AMI绿色通道的建立和管理

1、. 急性心肌梗死患者绿色通道的急性心肌梗死患者绿色通道的建立和管理建立和管理Acute myocardial infarction with the green channel and the establishment of management南京医科大学附属南京第一医院南京医科大学附属南京第一医院 南京市心血管病医院南京市心血管病医院常常 芸芸. 认识急性心肌梗死认识急性心肌梗死 A Acute cute M Myocardial yocardial I Infarctionnfarction.冠心病临床分型冠心病临床分型n无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血n心绞痛型心绞痛型n心肌梗死型心

2、肌梗死型n缺血性心肌病缺血性心肌病n猝死型猝死型.急性冠状动脉综合征（急性冠状动脉综合征（ACS)ACS)不稳定心绞痛不稳定心绞痛UA急性心肌梗死急性心肌梗死AMI非非STST段抬高心梗段抬高心梗NSTEMINSTEMISTST段抬高心梗段抬高心梗STEMISTEMI.WHOWHO急性心肌梗死定义急性心肌梗死定义 缺血性胸痛临床病史：75AMI表现胸痛。应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型表现 ,女性常表现为不典型胸痛 ,而老年人更多地表现为呼吸困难。 ECG系列变化：段抬高对诊断的特异性为 91 % ,敏感性为 46 %。50病人不表现ST抬高。 血清心肌标志物的升高与降低。.A

3、MIAMI的再血管化治疗的再血管化治疗 溶栓溶栓: :早期溶栓重建血供可缩小梗死范围早期溶栓重建血供可缩小梗死范围 PTCAPTCA：最安全有效的恢复心肌再灌注：最安全有效的恢复心肌再灌注 CABGCABG：旁路手术：旁路手术. 静脉溶栓的优缺点静脉溶栓的优缺点 迅速、简便 再通率5085 残余狭窄明显 再堵塞率1525 颅内出血发生率12 部分病人不宜溶栓： 出血史 、过敏 介入治疗的优缺点介入治疗的优缺点 开通率95以上 无出血并发症 住院期心脏缺血事件再发率低（7） 需要技术、人员、设备 开通时间延迟 直接PTCA 110分钟 转院病人 221分钟静脉溶栓与介入治疗的比较静脉溶栓与介入治

4、疗的比较.AMIAMI治疗的风险和机遇治疗的风险和机遇 流行病学调查发现，急性STEMI死亡患者中，约50在发病后l h内死于院外，多由于可救治的致命性心律失常（如心室颤动）所致。STEMI发病12 h内、持续ST段抬高或新发生左束支传导阻滞者，早期药物或机械性再灌注治疗获益明确(I，A)。而且，应该强调“时间就时间就是心肌，时间就是生命是心肌，时间就是生命”，尽量缩短发病至入院和再灌注治疗的时间。院前延迟占总时间延迟的主要部分，取决于公众的健康意识和院前急救医疗服务。. 何为绿色通道？何为绿色通道？. “绿色通道绿色通道”从字面上可理解为方便、快捷的通从字面上可理解为方便、快捷的通道道, ,

5、但医院但医院“绿色通道绿色通道”却被赋予更广泛、更深刻却被赋予更广泛、更深刻的含义。的含义。 相关文献指出相关文献指出, ,生命绿色通道的含义公认为是拯救生命绿色通道的含义公认为是拯救生命生命, ,一路绿灯一路绿灯, ,畅通无阻畅通无阻 。 换言之换言之, ,急救绿色生命通道就是为抢救病人生命急救绿色生命通道就是为抢救病人生命, ,用特殊管理手段和强力医疗措施所构成的非常医用特殊管理手段和强力医疗措施所构成的非常医疗场所疗场所 , ,是医院为危急重症病人提供的快速、高是医院为危急重症病人提供的快速、高效服务系统。效服务系统。.AMIAMI绿色通道的特点绿色通道的特点 心血管病医生心血管病医生2

6、4 24 小时小时“全天候全天候”应诊。应诊。 各项检查立即进行。各项检查立即进行。 不必预交全部费用不必预交全部费用, ,先救命后补费。先救命后补费。 将病人直接从急诊送入抢救现场将病人直接从急诊送入抢救现场心导管室。心导管室。 先开通血管先开通血管, ,后补办其它手续。后补办其它手续。 急诊科、心内科、心外科、麻醉科协同作战。急诊科、心内科、心外科、麻醉科协同作战。.缺血性胸痛病人评价初始的12导联ECGST抬高或新发LBBBST下移、T波倒置正常或非特异ECG评价溶栓禁忌症开始抗缺血治疗开始再灌注治疗入院在急诊科继续评价和监测：血清标志物三维超声ASA160325mg，血清标志物10mi

