主动脉瓣置换术后调养适应症

1、适应症1.主动脉瓣狭窄（1）强适应证有症状严重主动脉瓣狭窄患者。严重主动脉瓣狭窄患者行外科冠状动脉搭桥术时。严重主动脉瓣狭窄患者行主动脉瓣等瓣叶外科手术外科手术时。严重主动脉瓣狭窄患者并且左心室收缩功能不全（射血分数<0.50）时。（2）有理由做主动脉瓣置换术的情况中度的主动脉瓣狭窄患者行冠状动脉搭桥术或主动脉手术或其他的瓣膜手术时。（3）可考虑行主动脉瓣置换术的情况无症状和对运动有不正常反应的主动脉瓣狭窄患者（如发展的症状、无症状高血压）。有高度可能性病变快速发展（如年龄、钙化、有冠心病）或在症状出现时又不能及时手术的无症状的严重主动脉瓣狭窄患者。行冠状动脉搭桥术的有轻度主动脉瓣狭窄患

2、者，当有证据病变会快速发展时（如有中到重度的瓣膜钙化）。没有症状但有极严重主动脉瓣狭窄患者（主动脉瓣口面积<0.6cm2，平均梯度>60mmHg,喷射速度>5m/s）,并且预计手术死亡率低于1%。对于无症状且没有上述情况的主动脉瓣狭窄患者，主动脉瓣置换术并不能预防其猝死。2.主动脉瓣反流（1）强适应证无论左心室收缩功能状况如何，有症状严重主动脉瓣反流患者。慢性严重主动脉瓣反流和静息左心室收缩功能不全（射血分数<0.50）的无症状患者。慢性严重主动脉瓣反流患者做外科冠状动脉搭桥术或主动脉等心脏瓣膜手术时。主动脉瓣二瓣畸形患者如果主动脉根部或升主动脉直径>5.0cm或

3、直径增加速度>0.5厘米/年，有指征施行外科修复主动脉根部或置换升主动脉。二瓣畸形患者由于严重主动脉瓣狭窄或主动脉瓣反流导致反流，如果主动脉根部或升主动脉直径>4.5cm，则有指征修复主动脉根部或置换升主动脉。（2）有理由做主动脉瓣置换术的情况对于无症状，EF正常，但有左室扩大（左室舒张末期直径>75mm，或收缩末期直径>55mm）严重主动脉瓣反流患者。（3）可考虑行主动脉瓣置换术的情况在行冠状动脉搭桥术或升主动脉手术的中度主动脉瓣反流患者。休息时EF正常，左室舒张末期直径>70mm,或收缩末期直径>50mm的严重主动脉瓣反流患者，但有左室进一步扩大，对运动

4、的耐受力下降，或对运动有不正常血流动力学的反映者。禁忌证以下情况不宜做主动脉瓣置换术：轻、中、重度主动脉瓣反流患者，当休息时有正常的EF且左室扩大的程度不是中度或重度时（左室舒张末期直径<70mm，或收缩末期直径<50mm）。术前准备1.完善相关术前化验，主要包括血尿便常规、肝肾功、电解质、凝血、术前免疫八项、BNP、cTnT、心肌酶、血气分析等。2.完善相关的术前检查，重要的检查包括：超声心动图、心电图、胸部X线、肺功能等。对于有心绞痛症状的患者，以及老年患者，应行心导管检查除外合并冠状动脉疾病。3.对于存在心衰症状的患者，加强利尿、强心等治疗，改善心功能。4.注意就症患者电解质

5、紊乱，严格控制出入量，避免补液过多造成心衰。5.维持患者血压在正常水平。对于主动脉狭窄患者，应注意监测四肢血压变化。对于主动脉瓣反流的患者，应注意脉压差情况。6.有心绞痛者应尽可能治疗，使其缓解，而且保持稳定。7.术前1周用GIK溶液静点保护心肌。8充分评估患者心肺功能情况，术前查体应行屏气试验。正常值为2035秒。屏气时间缩短，提示呼吸功能不全。术前锻炼呼吸功能（吹气球）及咳痰锻炼。9.合并肺功能不全的患者以及既往有吸烟病史的患者，术前可与雾化吸入支持治疗。10.纠正心律失常，控制心室率，如患者心率过缓，应考虑术前放置临时起搏器。11.加强宣教，加强患者对疾病及手术的认识，做好心理及身体方面

