急肺栓塞的诊断和评估实用教案

1、流行病学(li xn bn xu) 常见的，潜在致命性的心血管急症 VTE发病率108180/100,000 (欧美) 白人发病率相对(xingdu)高于亚裔人和美国土著居民 美国每年诊断 650,000例PE 美国每年因PE死亡150,000200,000人 死亡人数可能超过MI和Stroke第1页/共46页第一页，共47页。自然(zrn)病程 外科术后VTE高发期为术后前2周，尤其是未行抗凝治疗的患者 其中多数并无任何临床症状 DVT出现后3-7天为PE高发期 5-10%的症状性PE可在1h内发生休克或死亡，另有50%患者可出现右心功能受损征象 80%患者在PE发生后28天内血栓(xush

2、un)会完全溶解，另一部分则可能发生肺血管受损或CTEPH (0.5-5%)第2页/共46页第二页，共47页。Rudolph Virchow, 1858三联理论(lln):高凝状态血流瘀滞血管受损第3页/共46页第三页，共47页。危险(wixin)因素 高凝状态 恶性肿瘤 非恶性高凝状态怀孕或妊娠后 ( 24 hr 下肢骨折，使用石膏或外固定 长时间(6h)或长距离制动旅行(5000公里) 静脉损伤 气管插管 近期创伤(chungshng) (特别是下肢和骨盆)第4页/共46页第四页，共47页。病理(bngl)生理 30-50%肺血管床受阻才会发生血流动力学改变 急性PE时，sPAP最高可达7

3、0 mm Hg mPAP最高可达40 mm Hg 在PE发生2448小时(xiosh)后，可再次因血栓脱落或右心功能失代偿而导致血流动力学不稳 低心输出量和通气血流比失衡可导致低氧血症第5页/共46页第五页，共47页。临床表现肺梗死三联征: 咯血, 呼吸困难, 胸痛临床(ln chun)少见!仅在不到20%的患者中存在第6页/共46页第六页，共47页。临床表现u 80%以上肺栓塞患者无任何明显症状u 肺血栓栓塞症的症状缺乏(quf)特异性u 有时昏厥可能是PE的唯一或首发症状u 应与心绞痛、主动脉夹层，脑卒中及肺炎等鉴别第7页/共46页第七页，共47页。症状比例体征比例呼吸困难80呼吸困难(2

4、0bpm)70胸痛，胸膜炎样52心动过速(100次/分) 26咳嗽20 DVT征15咯血11发热7出汗27紫绀11胸痛，胸骨后12晕厥19临床表现第8页/共46页第八页，共47页。诊断检测u影像学u 胸片u 通气灌注(gunzh)u CTPAu MRAu 肺动脉造影u 超声心动图u实验室检查(jinch)u 血常规 u D-Dimeru 动脉血气分析u BNP、TnTu补充(bchng)检测uEKGu氧饱和度检测第9页/共46页第九页，共47页。诊断(zhndun) - 胸片理论上“应行胸片检查以发现(fxin) Hamptons hump 征 或Westermark征”实际上绝大多数PE的胸

5、片均无特异性改变第10页/共46页第十页，共47页。 体征影像学表现比例心影增大27%肺不张23%膈肌抬高20%肺动脉主干扩张19%胸水18%胸膜浸润17%诊断(zhndun) - 胸片第11页/共46页第十一页，共47页。Westermark 征Hampton Hump 征诊断(zhndun) -胸片第12页/共46页第十二页，共47页。诊断(zhndun) 心电图u最常见异常发现u心动过速或非特异性的 ST/T 改变u急性肺心病或右心劳损波形(b xn)u肺性P波或II导联T波高尖u电轴右偏uRBBBuS1-Q3-T3 (仅在20%的PE患者中出现)第13页/共46页第十三页，共47页。诊

