盆底外科相关问题ppt课件

1、盆底外科相关问题华中医院泌尿外科华中医院泌尿外科 沈沈 宏宏学术组织International Continence Society ICS: 国际尿控学会International Urogynecology Association IUGA: 国际妇科泌尿协会Society for Urodynamics & Female Urology: SUFU : 尿动力与女性泌尿学会中国尿控学组、中国盆底学组ICS2019在北京召开常见妇科泌尿疾患u膀胱活动过度症OABu压力性尿失禁SUIu女性盆腔脏器脱垂POPu女性间质性膀胱炎ICu女性排尿妨碍FBOOu膀胱、尿道阴道瘘VVFu排便异常

2、、直肠阴道瘘u女性尿道疾患盆底功能妨碍盆底功能妨碍性疾病性疾病盆底功能妨碍性疾病三大疾病： 尿失禁、盆腔器官脱垂POP、大便失禁 膀胱活动过度症 女性膀胱出口梗阻 发病率被低估，既往注重少。严重影响生活质量。隐形费用高。妇科与泌尿的不同关注点泌尿科关注点：如何发现、处置并发POP妇科关注点： 尿动力学实际 尿动力的检查与运用 泌尿相关并发症的处置泌尿科的任务重点与优势同期处置伴发POP的SUI患者。对女性排尿异常患者做出鉴别诊断。对老年女性肾积水患者做出鉴别诊断。添加经阴道手术的临床阅历。防止膀胱、尿道的并发症。为泌尿外科亚专业的全面开展。一组 27,936 名女性患SUI的调查资料 “收病人

3、与“搜病人Age (years)%Hannestad,2000 主韧带主韧带宫骶韧带宫骶韧带盆筋膜腱弓盆筋膜腱弓耻骨宫颈筋膜耻骨宫颈筋膜耻骨宫颈筋膜耻骨宫颈筋膜程度支持：主、骶韧带程度支持：主、骶韧带程度支持：盆筋膜弓腱及阴道直肠旁筋膜程度支持：盆筋膜弓腱及阴道直肠旁筋膜程度支持：盆膈及上下筋膜程度支持：盆膈及上下筋膜尿道支撑肌肉图发病原理 Hammock Theory (Delancey 1994)-尿道闭合压依赖于腹压尿道闭合压依赖于腹压传送到耻骨宫颈韧带上传送到耻骨宫颈韧带上尿道的压力尿道的压力腹压传腹压传导率导率-压力性尿失禁可经过恢压力性尿失禁可经过恢复正常尿道支撑得到治复正常尿道支

4、撑得到治疗。疗。压力性尿失禁的分类尿道下移活动过度解剖型 I 、II型压力性尿失禁 内括约肌功能妨碍功能型 III型压力性尿失禁ISD压力性尿失禁的分型、型与型与型压力性尿失禁型压力性尿失禁的区别要点：静止时膀胱颈口的区别要点：静止时膀胱颈口能否处于开放形状。能否处于开放形状。尿动力检查的必要性评价尿道功能，对SUI进展分型排除合并低顺应膀胱，降低术后风险评价膀胱功能，分析排尿困难缘由典型病例无需尿动力检查尿失禁的方程式1、尿道压固有括约肌压+腹压膀胱压逼尿肌压+腹压.正常控尿2、尿道压固有括约肌压 +腹压膀胱压逼尿肌压+腹压 III型SUI3、尿道压固有括约肌压+腹压 膀胱压逼尿肌压+腹压

5、.I 、II型SUI4、尿道压 固有括约肌压+腹压 膀胱压逼尿肌压 +腹压 .UUI神经源膀胱外科治疗选择尿道周围注射尿道周围注射经阴道穿刺悬吊术经阴道穿刺悬吊术(早期早期sling) 耻骨后悬吊术耻骨后悬吊术- Marshall-Marchetti-Krantz手术手术MMK- Burch 手术手术Sling手术手术- Pubovaginal Sling-Tension-Free Vaginal Tape(TVT)-Transobturator TapeTOT -TVT Secur尿路转流尿路转流腹腔镜下抗SUI手术遵照遵照MMK或或Burch的手术原那么的手术原那么可以经腹腔或腹膜外进展手

