医院感控标准预防措施执行管理制度

1、感控标准预防措施执行管理制度一、手卫生管理1、感控科根据医务人员手卫生规范等标准和规范的要求， 制订我院手卫生制度。2、感控科负责全院手卫生的宣传教育、培训、实施、监测和考 核等工作，每年至少开展一次覆盖全体医务人员的手卫生宣传、教育 和培训，并对培训效果进行考核。3、临床科室感控管理小组人员每月开展手卫生依从性调查，填 写科室手卫生依从性调查表，对本科室手卫生执行情况进行督导 管理。4、感控科依据各临床科室标准预防的规定和诊疗活动的需要， 合理配置手卫生设施、设备、手卫生用品。包括流动水洗手设施、洗 手池、洗手液、干手设施、速干手消毒剂和手卫生流程图。5、手术室、导管室、产房等重点部门或区域

2、配备非手触式水龙 头。6、感控科建立手卫生目标性监测指标，将医务人员手卫生依从 率、重点科室手卫生知识知晓率和正确率纳入院感年度工作计划中； 感控科每季度统计全院手卫生目标性监测指标进行统计分析，反馈科 室及感控委员会。二、隔离管理1、感控科根据我院感染性疾病传播途径及特点，负责建立多 重耐药菌感染消毒隔离制度及相关隔离措施。2、主管医师根据感染性疾病的传播途径及特点，对需要实施隔 离的患者，下达单间隔离或床旁隔离等隔离医嘱。3、感控科对全院医务人员每年进行至少一次的隔离知识的相关 培训I,新入职员工必须经过消毒隔离技术培训，考核合格后方可上岗。 科室应每年组织开展12次科内医务人员、工勤保洁

3、人员的隔离知识 培训并考核。4、科室护士长为隔离患者和医务人员提供必需的防护用品，如 口罩、手套、防护面屏或隔离衣等。5、隔离患者医疗用品（如血压计、听诊器、体温表、输液架） 等应专用。其他不能专人专用的物品应保证一用一消毒。6、临床科室在严格标准预防的基础上，按照感染性疾病传播途 径和防控级别实施针对性隔离措施。7、科室护士长负责对本病区内隔离患者的探视、陪护人员进行 管理，限制家属探视或减少探视时间；负责宣教手卫生等感控知识， 根据患者感染情况给探视、陪护人员选用合适的防护用品，如口罩、 手套或隔离衣等。三、环境清洁消毒管理1、爱卫办、后勤科负责监管保洁公司环境清洁消毒的工作，协 调日常清

4、洁和突发事件的处理。2、感控科参与对保洁公司环境清洁消毒的监管，并对保洁人员 进行感控相关指导。3、保洁部门及保洁工作人员负责全院日常环境清洁消毒工作。4、各科室负责科内使用中的诊疗设备与仪器的日常清洁与消毒 工作。5、感控科每季度对住院病区、治疗室、换药室等科室开展环境 物表清洁消毒效果监测；每月血液透析中心、内镜室、导管室、手术 室、产房、重症医学科、消毒供应中心等院感重点科室进行环境物表 清洁消毒效果监测，结果反馈科室，每季度进行监测汇总分析上报感 控委员会。6、科室负责人、护士长应对科内诊疗环境物表清洁消毒过程进 行监管，保证清洁消毒效果及消毒液配制、清洁用品等的正确使用。7、感控科至

5、少每年开展一次工勤保洁人员的医疗环境清洁消毒 知识培训和考核。8、当发生医院感染暴发时如不动杆菌属、艰难梭菌属等感染暴 发，护士长应指导保洁人员根据不同病原菌类型选择消毒剂，并增加 清洁消毒频次，每日至少四次。9、设备后勤科负责医院空调通风系统、空气洁净系统与医疗用 水实施清洁消毒、新风系统的维护管理；层流手术室新风系统的回风 口、送风口格栅和滤网的日常清洁工作，由本科室护理人员或保洁人 员完成，每周一次。四、诊疗器械/物品清洗消毒和/或灭菌的管理1、消毒供应室根据所使用可复用诊疗器械/物品的感染风险分 级，选择适宜的消毒灭菌再处理方式，具体参考医院消毒供应中心三 个规范执行。32、消毒供应室

6、各岗位人员防护及着装应符合医院消毒供应中 心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范的要求。3、消毒供应室在实施消毒灭菌处置前应当对污染的器械/物品进 行彻底清洗。但针对被肮病毒、气性坏疽及突发不明原因传染病病原 体污染的诊疗器械、器具和物品，应遵循先消毒，后清洗，再灭菌。4、植入物与外来器械清洗消毒灭菌质量监测，参考植入物与 外来器械的处理管理制度及操作规程执行。5、诊疗活动中使用的一次性使用诊疗器械/物品在有效期内使用 且不得重复使用。6、消毒灭菌产品应当符合相应生产与使用管理规定，按照标准 的使用范围、方法和注意事项进行使用。7、院内可复用的诊疗器械/物品的清洗、消毒、灭菌监测，参考 消毒供

7、应室监测制度执行。8、消毒供应室负责全院各科室所有重复使用诊疗器械、器具和 物品清洗、消毒、灭菌及无菌物品的供应工作。五、安全注射1、感控科负责制订安全注射技术规范和操作流程；护理部负责 科室安全注射操作流程的具体实施。2、护理部每年至少组织开展一次安全注射相关知识培训和考核。3、医务人员严格执行无菌操作规程，操作前后必须进行手卫生。4、医务人员在诊疗活动中使用的一次性使用注射用具应当一人 一针一管一用一废弃；使用的可复用注射用具应当一人一针一管一用 一清洗灭菌；杜绝注射用具及注射药品的共用、复用等现象。5、科室应在治疗室、诊室、换药室等提供数量充足、方便拿取 的个人防护用品，如手套、口罩、帽子等，在治疗室及治