儿童康复治疗进展

1、儿童康复诊疗进展儿童康复诊疗进展ICF-ICF-国际功能、残疾和健康分类国际功能、残疾和健康分类 20012001年世界卫生大会批准了年世界卫生大会批准了ICFICF，并在，并在20052005年世界卫生大会上年世界卫生大会上通过关于通过关于ICFICF的的残疾，包括预防、管理和康复残疾，包括预防、管理和康复的决议。因此，的决议。因此，我们可以依据一种被广泛接受的概念模式解决相关的残疾与康我们可以依据一种被广泛接受的概念模式解决相关的残疾与康复问题。复问题。 ICFICF是是ICIDHICIDH国际残损、残疾和残障分类国际残损、残疾和残障分类的后续版本，的后续版本，ICIDHICIDH没有明确

2、地意识到环境所起到的作用，并存在使用消极术没有明确地意识到环境所起到的作用，并存在使用消极术语的现象，而语的现象，而ICFICF整合了整合了环境环境和个人因素，并使用了更加和个人因素，并使用了更加中性中性的的概念，是一种生物概念，是一种生物- -心理心理- -社会整合的模式。社会整合的模式。 ICFICF的框架的框架 健康状态（障碍或疾病）身体功能和结构 活动 参与环境因素 个人因素身体功能与结构：心理功能和身体结构身体功能与结构：心理功能和身体结构-身体水平身体水平活动与参与：活动与参与：活动：是指个体执行一项任务或动作，是代表功能的个体方面。活动：是指个体执行一项任务或动作，是代表功能的个

3、体方面。-个体个体水平水平参与：是把个体放入整个生活环境中，代表功能的社会性。参与：是把个体放入整个生活环境中，代表功能的社会性。-社会水社会水平（自理和家庭生活、活动、理解和交流、人际交往和人际关系及教育平（自理和家庭生活、活动、理解和交流、人际交往和人际关系及教育就业和社区生活等）就业和社区生活等）环境和支持：支持或监护的需求、种类和程度环境和支持：支持或监护的需求、种类和程度 四种健康策略中的康复四种健康策略中的康复 预防策略 医疗策略 康复策略 支持性策略主要目标 对健康状态 治疗 恢复功能 提高生活质量 进行预防次要目标 较少疾病发 控制疾病， 最大限度的 自理 生率 减少创伤 恢复

4、功能关键结果 健康与生存 生存与功能 功能生活质量 生活质量健康相关结果 功能和残疾 生活质量与 生存与健康 生存与功能 生活质量 健康部门 卫生部门 卫生部门 卫生、教育、 卫生、社会事 劳动、社保 务部门儿童智残期前干预儿童智残期前干预 智力残疾的概念智力残疾的概念： 儿童智力残疾是康复医学领域引入的一个概念，指由于各种原因造成儿童智力残疾是康复医学领域引入的一个概念，指由于各种原因造成神经精神运动神经精神运动功能功能发育异常导致的生理，心理功能异常或丧失，不能以正常方式从事某种或全部发育异常导致的生理，心理功能异常或丧失，不能以正常方式从事某种或全部个人或社会活动。其标准同智力低下。个人

5、或社会活动。其标准同智力低下。 根据根据ICFICF的框架智残的概念应涵盖了所有中枢神经系统相关功能障碍所致的残疾。的框架智残的概念应涵盖了所有中枢神经系统相关功能障碍所致的残疾。事实上目前儿科界的智力低下或智残几近智商低下的同义词。事实上目前儿科界的智力低下或智残几近智商低下的同义词。 智残干预范围智残干预范围： 针对中枢神经系统相关功能障碍所致残疾类型进行所有的干预。针对中枢神经系统相关功能障碍所致残疾类型进行所有的干预。 儿童智残期前概念儿童智残期前概念 属于儿童早期医学干预工作属于儿童早期医学干预工作 就是在疾病恢复期就应积极的干预，促进神经系统病损的恢复，并纠正由之产生的就是在疾病恢

6、复期就应积极的干预，促进神经系统病损的恢复，并纠正由之产生的功能发育偏离，止步于智残期门前功能发育偏离，止步于智残期门前 儿童智残期前干预对象儿童智残期前干预对象 具有高危因素者（高危环境因素、高危生物学因素）具有高危因素者（高危环境因素、高危生物学因素）-发育易感儿发育易感儿 具有高危表现者具有高危表现者 异常征兆（早期表现）异常征兆（早期表现） 发育落后发育落后 反射和姿势反射异常反射和姿势反射异常早期干预方法早期干预方法 广义的神经发育促进技术广义的神经发育促进技术 神经细胞干预治疗神经细胞干预治疗 功能干预治疗功能干预治疗 治疗原则：早期、綜和、坚持治疗原则：早期、綜和、坚持 干预模式