6、术可以经腹腔或腹膜外进展手术益处：出血少、恢复快相对开放而言益处：出血少、恢复快相对开放而言无大宗病例报道，初步显示长期疗效不及无大宗病例报道，初步显示长期疗效不及开放手术。开放手术。随访随访48月有效率月有效率57-80%。SUI 的外科治疗现代手术方式现代手术方式: Sling添加中段尿道支撑添加中段尿道支撑传统手术方式：传统手术方式：Suspension 升高膀胱颈及近段尿道升高膀胱颈及近段尿道膀胱颈膀胱颈中段尿道中段尿道尿道口尿道口解剖表示中段尿道的吊带作用SUI 微创手术微创手术-尿道中段悬吊术尿道中段悬吊术TVT SUI 的治疗：微创手术的治疗：微创手术- TVT-O手术手术经闭孔

7、安放吊带经闭孔安放吊带无创手术：TVT Securpubovaginal sling1910年年Goebell用锥状肌置于尿道下方固用锥状肌置于尿道下方固定尿道，此为第一例定尿道，此为第一例sling手术。手术。适用于适用于ISD及尿道活动过度的患者。及尿道活动过度的患者。为尿道为尿道 提供支撑、压迫作用提供支撑、压迫作用对不同的患者分别起到支撑或压迫的作用。对不同的患者分别起到支撑或压迫的作用。pubovaginal sling压压迫迫支支撑撑适用于适用于ISD及尿道活动过度的患者及尿道活动过度的患者III型SUI患者的处置诊断建议：对高危人群进展全面检查。治疗建议：病情告知效果差、复发早、

8、 TVT优于TVT-OPV Sling可以到达最正确疗效盆腔器官脱垂pelvic organs prolapse, POPI.阴道前壁阴道前壁(前腔室前腔室)A.膀胱膨出膀胱膨出 : 中央中央(后部后部)、侧面、侧面(前部前部)、结合、结合B.尿道膨出尿道膨出稀有稀有 阴道顶壁阴道顶壁(中腔室中腔室)A.肠疝：前部肠疝：前部 、后部、后部B.子宫脱垂子宫脱垂C.子宫阴道脱垂，伴膀胱膨出、肠疝和直肠脱垂子宫阴道脱垂，伴膀胱膨出、肠疝和直肠脱垂D.阴道穹窿外翻阴道穹窿外翻(子宫切除术后子宫切除术后)伴膀胱膨出、肠疝和直伴膀胱膨出、肠疝和直肠脱垂肠脱垂III.阴道后壁阴道后壁(后腔室后腔室)A.直肠

9、脱垂：低、中阴道、高直肠脱垂：低、中阴道、高IV.会阴体缺陷会阴体缺陷盆腔器官脱垂流行病学u75%的女性会患有盆腔器官脱垂u女性病症性盆腔器官脱垂2,3分类: u近54% 是中度脱垂(POP-Q Stage II)u近11% 是中度或重度(POP-Q Stage III) 脱垂u近36% 是重度 (POP-Q Stage IV) 脱垂1. Slieker-ten Hove MCPh, et al. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2021;20:1037-1045.2. Data on file. Ethicon Womens Health &a

10、mp; Urology. Somerville, NJ, USA.3. Tan JS, et al. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2019;16:203-209.此幻灯来自 强生资料盆底重建的相关问题？POP的解剖学病因：盆底肌&盆底筋膜？盆底重建与传统手术的主要不同之处？盆底重建手术的技巧交流？盆底重建手术并发症的预防与处置？ POP的解剖学病因：盆底肌&盆底筋膜？ 肌肉力量经过筋膜、韧带起作用 修复受损筋膜、韧带为盆底重建中心 每一受损部分均该当得到修复盆底重建的相关问题？POP的解剖学病因：盆底肌&盆底筋膜？盆底

11、重建与传统手术的主要不同之处？盆底重建手术的技巧交流？盆底重建手术并发症的预防与处置？传统手术：阴道折叠术(Plication)用受损的阴道壁修复阴道缺损。修补有张力、血供少。使阴道壁变薄。类似补裤子传统手术方法效果如何？29% - 40% 的脱垂手术将于3年内因失败而需再次进展修复。60% 的患者在同一位置复发。32.5%的患者由于隐藏的盆底支持缺陷出现，而复发于不同位置 。由于手术失败许多患者选择再保守治疗，知的再次手术率只是“冰山一角 。部分修补(Repairment)折叠术不能到达料想结果，希望用补片修补。部分修补指用补片修补缺损。类似修补轮胎。部分修补的缺乏部分修补本质是针对问题，不

