急诊讲座静脉血栓栓塞指南急诊年会实讲

1、会计学1急诊讲座静脉血栓栓塞指南急诊年会实急诊讲座静脉血栓栓塞指南急诊年会实讲讲第1页/共48页深静脉血栓形成深静脉血栓形成肺栓塞肺栓塞 第2页/共48页第3页/共48页所有致死性所有致死性PE病例在死亡前病例在死亡前得到诊断的不足一半得到诊断的不足一半 1约约80% DVT病例无临床表现病例无临床表现! ! 2,31. Goldhaber SZ, et al. American Journal of Medicine 1982;73:822-826.2. Lethen H, et al. American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069.3.

2、Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Med. 1989; 82:203-205.DVT致死性致死性PE急诊住院病急诊住院病例有例有15%是是由由PE导致导致死亡死亡第4页/共48页静脉壁损伤静脉壁损伤血液高凝状态血液高凝状态静脉血流缓慢静脉血流缓慢改变改变 Virchow Rudolf(菲尔绍 鲁道夫)1821-1902VTE的发生至少需的发生至少需要其中的两个因素要其中的两个因素导致导致VTEVTE的三的三大影响因素大影响因素第5页/共48页与与 VIRCHOW 三角有关的临床因素三角有关的临床因素卧床卧床产后产后妊娠期妊娠期肥胖肥胖手术后手术后静脉瘀滞静脉瘀滞

3、高凝状态高凝状态感染感染创伤、烧伤创伤、烧伤癌症癌症肾病综合症肾病综合症口服避孕药口服避孕药妊娠期妊娠期手术后阶段手术后阶段血液成分异常血液成分异常遗传性凝血蛋白质缺陷遗传性凝血蛋白质缺陷静脉曲张静脉曲张败血症败血症下肢手术下肢手术烧伤烧伤创伤创伤血管壁损伤血管壁损伤 血栓形成后血栓形成后糖尿病糖尿病血液疾病血液疾病第6页/共48页第7页/共48页Prandoni P, et al. Haematologica 1997; 82:423428.第8页/共48页PEPE的常见来源包括：的常见来源包括：u下肢近端下肢近端 DVTu孤立的腓肠肌静脉血栓形成孤立的腓肠肌静脉血栓形成u盆腔血栓形成盆腔血

4、栓形成u肾脏肾脏/下腔静脉血栓形成下腔静脉血栓形成u中心静脉导管中心静脉导管Perrier A, et al. Arch. Int. Med. 1996; 156:531536. Partsch H, et al. J. Vasc. Surg. 1996; 24:774782. Goldhaber SZ, et al. Lancet 1999; 353:13861389. Stein PD, et al. Chest 1999: 116:909913. Rosendaal FR. Lancet 1999; 353:11671173.PE-DVT关系关系约约50%的下肢近端的下肢近端DVT病人病

5、人患有无症状患有无症状PE约约70%确诊的有症状确诊的有症状PE病病人伴有深静脉血栓形成人伴有深静脉血栓形成 (多多数为无症状数为无症状)Pesavento R, et al. Minerva Cardioangiol. 1997; 45:369375.Hirsh J, et al. Circulation 1996; 93:22122245. Girard P, et al. Chest 1999; 116:903908.第9页/共48页DVTDVT常见常见部位部位左髂静左髂静脉脉股静脉股静脉股深静股深静脉末端脉末端位于内收肌位于内收肌管的腘静脉管的腘静脉腓肠肌肌腓肠肌肌内静脉内静脉胫后静脉

6、胫后静脉第10页/共48页典型的临床表现典型的临床表现 患肢肿胀和疼痛张力高活动受限患肢肿胀和疼痛张力高活动受限 深静脉走行压痛深静脉走行压痛 Homan征阳性征阳性 Neuhof征阳性征阳性第11页/共48页第12页/共48页栓子栓子血栓血栓迁移迁移溶解溶解/机化机化扩展扩展 Kelley MA, et al. Clin. Chest Med. 1994; 15:547560.u 大面积栓塞大面积栓塞 (50% 的肺循的肺循环环) 严重缺氧严重缺氧 心血管功能衰竭心血管功能衰竭 死亡死亡u 有症状的非大面积栓塞有症状的非大面积栓塞 呼吸衰竭呼吸衰竭u 无症状无症状PE 无症状重复无症状重复

7、肺动脉高压肺动脉高压栓塞可导致栓塞可导致:第13页/共48页第14页/共48页院外病人/急诊住院病人D-二聚体胸部CT三代扫描仪一代扫描仪下肢静脉超声肺动脉造影(如临床高度怀疑)无DVTDVTPE无PE无PEPE正常无PE升高第15页/共48页第16页/共48页预防策略的制定应消降除是对出血并发症的顾虑。已预防策略的制定应消降除是对出血并发症的顾虑。已有大量研究证实预防剂量的有大量研究证实预防剂量的LDUH、LMWH、VKA几乎不增加有临床意义的出血并发症危险。几乎不增加有临床意义的出血并发症危险。第17页/共48页1023LowriskIncreasedrisk0123 Class of p