6、断(zhndun) 心电图S1Q3T3第14页/共46页第十四页，共47页。诊断(zhndun) - 指尖氧饱和度 理论上 “ PE患者可能有低氧血症!” 事实上 多数(dush)PE患者指尖氧饱和度测量正常,而大多数(dush)氧饱和度不正常的患者并不存在PE第15页/共46页第十五页，共47页。诊断(zhndun) - 动脉血气分析 理论上 动脉血气分析测量动脉氧分压差正常(zhngchng)可排除PE. PE可出现低氧血症和低碳酸血症 实际上 肺泡动脉氧分压差在诊断PE方面的价值高于PaO2，但在排除PE方面仍缺乏特异性和足够的敏感度第16页/共46页第十六页，共47页。诊断(zhndu

7、n) - 超声心动图 PE患者均应行超声心动图以明确(mngqu)右心负荷第17页/共46页第十七页，共47页。三尖瓣瓣环位移指数 (TAPSE)评价右心室收缩(shu su)功能的推荐方法诊断(zhndun) - 超声心动图第18页/共46页第十八页，共47页。诊断(zhndun) - 辅助检查 WBC 部分患者(hunzh)WBC可高达20,000 Hgb/Hct 一般不影响血红蛋白含量 BNP和肌钙蛋白第19页/共46页第十九页，共47页。诊断(zhndun) - D-dimer 纤维裂解产物 循环半衰期4-6小时 定量分析80-85% 敏感性和 93-100% 阴性预测价值(jizh)

8、 假阳性 孕妇产后 1周 恶性肿瘤外科手术后 80 years毒血症 出血结缔组织病 急性心梗 肝功能异常第20页/共46页第二十页，共47页。诊断(zhndun) - D-dimer D-dimer 定性 床边红细胞粘附检测 “SimpliRED D-dimer” 定量 推荐VIDAS D-dimer, 第二代ELISA test，敏感性高 阳性 500 ng/ml 国内主要(zhyo)使用乳胶凝聚法测量第21页/共46页第二十一页，共47页。诊断(zhndun) - D-dimerStein PD, et al. Ann Intern Med. 2004;140:589-602第22页/共

9、46页第二十二页，共47页。The Prolong Study, NEJM 2006第23页/共46页第二十三页，共47页。The Prolong Study, NEJM 200611%4.4%第24页/共46页第二十四页，共47页。诊断(zhndun) - 肺通气灌注显像 Tc-99m 标记的溶液或碳微颗粒 常用的排除PE方法 1个以上的节段性灌注缺损提示可能存在PE，如结合高度可疑临床表现可基本(jbn)诊断PE 放射暴露量较螺旋CT少 1 mSv vs 2-6 mSv (spiral CT)第25页/共46页第二十五页，共47页。JAMA 1990诊断 - 肺通气(tng q)灌注显像第

10、26页/共46页第二十六页，共47页。诊断 - 肺通气(tng q)灌注显像第27页/共46页第二十七页，共47页。 正常可排除 PE V/Q高度可疑结合高危临床表现可诊断 V/Q低度可疑结合低度可疑临床表现可排除部分患者 (仍有15%V/Q低度可疑患者存在PE) V/Q中度可疑则需要进一步检查予以明确(mngqu) (结合临床表现可能性有16-66%可能存在PE)诊断(zhndun) - 肺通气灌注显像第28页/共46页第二十八页，共47页。诊断(zhndun) - CTPA 优点 快速 可确诊 敏感性(83%)和特异性较高(96%) 缺点 射线量大 对比剂肾病 难以确定亚段动脉以下栓塞(s

11、huns)情况第29页/共46页第二十九页，共47页。NEJM 2006第30页/共46页第三十页，共47页。诊断(zhndun) - CTPA第31页/共46页第三十一页，共47页。诊断(zhndun) - CTPA第32页/共46页第三十二页，共47页。u真正无创方法u可评估右心功能u研究(ynji)证实其有较高的敏感性和特异性，但部分患者图像质量不佳诊断(zhndun) 磁共振肺动脉造影（MRA）第33页/共46页第三十三页，共47页。诊断(zhndun)肺动脉造影 “金标准” 须在导管室进行 表现为血流截断或充盈缺损 急性PE中有一定(ydng)风险（右心衰或出血）应用较少第34页/共

