牢靠。 减分0.5质量保证资料1、模板、架管及扣件合格证 2模板工程施质量评定表减分0.5承包单位自检评定工程质量等级评定：得

9、分： 90.75质量等级：优良质检员：技术负责人：单位负责人： 日期： 年月日模板工程质量检验评定表工程名称：邛崃市地质灾害工程治理灾后恢复重建项目施工三标段 工程部位：3#谷坊坝坝体 分项工程名称：模版安装 合同号：所属分部工程名称：3#谷坊坝 承包单位：四川省地质工程勘察院 监理单位：地矿眉山工程勘察院 ：施： 保证项目1、安装现浇结构的上层模板及其支架时，下层楼板应具有承受上层荷载的承载能力，或加设支架上2、在涂刷模板隔离剂时，不得沾污钢筋和混凝土接槎处3、底模及其支架拆除时的混凝土强度应符合设计要求4、侧模拆除时的混凝土强度应能保证其表面及棱角不受损伤5、模板拆除时，不应对楼层形成冲击

10、荷载实测项目项次检查项目规定值或允许偏差检查方法检查结果质量评定检查点数合格点数合格率()规定分实得分1轴线位置5mm查现场检验表403792.53027.752截面内部尺寸±10mm查现场检验表403997.5 2019.53层高垂直度6mm查现场检验表403792.5 2523.1254相邻两板表面高差2mm查现场检验表403895109.55表面平整度5mm查现场检验表403792.5 1513.875合计20018810093.75外观鉴定模板连接平整、牢固，浇注混凝土时稳固、牢靠。 减分0.5质量保证资料1、模板、架管及扣件合格证 2模板工程施质量评定表减分0.5承包单位自

11、检评定工程质量等级评定：得分： 92.75质量等级：优良质检员：技术负责人：单位负责人： 日期： 年月日模板工程质量检验评定表工程名称：邛崃市地质灾害工程治理灾后恢复重建项目施工三标段 工程部位：3#谷坊坝护坦 分项工程名称：模版安装 合同号：所属分部工程名称：3#谷坊坝 承包单位：四川省地质工程勘察院 监理单位：地矿眉山工程勘察院 ：施： 保证项目1、安装现浇结构的上层模板及其支架时，下层楼板应具有承受上层荷载的承载能力，或加设支架上2、在涂刷模板隔离剂时，不得沾污钢筋和混凝土接槎处3、底模及其支架拆除时的混凝土强度应符合设计要求4、侧模拆除时的混凝土强度应能保证其表面及棱角不受损伤5、模板

12、拆除时，不应对楼层形成冲击荷载实测项目项次检查项目规定值或允许偏差检查方法检查结果质量评定检查点数合格点数合格率()规定分实得分1轴线位置5mm查现场检验表201890 30272截面内部尺寸±10mm查现场检验表201995 20193层高垂直度6mm查现场检验表201785 2521.254相邻两板表面高差2mm查现场检验表201785 108.55表面平整度5mm查现场检验表201890 1513.5合计1008910089.25 外观鉴定模板连接平整、牢固，浇注混凝土时稳固、牢靠。 减分0.5质量保证资料1、模板、架管及扣件合格证 2模板工程施质量评定表减分0.5承包单位自检

13、评定工程质量等级评定：得分： 88.25质量等级：优良质检员：技术负责人：单位负责人： 日期： 年月日模板工程质量检验评定表工程名称：邛崃市地质灾害工程治理灾后恢复重建项目施工三标段 工程部位：4#谷坊坝坝体 分项工程名称：模版安装 合同号：所属分部工程名称：4#谷坊坝 承包单位：四川省地质工程勘察院 监理单位：地矿眉山工程勘察院 ：施： 保证项目1、安装现浇结构的上层模板及其支架时，下层楼板应具有承受上层荷载的承载能力，或加设支架上2、在涂刷模板隔离剂时，不得沾污钢筋和混凝土接槎处3、底模及其支架拆除时的混凝土强度应符合设计要求4、侧模拆除时的混凝土强度应能保证其表面及棱角不受损伤5、模板拆