7、干预模式 群体预防群体预防 个体干预个体干预规范神经发育障碍性疾病的诊断规范神经发育障碍性疾病的诊断 定义：定义： 神经发育障碍性疾病是一组在一个或多个发育能区与已建立的神经发神经发育障碍性疾病是一组在一个或多个发育能区与已建立的神经发育常模比较在质及育常模比较在质及/ /量上存在落后的疾病。换句话说这个概念就是指发量上存在落后的疾病。换句话说这个概念就是指发育过程中育过程中(18(18岁以前岁以前) )出现认知及社会适应能力明显障碍者出现认知及社会适应能力明显障碍者 分类：分类： 全面性发育迟缓全面性发育迟缓DDDD（5 5岁以下）岁以下）-发育评定：指两个或两个以上的发育发育评定：指两个或

8、两个以上的发育能区显著落后，能区显著落后，5-10%5-10% 精神发育迟滞精神发育迟滞MR(MR(智力障碍、指智力障碍、指5 5岁以上岁以上) )，患病率，患病率1-3%1-3%，规范神经发育障碍性疾病的病因规范神经发育障碍性疾病的病因 神经发育障碍性疾病是一组异质性很高的疾病，包括各种环境神经发育障碍性疾病是一组异质性很高的疾病，包括各种环境因素、遗传因素以及环境因素、遗传因素以及环境- -遗传因素的交互作用遗传因素的交互作用 常见因素常见因素 环境因素和致畸因素环境因素和致畸因素5-13%5-13% 早产等围产期因素早产等围产期因素2-10%2-10% 遗传因素约遗传因素约67%67%

9、遗传与环境交互作用遗传与环境交互作用6%6%神经发育障碍性疾病的规范化病因诊断流程神经发育障碍性疾病的规范化病因诊断流程脑性瘫痪定义的沿革脑性瘫痪定义的沿革 19881988念得定义念得定义 20042004年的定义年的定义 20062006年的定义（国内）年的定义（国内） 脑性瘫痪是受孕开始至婴儿期非进行性脑损伤和发育缺陷所导致的综合征，主要表脑性瘫痪是受孕开始至婴儿期非进行性脑损伤和发育缺陷所导致的综合征，主要表现为运动障碍及姿势异常。现为运动障碍及姿势异常。 20062006年定义（国外）年定义（国外） 脑性瘫痪是指一组持续存在的导致脑性瘫痪是指一组持续存在的导致活动受限活动受限的运动和

10、姿势的运动和姿势发育发育障碍症候群，这种症障碍症候群，这种症候群是由于发育中的胎儿或婴儿脑部受到非进行性损伤而引起的。脑性瘫痪的运动候群是由于发育中的胎儿或婴儿脑部受到非进行性损伤而引起的。脑性瘫痪的运动障碍常伴有感觉、认知、交流、感知、和或行为障碍，和或癫痫，和或障碍常伴有感觉、认知、交流、感知、和或行为障碍，和或癫痫，和或继发性肌肉继发性肌肉骨骼障碍骨骼障碍 欧洲脑瘫监测组织脑瘫树状分型法欧洲脑瘫监测组织脑瘫树状分型法 排除混合类型，按临床主要症状进行分型排除混合类型，按临床主要症状进行分型 不主张把锥体系、锥体外系、上运动神经原綜合征等作为不主张把锥体系、锥体外系、上运动神经原綜合征等作

11、为正式的脑瘫临床分型用语正式的脑瘫临床分型用语 简化瘫痪部位分型简化瘫痪部位分型 认为肌张力低下是其他类型脑瘫的认为肌张力低下是其他类型脑瘫的 早期症状，可作为症状早期症状，可作为症状描述但不主张用作分型用语描述但不主张用作分型用语小儿脑瘫评估研究进展小儿脑瘫评估研究进展 GMFCSGMFCS MACSMACS 其他：股骨头偏移百分比（其他：股骨头偏移百分比（MPMP） 、单位时间内步行距离测定（信度和效度有待进一步检验）、视觉步态分、单位时间内步行距离测定（信度和效度有待进一步检验）、视觉步态分析等析等脑瘫粗大运动功能分级系统脑瘫粗大运动功能分级系统 脑脑瘫粗大运动功能分级系统（瘫粗大运动功

