nk篇再生障碍性贫血

1、第五章第五章再生障碍性贫血再生障碍性贫血 APLASTIC ANEMIA AA 再生障碍性贫血（再障）是一组由于化学、物理、生物因素及不明原因引再生障碍性贫血（再障）是一组由于化学、物理、生物因素及不明原因引起的起的骨髓造血功能衰竭骨髓造血功能衰竭，以，以造血干细胞损伤，外周血全血细胞减少为特征造血干细胞损伤，外周血全血细胞减少为特征的的疾病。临床上常表现为较严重的疾病。临床上常表现为较严重的贫血、出血和感染。贫血、出血和感染。免疫治疗有效。免疫治疗有效。分 型病情、血象、骨髓象、预后病情、血象、骨髓象、预后 分型分型AAVSAANSAASAA中间型中间型轻型轻型(重)(非重)(极重)病情、血

2、象、骨髓象、预后病情、血象、骨髓象、预后 国内国内分型分型AASAA-ICAAAAACAA(急)(慢)SAA-II 我国再障发生率不高我国再障发生率不高 发病发病 7.4/1007.4/100万人口万人口/ /年年 1.4/1001.4/100万人口万人口/ /年为重型再障年为重型再障 病因病因 发病机制发病机制 化学因素：化学因素： 抑制骨髓（与剂量有关）：抑制骨髓（与剂量有关）： 药物（抗肿瘤、氯霉素等）药物（抗肿瘤、氯霉素等） 化学物品（苯）化学物品（苯） 个人敏感（与剂量无关）：个人敏感（与剂量无关）： 抗生素、磺胺药等抗生素、磺胺药等 物理因素：物理因素： X X线、放射性核素线、放

3、射性核素 生物因素：生物因素： 病毒性肝炎、严重感染病毒性肝炎、严重感染 造血干祖细胞缺陷：造血干祖细胞缺陷： 数量缺陷：自我更新能力数量缺陷：自我更新能力CD34(+)CD34(+) 细胞及长期培养始动细胞细胞及长期培养始动细胞(LTCIC)(LTCIC) 质量缺陷质量缺陷:AA:AA的的HS(P)CHS(P)C在体外的在体外的增殖能力增殖能力造血微环境异常造血微环境异常: : 骨髓静脉窦壁水肿，毛细血管坏骨髓静脉窦壁水肿，毛细血管坏死死 骨髓基质细胞分泌造血因子异常骨髓基质细胞分泌造血因子异常免疫异常免疫异常: : T T细胞亚群失衡细胞亚群失衡 T T细胞极其分泌的某些造血负调细胞极其分

4、泌的某些造血负调控因子可损伤控因子可损伤HS(P)CHS(P)C临床表现临床表现贫血贫血出血出血感染感染临床表现临床表现重型再障（重型再障（SAASAA）非重型再障非重型再障（NSAANSAA） 起病急、进展迅速起病急、进展迅速 贫血进行性加重、症状明贫血进行性加重、症状明显显 出血广泛、严重，常常内出血广泛、严重，常常内脏脏 颅内出血，危及生命颅内出血，危及生命 严重感染严重感染 高热、败血症高热、败血症 病情险恶病情险恶 起病、进展缓慢起病、进展缓慢 首发及主要表现为贫血首发及主要表现为贫血 出血轻，皮肤黏膜出血为出血轻，皮肤黏膜出血为主主 内脏出血少，女性阴道出血内脏出血少，女性阴道出血

5、 感染轻，呼吸道感染多见，感染轻，呼吸道感染多见，严重感染少严重感染少实验室检查实验室检查（一）血象（一）血象 全血细胞全血细胞，SAASAA降低降低更严重更严重 网织红细胞计数网织红细胞计数 血片中白细胞、血小板减少血片中白细胞、血小板减少 淋巴细胞比例相对淋巴细胞比例相对血细胞形态无明显异常血细胞形态无明显异常 一般无有核红细胞一般无有核红细胞 NSAANSAA血象：红细胞形态大致正常，血象：红细胞形态大致正常，可见淋巴细胞、中性粒细胞可见淋巴细胞、中性粒细胞和血小板和血小板SAASAA血象：红细胞形态大致正常，血象：红细胞形态大致正常，白细胞仅见一个淋巴细胞。白细胞仅见一个淋巴细胞。血小