8、redisposing risk Dehydration Polycythaemia or thrombocytosis Varicosis VTE in family HRT Obesity Thrombophilia History of VTE Active malignancy or 3 risks from category 1 2 risks from category 2 No basic risk Age 65 years Pregnancy Oral contraception Nephrotic syndrome Myeloproliferative syndrome 2

9、risks from category 10123 Ischaemic stroke with paralysis Acute decompensation of COPD with ventilation Myocardial infarction Heart failure (NYHA Class III and IV) Acute decompensation of COPD without ventilation Sepsis Infection/acute inflammatory disease: bed-rest Infection/acute inflammatory dise

10、ase: non-strict bed-rest Central venous lines or port system No acute risk0123Lutz L et al. Med Welt 2002;53:2314.COPD: chronic obstructive pulmonary disease; HRT: hormone replacement therapy; NYHA: New York Heart Association.Class of exposing risk事实上50-70有症状的血栓栓塞事件和70-80致命性PE发生在非手术患者第18页/共48页危险分层疾病

11、性质其他危险因素*低度危险非骨科小手术单纯下肢损伤良性妇科疾病小手术30分钟经尿道手术或其它低危泌尿外科手术膝关节镜无中度危险非骨科、小手术血管外科大手术大型、开放性泌尿科手术大型神经外科手术非大型普外科手术（40-60岁）创伤、烧伤有大型普外科手术（3400U，每天一次第23页/共48页抗凝血酶 是一种能对抗Xa 因子的蛋白质。Arixtra通过强化抗凝血酶此种天然活性而起作用第24页/共48页第25页/共48页第26页/共48页抗凝治疗需强调的是：抗凝治疗需强调的是： 1、使用有效的药物。、使用有效的药物。 2、维持足够的时间、维持足够的时间目前VTE治疗中最突出的变化是：LMWH的地位更

12、加突出，VK拮抗剂的疗程更加明确，溶栓、介入或外科取栓及腔静脉滤器的适应证更加严格第27页/共48页短期目标（3-6个月） 预防 局部血栓扩展 肺栓塞 早期复发长期目标（数月-数年） 预防 晚期复发 血栓栓塞后综合征 21.1% - 24.5% 慢性血栓栓塞性肺动脉高压 1%-3.8%治疗的主要目的是减少PE、预防血栓后综合征和慢性血栓栓塞性肺动脉高压、预防复发，第28页/共48页第29页/共48页1.普通肝素普通肝素静脉剂量方案静脉剂量方案 APTT 剂量剂量 初始剂量 80U/kg静推，18U/kg/h静点 71-90s 减少静点速度2U/kg/h35-45s 40U/kg静推，2U/kg

13、/h静点 46-70s 不变 90s 停止静点1h，减少速度2U/kg/h 2.0时，停止肝素治疗。第33页/共48页溶栓治疗的主要争议是能否预防PTS发生第34页/共48页药物药物治疗方案治疗方案Streptokinase链激酶链激酶负荷量负荷量25万万IU，随后，随后10万万IUh滴注滴注24h；Urokinase尿激酶尿激酶负荷量为负荷量为4400IU/kg，继以，继以2200IU/kg滴滴注注12h；Alteplase（tPA） 100mg滴注滴注2h溶栓的时间窗溶栓的时间窗 ：症状发作至：症状发作至14天内，越早越好天内，越早越好第35页/共48页第36页/共48页不推荐常规应用，选

14、择适应证！第37页/共48页第38页/共48页VTE长期治疗策略长期治疗策略可逆性VTE首发首次特发性VTE癌症患者VTE抗磷脂抗体阳性或具有两个以上血栓形成倾向VTE复发抗凝血酶缺乏蛋白C或蛋白S缺陷因子V Leiden促凝血酶20210基因突变同型半胱胺酸血症因子VIII水平高3个月个月 6个月个月 12个月个月 长期长期*可能需要长期治疗3个月612个月长期*36个月12个月长期*长期*612个月第39页/共48页第40页/共48页第41页/共48页深静脉血栓形成深静脉血栓形成肺栓塞肺栓塞 第42页/共48页 抗血小板 不建议单独用于预防 抗凝抗凝 首选首选静脉滤器 不建议普遍应用机械性措施抗凝药物的疗效优于非药物预防措施抗凝药物的疗效优于非药物预防措施第43页/共48页对于极高危的患者，不适于单独应用，应采用治疗剂量抗凝强度第44页/共48页第45页/共48页1.普通肝素普通肝素静脉剂量方案静脉剂量方案 APTT 剂量剂量 初始剂量 80U/kg静推，18U/kg/h静点 71-90s 减少静点速度2U/kg/h35-45s 40U/kg静推，2U/kg/h静点 46-70s 不变 90s 停止静点1h，减少速度2U/kg/h 35s 80U/kg静推，4U/kg/h