12、能分级系统（GMFCSGMFCS，Cross Motor Function Cross Motor Function Classification SystemClassification System）：）： 是是PalisanoPalisano等于等于19971997年根据脑瘫患儿运动功能年根据脑瘫患儿运动功能随年龄变化的规律随年龄变化的规律所设所设计的一套分级系统，能较为客观地反映脑瘫患儿粗大运动功能发育情计的一套分级系统，能较为客观地反映脑瘫患儿粗大运动功能发育情况，该系统将脑瘫患儿分为况，该系统将脑瘫患儿分为4 4个年龄组，每一个年龄组有根据患儿的运个年龄组，每一个年龄组有根据患儿的

13、运动功能的表现分为动功能的表现分为5 5个级别。个级别。CMFCSCMFCS是在康复理念下诞生的分级方法，是在康复理念下诞生的分级方法，注重功能、技能和自发运动，主要通过评价患儿在日常环境中的能力注重功能、技能和自发运动，主要通过评价患儿在日常环境中的能力来确定其不同级别，尤其是其坐位和行走的能力。来确定其不同级别，尤其是其坐位和行走的能力。脑瘫粗大运动功能分级脑瘫粗大运动功能分级 CMFCSCMFCS级：能够不受限制的行走；在完成更高级的运动技巧上受限级：能够不受限制的行走；在完成更高级的运动技巧上受限 CMCFSCMCFS级：能够不需要使用辅助器械行走；但是在室外和社区内行走受级：能够不需

14、要使用辅助器械行走；但是在室外和社区内行走受限限 CMFCSCMFCS级：使用辅助移动器械行走；在室外和社区内行走受限级：使用辅助移动器械行走；在室外和社区内行走受限 CMFCSCMFCS级：自身移动受限；需要被转运或者在室外和社区内使用电动移级：自身移动受限；需要被转运或者在室外和社区内使用电动移动器械行走动器械行走 CMFCSCMFCS级：即使在辅助技术的情况下，自身移动仍然严重受限级：即使在辅助技术的情况下，自身移动仍然严重受限功能受到限制否、是否需要辅助器具、活动质量降低的程度功能受到限制否、是否需要辅助器具、活动质量降低的程度不同类型脑瘫患儿不同类型脑瘫患儿GMFCSGMFCS分级分

15、布状况分级分布状况不同级别脑瘫患儿不同级别脑瘫患儿GMFMGMFM的发育特点（的发育特点（1-61-6岁）岁） CMFCSCMFCS级：级： 患儿患儿6 6岁以前粗大运动功能处于持续上升阶段，与其他级别患儿相比没有出现岁以前粗大运动功能处于持续上升阶段，与其他级别患儿相比没有出现明显的停顿阶段。明显的停顿阶段。 3 3岁以前大部分患儿拥有了独立行走的能力，岁以前大部分患儿拥有了独立行走的能力， 部分患儿在部分患儿在4 4岁以后开始拥有跑跳的能力。岁以后开始拥有跑跳的能力。 CMCFSCMCFS级：级： 部分患儿在部分患儿在3 3岁半以后能够达到扶走的能力岁半以后能够达到扶走的能力 只有部分患儿

16、在只有部分患儿在6 6岁以前忽的独立行走能力岁以前忽的独立行走能力 6 6岁以后的粗大运动功能仍有很大的上升空间岁以后的粗大运动功能仍有很大的上升空间 CMFCSCMFCS级：级： 3 3岁开始维持较长时间的椅凳上的坐位平衡岁开始维持较长时间的椅凳上的坐位平衡 6 6岁以前部分患儿还没有扶走能力岁以前部分患儿还没有扶走能力 极少数患儿可以独立行走极少数患儿可以独立行走 CMFCSCMFCS级：级： 2 2岁以后可以维持短暂的坐位平衡岁以后可以维持短暂的坐位平衡 6 6岁以前很难拥有坐位转换能力岁以前很难拥有坐位转换能力 CMFCSCMFCS级：级： 绝大多数不能产生有效地自主运动绝大多数不能产

17、生有效地自主运动 即使获得部分有效的自主运动，部分患儿可能在即使获得部分有效的自主运动，部分患儿可能在5 5岁以后逐步丧失岁以后逐步丧失股骨头偏移百分比（股骨头偏移百分比（MPMP）的测量）的测量（痉挛型脑瘫患儿髋关节脱位的风险预测）（痉挛型脑瘫患儿髋关节脱位的风险预测） MPMP测量方法测量方法 H H线：通过两髋臼内下缘顶点做一连线线：通过两髋臼内下缘顶点做一连线 P P线：以髋臼外上缘作一垂直线线：以髋臼外上缘作一垂直线 MP=a/bMP=a/b100%100%MPMP分级分级 I I级正常：级正常：MPMP小于小于25%25% 级（风险）：级（风险）：MP=25-33%MP=25-33

