临床诊断学（1）

1、临床诊断学（1） 临床诊断学料 资料 1 热 发热 p56 病因：（1）感染性发热 （2）非感染性发热 1.无菌性坏死物质的吸收 吸收热：由于组织蛋白分解及组织坏死产物的吸收所致无菌性炎症引起的发热 2.抗原抗体反应 3.内分泌代谢障碍 4.皮肤散热减少 5.体温调节中枢功能失常 中枢性发热：致热因素直接损害体温调节中枢致使其功能失常引起的发热 常见于：1）物理性：如中枢 2） 化学性：如重度安眠药中毒 3）机械性：如 脑外伤、脑出血等 6.自主神经功能紊乱 痰 咳嗽与咳痰 p12 一 发病原因 1.支气管肺组织疾病：炎症，异物，刺激性气体吸入，肿瘤，出血等刺激咽喉或支气管粘膜咳嗽反射。 2.

2、胸膜疾病：胸膜病变（炎症刺激）咳嗽 3.心血管疾病：左心衰竭肺淤血、肺水肿 肺泡内或支气管内浆液 肺栓塞等 或浆液血性渗出刺激 咳嗽 4.精神神经因素：冲动从大脑皮质发出刺激延髓咳嗽中枢引起咳嗽 5.胃食管反流：返流物刺激和损伤 6.药物因素：acei 等 二 发热机制 1. 咳嗽 a) 延髓咳嗽中枢受到刺激引起的神经反射，是一种爆发性的呼气动作 b) 咳嗽的步骤 i. 短而深的吸气 ii. 声门关闭,膈肌与肋间肌收缩，胸内压升高 iii. 膈肌快速收缩，肺内高压空气喷射而出 2. 咳痰 当喉、咽、气管、支气管和肺因各种原因（生物性、物理性、化学性、过敏性）使黏膜或肺泡充血、水肿，毛细血管通透

3、性增高和腺体、杯状细胞分泌增加，漏出物、渗出物（含白细胞、红细胞、吞噬细胞、纤维蛋白等）及黏液、浆液、吸入的尘埃与组织破坏产物等混合成痰； 此外，在肺淤血和肺水肿时，因毛细血管通透性增高，肺泡和小支气管内有不同程度的浆液漏出，也会引起咳痰。 三 咳嗽的临床表现及其意义 咳嗽的性质 1. 无痰（干性痰） 急性咽喉炎、支气管炎的初期、胸膜炎、轻症肺结核 2. 有痰（湿性咳嗽） 肺炎、慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、空洞型肺结核 咳嗽的时间与规律 1. 突发性 骤然发生的咳嗽。多见于呼吸道异物、淋巴结、肿瘤压迫气管、大支气管分叉引起 2. 发作性 多见于百日咳、支气管哮喘、支气管内膜结核 3. 长

4、期慢性咳嗽 见于慢性支气管炎、支气管扩张和肺结核、肺脓肿 4. 夜间咳嗽 多见于左心衰竭和肺结核 5. 清晨或体 位改变时咳嗽等 慢支炎、支扩、肺脓肿等 咳嗽的音色 1. 咳嗽声音嘶哑 是声带炎症或肿瘤压迫喉返神经所致。可见于喉炎、喉结核、喉癌等 2. 犬吠样咳嗽 多见于会厌、喉部疾病或气管受压 3. 金属声咳嗽（咳嗽声音高亢） 常因纵膈肿瘤、主动脉瘤或支气管肺癌直接压迫气管所致 4. 咳嗽声音低微 见于严重肺气肿、声带麻痹或极度衰弱的病人 痰的性质 1. 浆液性或粉红泡沫痰 稀薄、多泡沫、细胞成分少。如急性肺水肿、左心衰竭。细支气管肺泡癌等 2. 粘液性或粘液性浓痰 粘稠。无色透明或稍白见于