6、的准备。12.术前配血，保证血源充足13.合并其他系统疾病，积极联系相关科室会诊，评估手术风险，调整治疗策略。瓣膜的选择标准1.I类（1）二尖瓣或三尖瓣位置有机械瓣的患者，建议应用机械瓣（证据级别C）。（2）对任何年龄不愿口服华法令或对华法林治疗又有禁忌证的患者，建议使用生物合成瓣（证据级别C）。2.IIa类（1）选择主动脉瓣手术和人工瓣膜时，需要合理考虑患者的意愿。对<65岁没有抗凝禁忌的患者，可以采用机械瓣施行主动脉瓣置换术。对<65岁患者，再详细讨论抗凝的风险与将来可能需要第二次主动脉瓣置换术之后，患者将生物合成瓣作为生活方式考虑，可以采用生物合成瓣施行主动脉瓣置换术（证据级

7、别C）。（2）没有血栓栓塞风险的年龄>65岁患者，可以采用生物合成瓣膜施行主动脉置换术（证据级别C）。（3）活动性人工瓣膜心内膜炎患者，可以采用同种移植物施行主动脉瓣置换术。3.IIb类在育龄妇女可以考虑生物合成瓣施行主动脉瓣置换术。手术步骤主动脉瓣置换术的标准入路为胸部正中切口。主动脉和右心房插管建立体外循环。体外循环开始后，主动脉根部插管引流并在右上肺静脉插管引流左心室。如主动脉关闭功能良好，可以先顺行灌注心脏停搏液至心脏停搏，然后再逆行灌注保护心肌，除此之外都应逆行灌注心脏停搏液。体外循环开始后，分离主动脉与肺动脉的间隙，这样有利于显露主动脉及缝合主动脉。最重要的是确定从右弗氏窦发

8、出的右冠状动脉的解剖位置。可以仔细分离右弗氏窦表面的脂肪垫予以辨认。在右冠状动脉其实不的上方34cm处左右横行切开主动脉一小口，通过此切口观察主动脉瓣。沿主动脉前方横行延长该切口，切口要离开瓣膜交界顶点1cm，这点非常重要。将切口向右延长到无冠瓣的中点，在朝下转向主动脉瓣环。切口止点应最少离主动脉瓣环1cm以上。将手术台调整为轻度头高脚低位并稍向左侧倾斜，能较好的显露主动脉瓣。在每个瓣交界顶点缝合牵引线并固定于手术巾上，将主动脉瓣向上拉向术者，剪除主动脉瓣。切除瓣膜后用湿纱布填塞左心室，用来粘附小的钙化碎屑，可用咬骨钳或其他器械仔细清除瓣环上的钙化斑块，在此过程中，助手可用外吸引吸出钙化碎屑。

9、彻底清除钙化斑块后，取出左心室内的纱布，用冷盐水冲出左心室内的所有小钙化屑，测量瓣环的大小。根据测瓣器测出的瓣环大小，选择合适的人工瓣膜。重要的是，不要植入过大的人工瓣膜。通常选用比测出的瓣环值小一些的人工瓣膜。用带垫片的缝线水平褥式缝合主动脉瓣环，垫片置于主动脉瓣环的下方。所有的缝线缝好后，取出人工瓣膜，将缝线缝合到人工瓣膜的缝合环上。注意缝线要分布均匀而且相称，针距一般为2mm。为了能缝合均匀，可将人工瓣的缝合环分为三个象限。所有缝线都穿过人工瓣膜缝合环后，将人工瓣膜推送到主动脉瓣环上，将缝线打结。为减小人工瓣入座的难度，可先将三个瓣交接处的缝线打结，再将交界中点的缝线打结，这样可以确保人

10、工瓣膜牢固座入瓣环。固定好人工瓣后，用5-0聚丙烯线分两层缝合主动脉切口，第一层为水平褥式缝合，第二层为来回连续缝合。开放升主动脉前，常规逆行灌注温血。其目的是在心脏复苏前排出冠状动脉内的气体，并提高心肌代谢水平。在此期间，应部分钳闭静脉引流管，主动脉根部和左心室的排气管持续吸引有助于排出左心室内的空气。逆行灌注500ml温血后开放主动脉阻断钳。心脏复苏后，可以用经食管超声来检测排气措施是否有效。确认左心室内的气体已经完全排出后，拔出左心室排气管，使心脏处于无负荷跳动一段时间，然后开放上、下腔静脉阻断带，进入并行循环。辅助循环一段时间后，如符合停机条件，应及时停机。术中注意事项1.清除钙化组织

11、时要防止损伤瓣环与主动脉壁。2.人工瓣的选择切忌过大。3.主动脉切口一定不能太靠近冠状动脉开口，否则人工瓣着床打结后会堵塞左、右冠状动脉口的通畅。4.全身降温时，可能发生心室纤颤，此时要阻断主动脉，灌注心脏停搏液。在整个主动脉阻断期间，每20分钟灌注一次冷血停搏液，注意应用碎冰等心表面降温，应保持室间隔温度在10以下。5.经右上肺静脉插入左心室排气管时，要防止空气进入左心房。这点至关重要，可短暂夹闭静脉引流管使左心房充盈。常规在放置左心引流管前先在主动脉根部插入引流针以排出任何可能进入心脏的气体。6.由于狭窄后扩张、高龄主动脉瓣环扩张等原因，主动脉瓣置换患者的升主动脉壁可能非常薄弱。因此在缝合