14、除时，不应对楼层形成冲击荷载实测项目项次检查项目规定值或允许偏差检查方法检查结果质量评定检查点数合格点数合格率()规定分实得分1轴线位置5mm查现场检验表403997.53029.252截面内部尺寸±10mm查现场检验表403690 20183层高垂直度6mm查现场检验表403792.5 2523.1254相邻两板表面高差2mm查现场检验表403792.5109.255表面平整度5mm查现场检验表403690 1513.5合计20018510093.125外观鉴定模板连接平整、牢固，浇注混凝土时稳固、牢靠。 减分0.5质量保证资料1、模板、架管及扣件合格证 2模板工程施质量评定表减分

15、0.5承包单位自检评定工程质量等级评定：得分： 92.125质量等级：优良质检员：技术负责人：单位负责人： 日期： 年月日模板工程质量检验评定表工程名称：邛崃市地质灾害工程治理灾后恢复重建项目施工三标段 工程部位：4#谷坊坝护坦 分项工程名称：模版安装 合同号：所属分部工程名称：4#谷坊坝 承包单位：四川省地质工程勘察院 监理单位：地矿眉山工程勘察院 ：施： 保证项目1、安装现浇结构的上层模板及其支架时，下层楼板应具有承受上层荷载的承载能力，或加设支架上2、在涂刷模板隔离剂时，不得沾污钢筋和混凝土接槎处3、底模及其支架拆除时的混凝土强度应符合设计要求4、侧模拆除时的混凝土强度应能保证其表面及棱

16、角不受损伤5、模板拆除时，不应对楼层形成冲击荷载实测项目项次检查项目规定值或允许偏差检查方法检查结果质量评定检查点数合格点数合格率()规定分实得分1轴线位置5mm查现场检验表2017853025.52截面内部尺寸±10mm查现场检验表201890 20183层高垂直度6mm查现场检验表2018902522.54相邻两板表面高差2mm查现场检验表201785 108.55表面平整度5mm查现场检验表201680 1512合计1008610086.5 外观鉴定模板连接平整、牢固，浇注混凝土时稳固、牢靠。 减分0.5质量保证资料1、模板、架管及扣件合格证 2模板工程施质量评定表减分0.5承

17、包单位自检评定工程质量等级评定：得分： 85.5质量等级：优良质检员：技术负责人：单位负责人： 日期： 年月日模板工程质量检验评定表工程名称：邛崃市地质灾害工程治理灾后恢复重建项目施工三标段 工程部位：防冲肋坎 分项工程名称：模版安装 合同号：所属分部工程名称：排导槽 承包单位：四川省地质工程勘察院 监理单位：地矿眉山工程勘察院 ：施： 保证项目1、安装现浇结构的上层模板及其支架时，下层楼板应具有承受上层荷载的承载能力，或加设支架上2、在涂刷模板隔离剂时，不得沾污钢筋和混凝土接槎处3、底模及其支架拆除时的混凝土强度应符合设计要求4、侧模拆除时的混凝土强度应能保证其表面及棱角不受损伤5、模板拆除

18、时，不应对楼层形成冲击荷载实测项目项次检查项目规定值或允许偏差检查方法检查结果质量评定检查点数合格点数合格率()规定分实得分1轴线位置5mm查现场检验表4038953028.52截面内部尺寸±10mm查现场检验表403690 20183层高垂直度6mm查现场检验表403690 2522.54相邻两板表面高差2mm查现场检验表403792.5109.255表面平整度5mm查现场检验表403792.5 1513.875合计20018410092.125外观鉴定模板连接平整、牢固，浇注混凝土时稳固、牢靠。 减分0.5质量保证资料1、模板、架管及扣件合格证 2模板工程施质量评定表减分0.5承包单位自检评定工程质量等级评定：得分： 91.125质量等级：优良质检员：技术负责人：单位负责人： 日期