6、板极少血小板极少实验室检查实验室检查（二）骨髓象（二）骨髓象 骨髓小粒骨髓小粒，脂肪滴，脂肪滴 多部位穿刺增生不良多部位穿刺增生不良 粒系、红系粒系、红系，巨核系，巨核系甚缺如甚缺如 淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞相对淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞相对SAASAA骨髓象：骨髓象：有核细胞增生有核细胞增生重度减低重度减低NSAANSAA骨髓象：骨髓象：有核细胞增生有核细胞增生减低减低SAASAA骨髓象骨髓象: :骨髓造血岛呈空骨髓造血岛呈空网状，仅见成纤维细胞、淋网状，仅见成纤维细胞、淋巴细胞和大量网状纤维，未巴细胞和大量网状纤维，未见造血细胞见造血细胞NSAANSAA骨髓象骨髓象: :淋巴细胞

7、较多，可见淋巴细胞较多，可见中性晚幼粒细胞。杆状核和分叶中性晚幼粒细胞。杆状核和分叶核粒细胞，晚幼红细胞核高度致核粒细胞，晚幼红细胞核高度致密，浓缩呈密，浓缩呈“炭核炭核”样样正常骨髓组织再障骨髓组织（脂肪组织填充）骨髓活检诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断（一）步骤（一）步骤1 1 确立是否为确立是否为AAAA2 2 确立是否为确立是否为SAASAA3 3 原发性原发性AAAA还是继发性还是继发性AAAA？4 4 有无危及生命的并发症？有无危及生命的并发症？诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断（二）诊断（二）诊断严重贫血伴出血、感染和发热严重贫血伴出血、感染和发热一般肝脾不大一般肝脾不大血象：全血细胞血象

8、：全血细胞，RetRet绝对值绝对值BMBM：增生减低，非造血细胞相对：增生减低，非造血细胞相对除外除外PNHPNH、MDSMDS、MFMF、MHMH等其他全血细胞减少疾病等其他全血细胞减少疾病一般抗贫血治疗无效一般抗贫血治疗无效诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断（三）（三）SAASAA血象诊断标准血象诊断标准1 Ret 1 Ret 绝对值绝对值 15 15 10 109 9/L/L2 ANC 0.5 2 ANC 0.5 10 109 9/L/L3 BPC 20 3 BPC 20 10 109 9/L/L诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断（四）病因诊断（四）病因诊断 病毒性肝炎或其它感染等病史？病毒性肝炎

9、或其它感染等病史？ 特殊服药史？特殊服药史？ 苯等化学毒物接触史？苯等化学毒物接触史？ 放射性核素等接触史？放射性核素等接触史？ 难难诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断( (五五) )鉴别诊断鉴别诊断1 PNH 1 PNH 血红蛋白尿发作，血红蛋白尿发作，HamHams Ts T，CD55-CD55-、CD59-CD59-细胞克隆细胞克隆2 MDS-RA 2 MDS-RA 骨髓病态造血（巨幼变、奇数核红细胞、小巨核、前体细骨髓病态造血（巨幼变、奇数核红细胞、小巨核、前体细胞异位）胞异位）3 3FA FA 伴发育异常（皮肤色素沉着、骨骼畸形、器官发育不全）伴发育异常（皮肤色素沉着、骨骼畸形、器官发育不

10、全） FanconiFanconi基因基因诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断( (五五) )鉴别诊断鉴别诊断4 4自身抗体介导的全血细胞减少自身抗体介导的全血细胞减少 EvansEvans综合征、免疫相关性综合征、免疫相关性5 5 急性造血功能停滞急性造血功能停滞 自限性自限性6 6AL AL 低增生性低增生性 BMBM7 7MH MH 高热、进行性衰竭、肝脾淋巴结肿大、黄疸高热、进行性衰竭、肝脾淋巴结肿大、黄疸 找到异常组织找到异常组织细胞细胞治疗治疗( (一一) )支持及对症治疗支持及对症治疗1 1 保护措施：加强皮肤、口腔、外阴护理保护措施：加强皮肤、口腔、外阴护理 SAASAA患者保护隔离患