12、主动脉荷包时必须小心，以防撕裂主动脉。通常可以使用带垫片缝合线做主动脉插管的缝合，以减少此并发症的发生。7.在主动脉反流的手术中，开始体外循环后即可发生心室纤颤，一旦发生心室纤颤，必须立即进行左心室减压，有时这种情况是致命性的。为避免这种情况，通常在放置好左心引流管后再全身降温。降温后会很快发生心室纤颤，此时应立即阻断升主动脉，逆行灌注心脏停搏液。8.扩大瓣环：主动脉瓣环内径太小而换瓣又不可避免时，可扩大瓣环以便植入合适型号的人工心瓣。术后处理1.血容量补充术后宜补充合适的全血与血浆，晶体液要适当限制，术后23日内要保持适当的液体负平衡。2.心律紊乱及低钾的处理术后心律紊乱最主要是由于低钾，因

13、此术后要积极补钾。3.血管扩张剂及正性药物的应用换瓣患者多有左心功能不全，因此术后要常规使用血管扩张药。血压偏低亦不禁忌使用，可以与多巴胺或多巴酚丁胺合用，取得平衡。4.人工呼吸常规使用人工呼吸，减轻心脏负荷。一般患者使用612小时；重症患者可延长使用时间，直至病情平稳为止。5.抗凝治疗使用机械瓣者，常规于术后抗凝，一般待胸腔引流量明显减少后开始，即术后2448小时开始口服华法令，同时使用肝素，肝素是弥补华法令从口服到起作用这段潜伏期的需要。并发症1.心脏瓣膜患者换瓣术后出血。2.严重低心排综合征。3.恶性心律失常。4.呼吸衰竭。5.肾功能严重损害以及多脏器功能衰竭。6.瓣周漏。7.溶血及溶血

14、性贫血。8.急性呼吸衰竭。9.纵隔感染。10.人造瓣膜血栓及血栓栓塞。11.人工瓣膜置换术后继发性出血与心包填塞1-3。1. 适应症 主动脉瓣置换术适用于：1.主动脉瓣关闭不全的病人出现心悸、气急、胸痛等症状，脉压增宽超过收缩压的1/2以上，且有典型的泼水音、水冲脉等。胸片显示左室扩大，心电图显示左室肥厚劳损，应进行手术。2.主动脉瓣关闭不全与狭窄并存的病人，当左心室舒张末期压力>12mmHg时，应及时手术。3.由于感染性心内膜炎产生的急性主动脉瓣关闭不全，应在感染控制，心功能改善与稳定后，施行手术。但如反复出现动脉栓塞，超声心动图检查有赘生物者，也应尽早手术。4.闭合性胸外伤引起的急性

15、主动脉瓣关闭不全，因正常左心室不能承受陡然增加的容量负荷，短期内即可发生心力衰竭。因此，应争取短期内手术。5.主动脉瓣关闭不全的病人，临床症状轻微，但在系统随访过程中，心脏进行性扩大，左室核素造影，心脏彩色多普勒测定心功能进行性下降，也应进行手术。6.在无症状的病人中，当心胸比例超过55%，超声心动图检查显示左室收缩末期直径>55mm或舒张末直径>75mm，应施行手术;当左室收缩末期直径等于50mm或EF<40%和平均环行纤维缩短率<0.6/s时，亦应手术。7.主动脉瓣狭窄。2. 禁忌症 1.当反复发生心力衰竭，主动脉瓣区反流性杂音减弱，脉压不增宽，心电图电轴明显左移(

16、-30°)，同时出现前外侧壁心肌梗死时，施行手术危险性极高，手术应慎重考虑。2.心功能级，X线显示左心室极度扩大，超声心动图显示左室收缩末期直径>6.0cm，左室短轴缩短率<25%,表明心肌功能已达不可逆的程度，则预示手术效果不良。应列为相对禁忌证。3. 术前准备 除按一般心内直视手术准备外，应认真分析病史，进行全面的检查，超过40岁以上的病人，除常规的心脏超声检查外，应选择性的进行主动脉逆行造影，左室造影 及冠状动脉造影，详细了解左心功能，主动脉瓣病变的情况，以及是否有冠状动脉病变并存，以设计手术方案。吸烟者至少术前戒烟1014d。心肌抑制药物术 前3d应停用，抗心律失