5、急慢性支气管炎、支气管哮喘等； 黄白色有部分脓见于化脓性支气管炎、肺结核等 3. 浓 浓 性 痰 黄色或绿色、质粘稠，含脓细胞、坏死组织等，见于肺脓肿、支气管扩张等 4. 血痰 痰液中带血。见于支气管肺癌、肺结核、肺梗死、支气管扩张等 痰的量 1. 每日痰量的多少 2. 痰量少常见急性呼吸道炎症 3. 痰量多见于支气管扩张、肺脓肿、支气管胸膜炎、且痰量与体位相关 4. 痰量多时，放置后出现分层现象 痰的颜色与气味 （掌握）p13 1. 黄色或黄绿色痰 化脓性炎症、肺部铜绿假单胞菌感染、肺脓肿、空洞型肺结核、支气管扩张等 2. 粉红色或白色泡沫痰 见于急性肺水肿 3. 红褐色或巧克力色痰 肺阿米

6、巴病 4. 铁锈色或砖红色痰 大叶性肺炎、克雷白杆菌肺炎 5. 果酱样痰 肺吸虫病 6一般无臭味，由厌氧菌或大肠埃希杆菌感染，有 恶臭。见于肺脓肿、支扩、肺坏疽、支气管肺癌晚期等 四 咳嗽与咳痰的伴随症状（掌握）p13 （1）咳嗽咳痰伴 发热（感染性呼吸道炎症等， 急性胸膜炎、肺炎、肺脓肿、肺结核等） （2）咳嗽伴 胸痛（感染性炎症、肿瘤、气胸、 肺炎、胸膜炎、自发性气胸、支气管肺癌、肺梗死、肺脓肿、肺结核等） （3）咳嗽伴呼吸困难（心肺疾患、气胸、胸腔积液等） （4）咳嗽伴 咯血（ 肺结核、支气管扩张症、支气管肺癌、肿瘤、炎症等） （5）咳嗽伴哮鸣音（支哮、气道异物、心性哮喘等） （6）咳嗽

7、咳痰伴杵状指（趾）：支扩、肺脓肿、肿瘤等 （7）心窝不烧灼感、反酸、饭后咳嗽明显：胃食管反流性咳嗽 痛 胸痛 p14 一 胸痛 是由于各种刺激因素刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮质的痛觉中枢而引起。 二放射痛 又称牵涉痛；是指来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感。 如 心绞痛时除表现心前区、胸骨后疼痛外还可放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或放射至左颈、左侧颊部与咽部、牙龈、下颌。 三 急性心肌梗死疼痛可持续数小时或更长，含服硝酸甘油不能缓解； 续 心绞痛多在劳累或精神紧张时诱发，持续 15 分钟 四伴随症状 1.咳嗽、咳痰、发热 2.咯血 3

8、.呼吸困难 4.苍白、大汗、血压下降或休克 5.吞咽困难 血 咯血 p16 一 咯血量 （常考） 1 咯血量疾病的关系 （1）少量咯血: lt;100ml，常见于浸润性肺结核、支气管肺癌、二尖瓣狭窄等 （2）中等量咯血: 100-500ml ，常见于肺结核、支气管扩张、肺脓肿等 （3）大量咯血: 500ml 或一次咯血 300500ml，多见于肺结核空洞、支气管扩张症、肺脓肿、支气管肺癌等 咯血的量与受损血管的性质与数量有关， 与病情严重程度不完全一致 2. 大量咯血 多见于肺结核空洞、支气管扩张等和慢性肺脓肿。 支气管肺癌支气管肺癌少有大咯血，主要表现为痰中带血，呈持续或间断性。 慢性支气管

9、炎和支原体肺炎也可出现痰中带血或血性痰，但常伴有剧烈咳嗽 二咯血的 颜色和性状 1. 鲜红色： ：见于肺结核、支气管扩张、肺脓肿、出血性疾病 2. 砖红色胶冻样痰： ：典型的肺炎克雷伯杆菌肺炎 3. 粉红色泡沫状痰： ：见于二尖瓣狭窄急性肺水肿 4. 铁锈色：肺炎链球菌肺炎、肺吸虫病和肺泡出血 5. 暗红色血丝痰：支气管肺癌、慢性支气管炎 三咯血与呕血的别 鉴别 p18 呕血 咯血 病因 消化性溃、肝硬化、急性糜烂性出血性胃炎、胆道出血 肺结核、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病等 出血前症状 上腹不适、恶心、呕吐等、 咽喉痒感、胸闷、咳嗽等 出血方式 呕出、可为喷射状 咯出 血色 棕黑

