胸痛中心数据填报平台2.0时间记录表

1、汉滨区第一医院时间管理记录表发病时间：到达医院大门时间：院内接诊时间（分诊时间）门诊ID: 住院ID: 医保类型：城镇居民 城镇职工 新农合 自费O院前系统12( 及网络医院 >姓名：性别：男 女年龄：岁发病地址：省市/县发病时间：月日时分呼救120时间：月日时分首次医疗接触时间：月日时分网络医院入门时间：日时分转诊岀门时间：日时分院前首份心电图时间：日时分院前首份心电图确诊时间：日时分远程传输心电图：是否传输时间：日时分传输方式：微信 短信 实时监控双联抗血小板药物给药：是 否给药时间： 时_分；阿司匹林 _mg 替格瑞洛mg/氯吡格雷mg院前溶栓筛查：适合不适合未筛查是否实施院前溶栓

2、：有无溶栓场所：其他医院救护车院前溶栓知情同意开始时间：月日时分签署知情同意时间：月日时分；院前溶栓开始时间：时 分 院前溶栓结束时间：时 分溶栓后造影时间：时分（心内科或导管室人员填写）院前溶栓药物：一代二代三代院前溶栓药物剂量：半量全量溶栓再通：是否诊断： STEMl NSTEMIUA 主动脉夹层肺动脉栓塞 其他转运至CPC 导管室 急诊填写人员签名到达方式： 120救护车 外院转运（包含网络医院）自行来院院内发病（发病科室:;心内科医师会诊时间:月 日 时 分；离开科室时间:月 日 时 分）生命体征：意识 清醒对语言有反应 对刺痛有反应 对任何刺激无反应呼吸次/分 脉搏 次/分心率 次/

3、分血压:/mmHg末梢血氧饱和度：%分诊护士签名至胸痛诊室（急诊内科）至急救科抢救室至导管室胸痛诊室 <院内首份心电图时间：时分院内首份心电图确诊时间：时分由实际判定或实施人员勾选：Killip分级：IU山 WNYHA 分级：I U 山W 具备任意一条，即为极高危：药物无法控制的顽固性心绞痛危及生命的室性心率失常病情评估及合并情况：持续性症状 间断性症状 胸痛症状已缓解 腹痛 齿痛 肩背痛呼吸困难休克 突发意识丧失 合并心衰 合并恶性心律失常合并出血肌钙蛋白抽血完成时间：时分；获得报告时间：时分ng/ml ；刍心诊内科 > 发病科室实验室检查：CrmolL ; D-dimer:ug

4、/L (mgL); BNP/NT-proBNPpg/ml辅助检查：通知心超检查时间：时 分；心超检查完成时间：时分;诊断：STEMI NSTEMIUA 主动脉夹层肺栓塞非ACS胸痛其它非心源性胸痛 放弃诊治，病因不明诊断时间：时分是否呼叫心内科会诊否 是呼叫时间：时分填写人员签名二线会诊时间（包含远程会诊）：时分会诊医师签名通知CT检查时间：时 分；增强CT检查开始时间：时分心内诊断：STEMI NSTEMIUA 主动脉夹层肺栓塞 非ACS胸痛心内科会诊其它非心源性胸痛放弃诊治，病因不明决定介入手术时间： 时 分；启动导管室时间：时 分开始知情同意时间： 时 分；签署知情同意书时间血流动力学不

5、稳或心源性休克心肌梗死的机械并发症严重心衰STEMI再灌注措施：急诊PCI 溶栓 补救PCI急诊仅造影择期PCI转运PCI 择期仅造影 CABG无再灌注措施 其它NSTE-ACS血运重建措施：紧急PCI紧急仅造影 转运24h内介入 72h内介入早期仅造影择期介入院内溶栓筛查：合适 不合适 实施院内溶栓：有无溶栓开始时间：时 分； 溶栓结束时间：时 分；溶栓后造影时间：时 分；溶栓药物：一代 二代 三代；溶栓药物剂量：半量 全量；溶栓再通：是 否保守治疗CABG 其它实际介入时间：月日时分双联抗血小板药物给药时间：月日时分阿司匹林mg,替格瑞洛mg/氯吡格雷mg24h他汀治疗：是 否；受体阻滞剂

6、使用：是 否填写人签名Z/CCI复测心电图时间：时分肌钙蛋白复测结果：ng/ml ；复测肌钙蛋白抽血完成时间：时分复测肌钙蛋白报告时间：时分GraCe危险分层：极高危高危 中危 低危具备以下任意一条，即为极高危：药物治疗无法控制的顽固性心绞痛严重心衰危及生命的室性心率失常血流动力学不稳定或心源性休克心肌梗死的机械并发症诊断： STEMl NSTEMI UA 主动脉夹层肺栓塞 非ACS胸痛其它非心源性胸痛 放弃诊治，病因不明导管室激活时间：时 分急诊PCl启动方式：绕行急诊 绕行CCU 病房启动介入医生:开始穿刺时间：时 分PCl血管路径：桡动脉（左）桡动脉（右）股动脉其他支架内血栓 是否（请再

7、图中圈出）分叉病变是否 CTO（请再图中圈出）植入支架个数： 个造影开始时间：时分导丝通过时间：时分PCI手术完成时间：时分罪犯血管狭窄程度：v 50%50 -69%70-89%90-99%100%非罪犯血管狭窄50% 是否术前TIMI级术后TIMI级首次抗凝：普通肝素比伐芦定 依诺肝素；剂量： ;时间： 时分腔内影像： IVUS OCT 其他 无 功能检测： FFR 其他 无 IABP植入：是 否 血栓抽吸：是 否 临时起搏器植入：是否术中并发症：无 恶性心律失常 低血压慢血流/无复流血管夹层 非干预血管急性闭塞 血管穿孔死亡其他填写人签名D2B时间：分钟是否延误：是 否出 院 转 归转归：好转岀院 转至其它医院 转至其它科室 死亡出院诊断： STEMl NSTEMI UA 主动脉夹层 肺栓塞 非ACS胸痛其它非心源性胸痛确诊时间：月日72h内肌钙蛋白最高值 BNP NTproBNP 最高值超声心动力图LVEF% （最低值）合并症：无 心衰休克机械性并发症 感染再发心梗 血栓卒中TIA 出血 呼吸衰竭肾衰竭死