TIA临床概念的进展黄一宁

1、纲要 影像学发现 定义 时间定义 组织定义 传统TIA 有DWI 改变 溶栓中的TIA TIA的治疗重视TIA 的意义 TIA后卒中、心梗、其它血管事件发生率很高，TIA后早期再发卒中的危险性更高 小卒中、卒中先兆、短暂性卒中、短暂性脑发作、不稳定的脑梗死 TIA 的提示 不是什么 会发生卒中，而是 发生卒中病因 动脉到动脉微栓塞 血液动力学 心源性微栓塞 血管痉挛TIA 症状和病因关系 短于30分钟 长于一小时心源性栓子动脉到动脉栓子我国TIA患者颅内血管狭窄多见 62% TIA 有颅内外血管狭窄，颅内：颅外3：1 Huang YN, et al, Neurology, 1997, 48:5

2、24-525 3年有21%发生脑卒中，年轻人有血管狭窄者更容易发生脑卒中 症状超过1小时者8%有异常，也提示心源性可能左侧肢体无力5小时Figure 1. A large region of DWI and ADC imaging abnormality in the right temporal lobe in a patient with a left hemiparesis that rapidly resolved within 5 hours of onset. Other slices (not shown) demonstrated frontal and parietal re

3、gions of abnormality. a, DWI image; b, ADC image; and c, baseline T2-weighted image. 眩晕、左手笨6小时后症状消失Figure 2. Several foci of left cerebellar DWI and ADC abnormality in a patient presenting with 6 hours of vertigo and left-arm clumsiness. Other slices (not shown) also showed foci of right cerebellar

4、DWI abnormality. Follow-up MRI at 3 months did not show corresponding late ischemic changes on T1- or T2-weighted images. a, DWI image; b, ADC image; c, baseline T2-weighted image; and d, late (follow-up) T2-weighted image. 左侧肢体发麻无力十分钟 多部位病变ADC 容积 (mm3)平均ADC强度DWI 发现 （发病3天内检查） 21% 异常 DWI异常者比无常者出现临床表现

5、 症状持续1小时 （9.6倍) 运动障碍 (16倍) 失语 (25倍) 3者均有，均出现核磁异常 DWI 异常者中有44%已经出现常规核磁（T2, FLAIR)异常Ralph A. et al, stroke, 2003;34(4):932什么是真正的 TIA ？时间定义 短暂性的、可逆的、局部的脑血液循环障碍，症状和体征在24小时内完全消失。 24小时 Special Report from the National Institute of Neurological Disorders and Stroke: classification of cerebrovascular diseas

6、es III. Stroke. 1990; 21: 637676.时间定义历史 1950s 首先武断地定义24小时是组织有无缺血损伤的界限 1958年 NIH 脑血管病分类定义TIA可以持续一个小时 Fisher 症状可以持续几个小时，但多数持续5-10分钟 1964 年 Acheson, Hutchinson提议一小时作为鉴别TIA或脑梗死界限 Marchall 发现3/4患者症状短于1小时 1975年 NIH 第二版分类定义24小时临床表现 常见类型 发作持续时间短于5分钟，平均1分钟 50% TIAs 在 30分钟内自然消失* 10% 在 30-60 分钟内恢复 60分钟内仍有症状者，仅

7、14%在 24小时 后恢复*Levy DE Neurology 1988;5:674-77*Lyden P et al;2001:57:2125-2128时间定义的挑战 大多数TIA 在10-60分钟内症状消失 80、90年代CT进步显示大于1小时者常常伴有脑实质损害 核磁进展显示小病灶 DWI显示新病灶，近半数传统TIA有持久的改变新定义 a TIA is a brief episode of neurologic dysfunction caused by focal brain or retinal ischemia, with clinical symptoms typically l

8、asting less than one hour, and without evidence of acute infarction. TIA Working Group Transient Ischemic Attack Proposal for a New Definition，NEJM 2002, Volume 347:1713-1716 组织定义TIA 短暂发作的神经功能缺失，没有持续的脑实质改变Saver JL, Kidwell CS. Magnetic resonance imaging in transient ischemic attacks: clinical utilit

9、y and insights into pathophysiology. In: Davis SA, Fisher M, Warach S, eds. Magnetic Resonance Imaging in Cerebrovascular Disease. New York, NY: Cambridge University Press. In press.Albers GW, Caplan LR, Easton JD, Fayad PB, Mohr JP, Saver JL, Sherman DG, for the TIA Working Group. Transient ischemi

10、c attack: proposal for a new definition. New Engl J Med. 2002; 347: 17131716. 美国组织定义TIA的发病率经典定义（10万）组织定义（10万）TIA归类梗死（10万）2000年美国组织定义TIA2000年美国组织定义卒中中位数低高643710743257221123512049369660201000880528855491920181TIA需住院治疗指征：发病2周内患者未到专科就诊者疑有需急诊处理的潜在病因短时间内TIA发作多于1次TIAs -溶栓50% TIAs 在 30分钟内自然消失* 10% 在 30-60 分