7、n目标：30min内开始溶栓；60min到达导管室入院检查：全血细胞、血脂、电解质缺血/梗死证据有无无出院观察812小时. Door to BalloonDoor to Balloon Are you ready?Are you ready?.背景背景 美国心脏病协会( AHA )、美国心脏病学院(ACC )以及其他的健康组织联合开展了一项名为Door to Balloon的活动。该活动的目标是使至少超过75% 的进入医院急诊室的急性ST段抬高的心肌梗死( STEMI)患者在发病90min90min 或者更短时间内能够接受冠状动脉介入手术( PCI)。 推动该项活动起因于一项死亡率调查, 该研

8、究发现, 心肌缺血时间和急诊室至首次球囊扩张时间( door to balloon timedoor to balloon time)与所有STEMI患者的1 年内死亡率强相关, 随着时间的延迟, 死亡率逐渐增加。.绿色通道流程（一）绿色通道流程（一） 建立胸痛门（急）诊建立胸痛门（急）诊 心血管医师心血管医师24小时会诊小时会诊 病人转诊的急救热线电话病人转诊的急救热线电话 准确识别，迅速判断准确识别，迅速判断.急诊护理急诊护理 护士5min5min内给予患者吸氧2 -4 L/ min、建立静脉通路、心电血压血氧检测,10 min 内做心电图和采集血液标本查心肌酶谱,同时遵医嘱给予硝酸甘油舌

9、下含服及阿司匹林、氯吡格雷各300mg嚼服; 15min15min内完成心电图检查报告,如硝酸甘油不能缓解症状给予吗啡镇痛、硝酸甘油静脉输注并通知心导管室准备就绪; 30min30min内办理住院手续,同时根据病人不同程度的恐惧焦虑状况做好心理护理和健康指导;严密心电监护，观察心肌梗死的并发症,及时处理心律失常、休克和心力衰竭; 40min40min内病人吸氧和心电监护下由急诊护士和医师送入心导管室。.绿色通道流程（二）绿色通道流程（二） 尽快完成术前准备：两条静脉通路尽快完成术前准备：两条静脉通路 术前谈话：可节约的时间点术前谈话：可节约的时间点 同时通知介入急诊小组，同时通知介入急诊小组，

10、3030分钟内到岗分钟内到岗.导管室护理导管室护理1 至少至少2 2名医师名医师2 2名护士（或名护士（或1 1名护士名护士1 1名技师）名技师） 两条可靠的静脉通路，螺旋口输液器、注射两条可靠的静脉通路，螺旋口输液器、注射泵泵 1818导心电图记录和血标本留取导心电图记录和血标本留取 体表除颤起搏电极接除颤仪备用体表除颤起搏电极接除颤仪备用 抽吸利多卡因、阿托品、阿拉明、多巴胺抽吸利多卡因、阿托品、阿拉明、多巴胺 生命体征评估，血压、血氧饱和度曲线生命体征评估，血压、血氧饱和度曲线 关注肾脏功能，常规选用威视派克关注肾脏功能，常规选用威视派克.导管室护理导管室护理2 胸痛的观察：胸痛的观察：

11、ST-TST-T改变，吗啡改变，吗啡 有无心力衰竭：心率快慢、呼吸困难有无心力衰竭：心率快慢、呼吸困难 血栓负荷的处理：血栓抽吸、欣维宁血栓负荷的处理：血栓抽吸、欣维宁 术中再灌注心律失常：对症处理术中再灌注心律失常：对症处理 无复流：微导管给药异搏定、无复流：微导管给药异搏定、ATPATP、硝普钠、硝普钠 护理记录：肝素用量、导丝进入时间、球护理记录：肝素用量、导丝进入时间、球囊扩张时间、指引导管退出时间囊扩张时间、指引导管退出时间.Company Logo.Company Logo.Company Logo.绿色通道流程（三）绿色通道流程（三） 术后术后CCUCCU监护监护 手术医师跟进关

12、注手术医师跟进关注 费用的沟通费用的沟通 效果的评估效果的评估.CCUCCU护理护理 了解术中情况了解术中情况 观察穿刺部位观察穿刺部位 定时复查心电图、心肌酶、肾功能定时复查心电图、心肌酶、肾功能 特殊管道的护理：特殊管道的护理：IABPIABP、临时起搏、临时起搏 观察相关并发症：全身和局部观察相关并发症：全身和局部.护理路径的完善护理路径的完善 规范流程：时间为横轴，项目为纵轴规范流程：时间为横轴，项目为纵轴 全员培训：急诊、全员培训：急诊、CCUCCU、导管室等、导管室等 绿色标识：专用印章绿色标识：专用印章心电图、生化检验、心电图、生化检验、住院手续住院手续 发挥护士能动性发挥护士能动性 缩短缩短DTBDTB时间时间 提高抢救