10、、暗红、有时鲜红 鲜红 血中混合物 食物残渣、胃液 痰、泡沫 酸碱性 酸性 碱性 黑便 有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续数日 除非咽下，否则没有 出血后痰性状 无痰 常有血痰数日 体位 头低足高位 适当头高位 难 呼吸困难 p18 一定义 患者主观感到呼吸费力、呼吸紧迫和空气不足。客观上常可见到呼吸用力、鼻翼扇动，甚至张口呼吸、发绀、辅助呼吸肌参与运动，同时伴有呼吸频率、节律和幅度的异常。 二 左心衰竭呼吸困难机制- 肺循环淤血 1. 肺淤血： 气体弥散功能 2. 肺泡张力：刺激感受器反射性兴奋呼吸中枢 3. 肺泡弹性：肺泡扩张、收缩能力肺活量 4. 肺循环压力： 反射性刺激呼吸中枢 常见于

11、高血压性心脏病、冠心病、风湿性心脏瓣膜病、心肌炎和心肌病等 右 心衰竭呼吸困难机制 体循环淤血 1. 左心房及上腔 v 压 gt;刺激压力感受器 gt;反射性兴奋呼吸中枢 2. 血氧含量,酸性产物堆积 gt;刺激呼吸中枢 3. 淤血性肝大、胸水、腹水 gt;呼吸运动受限 常见于：肺心病、心包积液等 三亚硝酸盐、急性一氧化碳中毒 发生机制：形成碳氧血红蛋白和亚硝酸盐、苯胺类，使血红蛋白转变为高铁血红蛋白而失去氧合功能，血氧含量降低，引起深而慢的呼吸 四肺源性呼吸困难的临床类型及表现 分类 临床特点 常见疾病 吸气性呼吸困难 1.可见"三凹征'常伴干咳及吸气性喉鸣 2. 三凹 症

12、：胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙吸气时明显凹陷 喉、气管、.气道的炎症、水肿、异物或肿瘤等 呼气性呼吸困难 呼气费力，呼气期延长，可伴有呼气期哮鸣音 慢性支气管炎，支气管哮喘，慢性阻塞性肺气肿 混合型呼吸困难 呼气、吸气均费力，呼吸频率增快、变浅 重症肺炎、重症肺结核、气胸、急性肺损伤等 五 心源性呼吸困难 急性左心衰竭严重者呈端坐呼吸、发绀、出汗、心悸，甚至咳大量粉红色泡沫样痰，此种呼吸困难也称心源性哮喘 六 酸中毒深大呼吸（kussmaul 呼吸） 尿毒症、糖尿病酮症酸中毒可出现酸中毒深大呼吸，表现为呼吸深而规则，伴有酣音。 潮式呼吸（cheyne-stokes 呼吸） 表现为呼吸由浅慢逐渐变

13、为深快，然后由深快变为浅慢，随后出现一段呼吸暂停后，又开始如上变化的周期性呼吸，见于老年人和巴比妥类药物中毒出现节律异常的患者 绀 发绀 p21 一定义（重点） 发绀（紫绀）是指血液中还原血红蛋白增多使皮肤和粘膜呈青紫色改变的一种表现。 二病因 与临床表现 v 1 血液中还原血红蛋白增多 最直接的原因 （鉴别中心性发绀和周围性发绀） （ （1 ） 中心性发绀 特点：全身性（除四肢、颜面外）、且发绀的皮肤温暖，局部加温发绀不消失。 由心、肺疾病导致 sao2 降低引起。 肺性发绀：见于各种严重的呼吸系统疾病。 心性混血性发绀：见于发绀型先天性心脏病。 （ （2 ） 周围性发绀 特点：发绀常出现于