11、钟内恢复60分钟内仍有症状者，仅14%在 24小时 后恢复 两个排除 TIAS的原则 症状迅速改善 选择性的轻微症状NINDS Results*Levy DE Neurology 1988;5:674-77*Lyden P et al;2001:57:2125-2128%药物治疗目的：稳定动脉硬化斑块 比以往概念要复杂，不仅仅是阿司匹林！联合用药较好 他汀：降低LDL-C, 提高HDL Fibrate: 提高HDL,降低TG,对卒中预防无效 ACEI 利尿剂 抗血小板药物他汀治疗卒中大系列的研究研究药物（计量）观察时间（年）预后（卒中和TIA)治疗效果（相对危险性显著性检验4SSimvasta

12、tin(20/40mg) 5.4Totol stroke-30%NS4SSimvastatin (20/40 mg) 5.4Stroke+TIA-28%P=0.033CAREPravastatin (40mg)5Stroke-32%P=0.030LIPIDPravastatin(40mg)6Stroke-19%P=0.050LIPIDPravastatin(40mg)6Ischemic stroke-23%HPSSimvastatin(40mg)5Stroke-25%P=0.0001HPSSimvastatin(40mg)5Ischemic stroke-30%P=0.0001HPSSimva

13、statin(40mg)5Fatal stroke-20%NSPROSPERPravastatin (40mg)3.2Stroke+TIA-0.96NSPROSPERPravastatin(40mg)3.2TIA-25%P=0.051ASCOTAtorvastatin(10mg)3.3Stroke-27%P=0.0236ACEIPlaque with stable fibrous cap formation :mod. nach Ross R, N Engl J Med 340 (1999) & Falk et al., Circulation 92 (1995)Fibrous cap

14、 formationMacrophageaccumulationFormation ofnecrotic corePathophysiology of Atherosclerosis (III)Vessel wallCoronary plaque with lipid corePlaque-ACE and Atherosclerosis Major role in atherosclerotic pathways:Endothelial dysfunctionThrombosisInflammationVasoconstrictionVascular lesionsRemodelingPlaq

15、uerupturePlaque-ACELocal Mediators VCAMICAMCytokinesEndothelinPAI-1Growth factorsProteolysisAng IIBradykinin NOClinical SequelaeAng IIadapt. from Pepine C, Can J Cardiol 14; suppl D (1998)ACEI-Stroke Ramipril: primary composite end point 22% Death from CVD: 26% MI: 20% Stroke 32% Death from any caus

16、e: 16% 沙坦、硝苯地平、利尿药外科介入 颈动脉内膜切除术 血管内支架教育患者： 社区中发生TIA者，或就诊时已经恢复良好的卒中者，应该在起病14天内就诊于有专家的神经血管临床机构，接受评价和观察。 不要等待！ 小卒中、卒中前兆、短暂性脑卒中TIA 症状和病因关系 短于30分钟 长于一小时心源性栓子动脉到动脉栓子DWI 发现 （发病3天内检查） 21% 异常 DWI异常者比无常者出现临床表现 症状持续1小时 （9.6倍) 运动障碍 (16倍) 失语 (25倍) 3者均有，均出现核磁异常 DWI 异常者中有44%已经出现常规核磁（T2, FLAIR)异常Ralph A. et al, str

17、oke, 2003;34(4):932药物治疗目的：稳定动脉硬化斑块 比以往概念要复杂，不仅仅是阿司匹林！联合用药较好 他汀：降低LDL-C, 提高HDL Fibrate: 提高HDL,降低TG,对卒中预防无效 ACEI 利尿剂 抗血小板药物他汀治疗卒中大系列的研究研究药物（计量）观察时间（年）预后（卒中和TIA)治疗效果（相对危险性显著性检验4SSimvastatin(20/40mg) 5.4Totol stroke-30%NS4SSimvastatin (20/40 mg) 5.4Stroke+TIA-28%P=0.033CAREPravastatin (40mg)5Stroke-32%P

18、=0.030LIPIDPravastatin(40mg)6Stroke-19%P=0.050LIPIDPravastatin(40mg)6Ischemic stroke-23%HPSSimvastatin(40mg)5Stroke-25%P=0.0001HPSSimvastatin(40mg)5Ischemic stroke-30%P=0.0001HPSSimvastatin(40mg)5Fatal stroke-20%NSPROSPERPravastatin (40mg)3.2Stroke+TIA-0.96NSPROSPERPravastatin(40mg)3.2TIA-25%P=0.051ASCOTAtorvastatin(10mg)3.3Stroke-27%P=0.0236Plaque-ACE and Atherosclerosis Major role in atherosclerotic