18、% 级（半脱位）：级（半脱位）：MP=33-50%MP=33-50% 级（全脱位）：级（全脱位）：MP50%MP50%GMFCSGMFCS分级与髋关节脱位的关分级与髋关节脱位的关系系 CMFCSCMFCS级：髋关节脱位的可能性小级：髋关节脱位的可能性小 CMCFSCMCFS级：随着运动障碍的严重程度，风险相应增大级：随着运动障碍的严重程度，风险相应增大 CMFCSCMFCS级：随着运动障碍的严重程度，风险相应增大级：随着运动障碍的严重程度，风险相应增大 CMFCSCMFCS级：有高风险级：有高风险 CMFCSCMFCS级：有高风险级：有高风险脑瘫患儿手功能分级系统脑瘫患儿手功能分级系统（MAC

19、S manual ability classification systemMACS manual ability classification system） 适合年龄：适合年龄： 4-184-18岁脑瘫患儿在日常生活中操作物品的能力岁脑瘫患儿在日常生活中操作物品的能力 相关实物操作场景：相关实物操作场景： 用杯子喝水用杯子喝水 使用勺子使用勺子 开关小瓶盖开关小瓶盖 擦脸擦脸 拧毛巾拧毛巾 翻书翻书 写字写字 解纽扣解纽扣生活自理动作的发育生活自理动作的发育( (手手) ) 生活自理动作的发育时间顺序表生活自理动作的发育时间顺序表 动作名称动作名称 出现时间（月）出现时间（月） 稳稳地拿住

20、茶杯稳稳地拿住茶杯 2121 穿上衣或外套穿上衣或外套 2424 拿稳勺子、不倾斜拿稳勺子、不倾斜 2424 在帮助下穿衣在帮助下穿衣 3232 穿鞋穿鞋 3636 解开能够到得纽扣解开能够到得纽扣 3636 扣上纽扣扣上纽扣 3636 独立进食、几乎没有食物外溢独立进食、几乎没有食物外溢 3636 从水罐中倒水从水罐中倒水 3636分级分级 I I：能成功地操作物品：能成功地操作物品 ：能操作大多数物品：能操作大多数物品 ：操作物品困难：操作物品困难 ：在调整下，可以操作有限的简单物品：在调整下，可以操作有限的简单物品 ：不能操作物品：不能操作物品谢谢 谢谢ICF-ICF-国际功能、残疾和健

21、康分类国际功能、残疾和健康分类 20012001年世界卫生大会批准了年世界卫生大会批准了ICFICF，并在，并在20052005年世界卫生大会上年世界卫生大会上通过关于通过关于ICFICF的的残疾，包括预防、管理和康复残疾，包括预防、管理和康复的决议。因此，的决议。因此，我们可以依据一种被广泛接受的概念模式解决相关的残疾与康我们可以依据一种被广泛接受的概念模式解决相关的残疾与康复问题。复问题。 ICFICF是是ICIDHICIDH国际残损、残疾和残障分类国际残损、残疾和残障分类的后续版本，的后续版本，ICIDHICIDH没有明确地意识到环境所起到的作用，并存在使用消极术没有明确地意识到环境所起

22、到的作用，并存在使用消极术语的现象，而语的现象，而ICFICF整合了整合了环境环境和个人因素，并使用了更加和个人因素，并使用了更加中性中性的的概念，是一种生物概念，是一种生物- -心理心理- -社会整合的模式。社会整合的模式。 早期干预方法早期干预方法 广义的神经发育促进技术广义的神经发育促进技术 神经细胞干预治疗神经细胞干预治疗 功能干预治疗功能干预治疗 治疗原则：早期、綜和、坚持治疗原则：早期、綜和、坚持 干预模式干预模式 群体预防群体预防 个体干预个体干预规范神经发育障碍性疾病的诊断规范神经发育障碍性疾病的诊断 定义：定义： 神经发育障碍性疾病是一组在一个或多个发育能区与已建立的神经发神

23、经发育障碍性疾病是一组在一个或多个发育能区与已建立的神经发育常模比较在质及育常模比较在质及/ /量上存在落后的疾病。换句话说这个概念就是指发量上存在落后的疾病。换句话说这个概念就是指发育过程中育过程中(18(18岁以前岁以前) )出现认知及社会适应能力明显障碍者出现认知及社会适应能力明显障碍者 分类：分类： 全面性发育迟缓全面性发育迟缓DDDD（5 5岁以下）岁以下）-发育评定：指两个或两个以上的发育发育评定：指两个或两个以上的发育能区显著落后，能区显著落后，5-10%5-10% 精神发育迟滞精神发育迟滞MR(MR(智力障碍、指智力障碍、指5 5岁以上岁以上) )，患病率，患病率1-3%1-3%，脑瘫粗大运动功能分级脑瘫粗大