12、46页第三十四页，共47页。肺动脉造影(zoyng) - 肺栓塞急性(jxng)肺栓塞慢性血栓栓塞(shuns)性肺高压第35页/共46页第三十五页，共47页。肺动脉造影(zoyng) - 肺血管炎第36页/共46页第三十六页，共47页。临床(ln chun)诊断可能性- Wells 或 Geneva评分Wells 评分评分危险因素危险因素 分值分值 既往既往DVT或或PE病史病史+1.5近期手术史或卧床病史近期手术史或卧床病史+1.5恶性肿瘤恶性肿瘤+1症状症状 咯血咯血+1体征体征 HR 100次次/分分+1.5 有有DVT的体征的体征+3PE可能性评估（可能性评估（3级）级）总分总分 低

13、低01 中中26 高高7Geneva 评分评分危险因素危险因素 分值分值 年龄年龄 65 岁岁+1既往既往DVT或或PE病史病史+31月内手术或骨折史月内手术或骨折史+2恶性肿瘤恶性肿瘤+2症状症状 非对称的下肢肿痛非对称的下肢肿痛+3 咯血咯血+2体征体征 HR 7594 次次/分分 +3 HR 95 次次/分分+5 有有DVT的体征的体征+4PE可能性评估（可能性评估（3级）级）总分总分 低低03 中中410 高高11第37页/共46页第三十七页，共47页。u首次在PE指南中根据短期死亡风险高低提出评价肺栓塞u 严重程度方法(fngf)u取代单纯根据栓塞堵塞肺动脉的部位和数量的评估方法(f

14、ngf)u肺栓塞的规范化治疗：建立在危险度分级基础上u EHJ guideline 2008第38页/共46页第三十八页，共47页。危险程度(chngd)分级 肺栓塞肺栓塞死亡风险死亡风险危险度标识危险度标识推荐治疗推荐治疗 临床症状临床症状(休克或低血压休克或低血压)右室功能不全右室功能不全心肌损伤心肌损伤高危高危(15%)+溶栓或溶栓或取栓术取栓术中危中危 (3-15%)-+住院治疗住院治疗+-+低危低危 (1%)-早期出院或早期出院或门诊治疗门诊治疗EHJ guideline 2008第39页/共46页第三十九页，共47页。大块肺栓塞次大块肺栓塞次大块肺栓塞低危肺栓塞低危肺栓塞持续低血压

15、持续低血压sBP 90 mm Hg无低血压无低血压无右心功能不全右心功能不全无心肌坏死心肌坏死无脉无脉右心功能不全右心功能不全右心扩大右心扩大 BNP 或或 NT-proBNP持续心动过缓持续心动过缓HR 0.9 右心收缩功能受损TAPSE 90 pg/mlNT-proBNP 500 pg/ml 心电图新出现的右束支传导阻滞前壁导联ST段抬高或压低或T波倒置心肌坏死 生化标记物TnI 0.1 ng/ml TnT 0.4 ng/mlJaff MR, et al. Circulation. 2011; 123:1788-1830第41页/共46页第四十一页，共47页。PTE高危患者（合并低血压，休

16、克）立即行CTPA超声心动图 评估右心负荷否排除PE是可行CT检查且患者平稳CTPA阳性阴性诊断PE考虑溶栓 或肺动脉取栓排除PE需找其他病因不考虑溶栓或 肺动脉取栓术无其他检查可用或患者病情不稳定EHJ guideline 2008第42页/共46页第四十二页，共47页。PTE中低危患者（合并低血压，休克）PTE的临床可能性评估（根据评估量表）中、低度PE可能高度PE可能D-dimer阳性 多排CT阴性无需抗凝治疗无PE 无需抗凝有PE抗凝治疗CTPA无PE 无需抗凝有PE 可抗凝EHJ guideline 2008第43页/共46页第四十三页，共47页。小结(xioji) PE为常见心肺血管疾病，易被漏诊而导致患者猝死，目前在我国尤其严重 诊断主要依赖D-dimer水平和影像学检查 重视使用PE诊断可能性量表 需根据(gnj)右心功能而不是血栓面积来评估PE危险度第44页/共46页第四十四页，共47页。谢谢(xi xie)第45页/共46页第四十五页，共47页。感谢您的观看(gunkn)！第46页/共46