14、肢体下垂部位及周围部位(如肢端、耳垂及颜面)，皮肤是 冰冷的，若经按摩或加温发绀可消失。 周围循环血流障碍所致。 （ （3 ） 混合性发绀 中心性发绀与周围性发绀并存，可见于心功能不全，因血液在肺内氧合不足及周围血流缓慢、毛细血管内脱氧过多所致。 v 2 血液中存在异常血红蛋白衍生物 (1) 药物或化学物质中毒所致的症 高铁血红蛋白血症 （或 后天获得性高铁血红蛋白血症） 1）以 亚硝酸盐中毒最常见，使用含亚硝酸盐的蔬菜可引起 肠源性青紫症 2） 紫绀的特点：急骤出现、氧疗无效、病情严重，若静脉注射 亚甲蓝溶液或大量素 维生素 c，紫绀可消退。 (2)先天性高铁血红蛋白血症 特发性阵发性高铁血

15、红蛋白血症，见于女性，发绀与月经周期有关，机制未明 （3）特发性高铁血红蛋白血症 (4) 硫化血红蛋白血症 紫绀的特点：发绀持续时间长，血液呈蓝褐色，即使把患者血液与空气充分接触，仍然不变为鲜红色。 三 发生机制 发绀绝大多数是由于血液中还原血红蛋白的绝对含量增多所致。 当毛细血管血液中还原血红蛋白超过 50g/l（5g/dl），即血氧饱和度超过 32.5%（6.5 容积%）时，皮肤和黏膜可出现发绀。 悸 心悸 p24 定义：心悸是一种常见症状，时人们主观上感觉对心脏跳动的一种不适或心慌感。心率缓慢时常感到心脏搏动有力，心率加快时常感到心跳不适。 肿 水肿 p26 一定义 人体组织间隙因潴留更

16、多的液体而使组织肿胀即为水肿。 二发生机制 1.毛细血管流体静水压增高 2.血浆胶体渗透压降低 3.毛细血管通透性增加 4.淋巴回流受阻 5.水钠潴留 三分类 1.全身性水肿 （1）心源性水肿 （2）肾源性水肿 （3）肝源性水肿 （4）营养不良性水肿 （5）内分泌性水肿 2.局部性水肿 （1）局部静脉回流受阻 （2）淋巴回流受阻 （3）毛细血管壁的通透性增加 3.其他 （1）药物因素性水肿 （2）特发性水肿 四肾源性水肿和心源性水肿的鉴别要点 鉴别点 肾源性水肿 心源性水肿 开始部位 从眼睑、颜面开始延及全身 从足部开始向上延及全身 发展速度 发展迅速 比较缓慢 水肿性质 软、移动性大 比较坚

17、实，移动性小 伴随症状 伴有其他肾病症状，如高血压、蛋白尿、血尿、管型尿 伴有心功能不全扥症状，如心脏大、心脏杂音、肝大、颈静脉怒张 难 咽下困难 p29 一定义 咽下困难（dysphagia）是指食物从口腔至胃贲门运送过程中受到阻碍而产生的咽部、胸骨后或剑突部位的黏着、停滞、梗死或疼痛感的症状。 二病因及分类 1机械性咽下困难 （1）腔内外来因素：如食团体积过大或食管异物 （2）官腔狭窄 1）良性病变 口腔，如口咽炎、口咽损伤（机械性、化学性）扁桃体炎等； 食管，如食管炎、反流性食管病、腐蚀性食管炎、食管炎症（crohn 病、结核病、真菌感染）、食管良性肿瘤（平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤、息肉）

18、； 其他，如缺血、手术后及放射治疗后改变、先天性因素等 2）恶性肿瘤 3）食管蹼 4）黏膜环 （3）外压性狭窄 （4）食管裂空疝 2.动力性咽下困难 （1）吞咽启动困难：吞肌瘫痪、面瘫 （2）咽与食管横纹肌功能障碍：重症肌无力 （3）食管平滑肌功能障碍 三发病机制 1.机械性咽下困难 是指食管腔有狭窄引起的咽下困难。呕吐物可带发酵的臭味。 2.动力性咽下困难 是指随意控制的吞咽始动发生苦难和（或）随后一系列吞咽反射运动的障碍，以致不能将食物从口腔顺利地运送到胃。 四伴随症状 1.伴胸痛者 2.伴咽痛者 3.伴胃灼热者 4.伴头痛者 5.伴肌肉疼痛者 吐 恶心与呕吐 p32 一病因 （一）反射性呕