17、常药及冠状动脉扩张药可一直用到术前当日。4. 手术步骤 1.切口及建立体外循环。2.主动脉切口：体外循环运转后，体温降到30时，阻断升主动脉，灌入冷心停搏液，同时进行心表降温。心停搏后作主动脉横或斜切口，切口下端距右冠状动脉开口约11.5cm。观察左右冠状动脉开口位置，确认主动脉瓣病变确需换瓣。3.缝牵引线：在主动脉瓣三个交界处各缝一牵引线。4.切除瓣膜：先分别切除三个瓣叶，边缘留2mm，然后清除瓣环上的钙化组织，用测瓣器测量瓣环以确定人工瓣膜号码。5.缝合：用2-0带支持垫双头针的尼龙缝线，从上向下间断褥式缝合，缝过瓣环后立即缝在人工心瓣的缝合圈上，注意缝线在瓣环和人工心瓣的缝合圈上要分布均

18、匀而且相称，针距一般为2mm。6.着床：将所有缝线理好拉直，将人工瓣推入瓣环之下，确认着床到位，而且证明人工瓣没有阻塞左、右冠状动脉开口后一一打结。最后再一次检查，确定左右冠状动脉开口通畅。7.冲洗：彻底冲洗人工瓣上下的主动脉和左室，向主动脉和左室内灌满生理盐水。8.缝合切口：用4-0或5-0缝线连续缝合主动脉切口两道，最后一针收紧前应进行排气。9.排气与复苏：左心及升主动脉排气后，开放升主动脉阻断钳。此时应注意保持左心引流通畅，避免左心膨胀。如不自动复跳，可用电击去颤复苏。10.辅助循环与停机：复苏后，使心脏处于无负荷跳动一段时间，然后开放上、下腔静脉阻断带，进入并行循环。辅助循环一段时间后

19、，如符合停机条件，应及时停机。5. 并发症 主动脉瓣关闭不全手术后的重要并发症包括：1.室性心律失常：左心室严重肥厚劳损者，心肌增厚可超过正常的23倍。由于心肌的病理改变，特别是术中心肌发生缺血缺氧性损害与心肌水肿，术后早期可 突然出现多发性室性早搏，并且短时内可转为室性心动过速或室颤，引起阵发性昏厥，偶尔并可连续多次出现。紧急处理的措施是快速静脉推注利多卡因，并持续静 脉滴注，如果无效，应行电击复律。这种情况与电解质紊乱、低钾或低镁所致的心律失常不同，在治疗上较为困难，并有反复发生的倾向。也可立即应用主动脉内气 囊反搏泵，增加心肌灌注血流，使心肌做功降低，心律紊乱常可以得到有效的控制。2.急

20、性肾功能衰竭：严重主动脉瓣关闭不全的病人，肾血流量减少，肾小球滤过率降低，尿内可出现管型菌和蛋白，尿素氮增高。术中如灌注压低可出现少尿，甚 至无尿。术后早期肾血管对缺氧的耐受性较差，特别出现低心排出量综合征时，肾血管收缩，尿量减少。有的病人虽然心肺功能稳定，但停止机械辅助呼吸之后，即 使血压与动脉氧分分压正常，但首先出现的是少尿，甚至静脉注射速尿，效果也不显著。如重新辅助呼吸充分给氧，尿量即可显著增多。如果这种继发的影响使肾血 管缺血缺氧时间过长，可发生急性肾功能衰竭。6. 术后饮食 适宜饮食： 1、宜食用新鲜水果蔬菜等清淡饮食。 2、忌食辛辣刺激性食物。 3、忌

21、饮酒。7. 术后护理 1.血容量补充：术后宜补充合适的全血与血浆，晶体液要适当限制，术后23日内要保持适当的液体负平衡。2.心律紊乱及低钾的处理：术后心律紊乱最主要是由于低钾，因此术后要积极补钾，详见体外循环术后处理。3.血管扩张剂及正性药物的应用：换瓣病人多有左心功能不全，因此术后要常规使用血管扩张药。血压偏低亦不禁忌使用，可以与多巴胺或多巴酚丁胺合用，取得平衡。4.人工呼吸：常规使用人工呼吸，减轻心脏负荷。一般病人使用612小时;重症病人可延长使用时间，直至病情平稳为止。5.抗凝治疗：使用机械瓣者，常规于术后抗凝，一般待胸腔引流量明显减少后开始，即术后2448小时开始口服华法令，同时使用肝素，肝素是弥补华法令从 口服到起作用这段潜伏期的需要。华法令首次剂量为510mg，肝素为1mg/kg，但要根据凝血酶原时间的结果来决定剂量。要求维持凝血酶原时间在正常 的1.52.0倍左右。但在术后2448小时阶段给华法令时应注意是否有引流液增加或浓度改变。也有人主张术后48小时之后才开始给抗凝药。8. 注意事项 1.心肌保护：主动脉