12、针对缘由。修补阴道部分，其他部位将受损。即使整壁修补胜利，其周围的支撑将被牵拉。未修补脱垂器官的支撑构造，仅仅修补的缺损。 盆底重建与传统手术的主要不同之处？ 重建(Reconstruction)n长久的修补该当是重建长久的修补该当是重建n要到达重建的效果要到达重建的效果n不能依赖缺损组织不能依赖缺损组织n必需保证阴道必需保证阴道n 全长、全宽、全厚全长、全宽、全厚n 维持功能的解剖形状维持功能的解剖形状n必需固定在无缺损的组织上必需固定在无缺损的组织上 阴道折叠术 Plication 部分修补 Repairment 重建手术 Reconstruction 盆底修复手术的历程盆底重建的相关问题

13、？POP的解剖学病因：盆底肌&盆底筋膜？盆底重建与传统手术的主要不同之处？盆底重建手术的原那么及技巧交流？盆底重建手术并发症的预防与处置？ 全盆重建原那么“侧-侧相连是重建实际根本。植入补片需求固定在两侧的弓腱及骶棘韧带上。平铺固定补片以获得全宽阴道的支撑。顶端1-2处的缝合以获得全长阴道的支撑。顶端前后固定在坐骨棘附近维持后段阴道形状盆底重建操作技术的原那么盆底重建操作技术的原那么寻觅缺损空间使植入物均匀覆盖。无张力、平铺置入网带缝合在阴道近段宫颈低位，固定于坐骨棘附近。不需修剪阴道壁，术后回缩，坚持阴道壁原有厚度。手术方式灵敏多样 坚持阴道全长、全宽、全厚，恢复阴道功能外形坚持阴道

14、全长、全宽、全厚，恢复阴道功能外形PROLIFT*前、后、全片植入后盆底重建手术技巧盆底筋膜层注水“变胖不变白分别阴道壁全层“剪水技术膀胱、直肠阴道间隙 “乘虚而入清楚区分坐骨棘“高位吊顶1、2手指引导穿刺针“维护患者3、4、5、6根据间隙大小裁减网片“量体裁衣平铺网片“被套与棉絮GYNECARE PROSIMA 盆底修复系统GYNECARE PROSIMA 盆底修复系统是专为治疗病症性中度脱垂设 计的 (POP-Q Stage II and III) 盆底重建的相关问题？POP的解剖学病因：盆底肌&盆底筋膜？盆底重建与传统手术的主要不同之处？盆底重建手术的技巧交流？盆底重建手术并发症

15、的预防与处置？减少潜在SUI的发生率重度POP患者可以呵斥尿道扭曲从而发生排尿梗阻，前壁脱垂患者发生率可达58%。单行盆底修补能够在术后出现压力性尿失禁或尿失禁病症加重。对曾经有尿失禁或回纳后出现尿失禁的患者该当特别留意。SUI伴中度以上POP的处置单独行尿失禁手术有潜在术后排尿困难的危险。治疗建议：病情告知，尽量同期施行重建及抗尿失禁手术。常见并发症 1、术中分别膀胱破裂、术中分别膀胱破裂 2、术中穿刺、术中穿刺 穿入膀胱穿入膀胱 3、阴道裂开，网片显露、阴道裂开，网片显露4、出血、瘀斑、血肿构成、出血、瘀斑、血肿构成5、直肠损伤、直肠损伤GYNECARE PROSIMA盆底修复系统临床研讨: 性功能结果1,21年性功能明显改善平均(SD) PISQ-12 评分术前基线是 26.9 (13.7) ,术后1年是31.4 (12.9) , (改动, 4.4 16.9; P = 0.029)术前63 例性功能活泼的患者中11例(17.5%)有性交困难1年后11例性交困难中的9例治愈 (81.8%)有2例依然性交困难, 有3例新发的性交困难73例性功能不活泼的患者中有12例(16.4%)1年后恢复了正常的性功能1. Data on file. Ethicon Wome