11、者保护隔离2 2 对症处理：成分输血、止血、控制感染对症处理：成分输血、止血、控制感染 去除病因去除病因禁忌应用阿司匹林等影响血小板功能药物禁忌应用阿司匹林等影响血小板功能药物禁忌应用抑制骨髓造血功能药物禁忌应用抑制骨髓造血功能药物治疗治疗（二）雄激素（二）雄激素大剂量刺激骨髓造血大剂量刺激骨髓造血起效慢（服药起效慢（服药2323月后），故对轻型再障月后），故对轻型再障 （慢再障）疗效好，对（慢再障）疗效好，对SAASAA无效无效起效后维持治疗时间需长起效后维持治疗时间需长常用有：司坦唑醇（康力龙）、丙酸睾酮常用有：司坦唑醇（康力龙）、丙酸睾酮 达那唑、达那唑、 11-11-酸睾丸素（安雄、巧

12、理宝）酸睾丸素（安雄、巧理宝） 康力龙有肝损等副作用康力龙有肝损等副作用治疗治疗（三）免疫抑制剂（三）免疫抑制剂多用于重型再障治疗，临床常联合用药多用于重型再障治疗，临床常联合用药 ATGATG、ALGALG： 治疗重型再障主要药物治疗重型再障主要药物 单用或者与环孢素等联合用药单用或者与环孢素等联合用药 环孢素（环孢素（CsACsA） 大剂量甲基泼尼龙大剂量甲基泼尼龙 大剂量丙种球蛋白大剂量丙种球蛋白 治疗治疗（四）造血细胞因子（四）造血细胞因子重型再障免疫抑制剂治疗同时或以后应用重型再障免疫抑制剂治疗同时或以后应用必不可少的支持治疗必不可少的支持治疗 G-CSFG-CSF GM-CSF G

13、M-CSF EPO EPO IL-11 IL-11治疗治疗（五）骨髓移植（五）骨髓移植 40 40岁岁SAASAA且有合适供者且有合适供者 早期移植早期移植 最好在患者未被输血、未发生感染前最好在患者未被输血、未发生感染前 血制品需去除白细胞和照射血制品需去除白细胞和照射治疗治疗（六）其它（六）其它补充造血物质如叶酸、补充造血物质如叶酸、VitB12VitB12等等中草药治疗中草药治疗预后预后预后取决于类型、患者年龄及治疗早晚预后取决于类型、患者年龄及治疗早晚死亡原因：脑出血、严重感染死亡原因：脑出血、严重感染预防预防 慎用损害造血系统的药物慎用损害造血系统的药物 防止物理、化学有害毒物污染防

14、止物理、化学有害毒物污染 病情、血象、骨髓象、预后病情、血象、骨髓象、预后 分型分型AAVSAANSAASAA中间型中间型轻型轻型(重)(非重)(极重)病情、血象、骨髓象、预后病情、血象、骨髓象、预后 国内国内分型分型AASAA-ICAAAAACAA(急)(慢)SAA-II实验室检查实验室检查（一）血象（一）血象 全血细胞全血细胞，SAASAA降低降低更严重更严重 网织红细胞计数网织红细胞计数 血片中白细胞、血小板减少血片中白细胞、血小板减少 淋巴细胞比例相对淋巴细胞比例相对血细胞形态无明显异常血细胞形态无明显异常 一般无有核红细胞一般无有核红细胞 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断（一）步骤（一）步骤1 1 确立是否为确立是否为AAAA2 2 确立是否为确立是否为SAASAA3 3 原发性原发性AAAA还是继发性还是继发性AAAA？4 4 有无危及生命的并发症？有无危及生命的并发症？