儿童急性呼吸道感染抗菌药物

1、儿童急性呼吸道感染儿童急性呼吸道感染抗菌药物合理使用的临床思考抗菌药物合理使用的临床思考主要内容ARTIs-抗菌药物-细菌耐药ARTIs抗菌药物合理使用- 从指南到实践呼吸道感染呼吸道感染u上呼吸道（上呼吸道（URTURT）：鼻、咽、喉、会厌以及邻近）：鼻、咽、喉、会厌以及邻近 的鼻窦、的鼻窦、 中耳等组织中耳等组织u下呼吸道（下呼吸道（LRTLRT）：气管、支气管（叶、段、亚段、）：气管、支气管（叶、段、亚段、 小支气管、细支气管）、肺泡管和肺泡小支气管、细支气管）、肺泡管和肺泡uURTIs包括普通感冒、急性鼻窦炎、中耳炎、扁包括普通感冒、急性鼻窦炎、中耳炎、扁 桃体咽炎、喉炎、会厌炎等桃体

2、咽炎、喉炎、会厌炎等uLRTIs包括气管支气管炎、毛细支气管炎和肺炎包括气管支气管炎、毛细支气管炎和肺炎 不同病变部位病原学差别很大，要倡导作病变部不同病变部位病原学差别很大，要倡导作病变部 位的定位诊断位的定位诊断中国儿童人口基数的对肺炎疾病负担的影响中国儿童人口基数的对肺炎疾病负担的影响 在肺炎疾病负担最重的在肺炎疾病负担最重的1515个国家中，中国的肺炎发生率排在第个国家中，中国的肺炎发生率排在第1414位位 全世界全世界15%15%的儿童都居住在中国，中国儿童预计肺炎新发数列全球第的儿童都居住在中国，中国儿童预计肺炎新发数列全球第2 2位位国家印度中国巴基斯坦孟加拉国尼日利亚印度尼西亚

3、埃塞俄比亚刚果民主主义共和国越南菲律宾苏丹阿富汗坦桑尼亚缅甸巴西预计新发病例数（百万）预计发病率（例/儿童年）43.021.19.86.46.16.03.93.92.92.72.02.01.91.81.8UNICEF/WHO. Pneumonia: The forgotten killer of children, 2006 Sep0.370.220.410.410.340.280.350.390.350.270.480.450.330.430.11肺炎在中国肺炎在中国（1996-2000人群为基础监测资料）u肺炎是中国5岁以下儿童死亡的首位原因uSP是出生是出生20d后各年龄期儿童后各年龄期

4、儿童CAP的首位病原菌的首位病原菌肺炎早产或低出生体重出生窒息先天性心脏病腹 泻意外窒息溺水神经管畸形颅内出血痢疾0.073.064.332.4193.4192.8148.7134.8673.6630.7773.6中国5岁以下儿童前十位疾病死因比较（1/10万）100.0200.0300.0400.0500.0600.0700.0800.0900.0王艳萍等. 中华预防医学杂志 2005; 39 (4): 260-264ARTIs-ARTIs-抗菌药物抗菌药物-细菌耐药细菌耐药u小儿小儿ARTIsARTIs病例数庞大，高居门诊就诊数、住院数首病例数庞大，高居门诊就诊数、住院数首位。抗菌药物使用

5、频率最高、不合理率突出位。抗菌药物使用频率最高、不合理率突出u抗菌药物使用，无论其合理与否，也无论何时何地何抗菌药物使用，无论其合理与否，也无论何时何地何 对象使用，均可能诱导细菌产生耐药对象使用，均可能诱导细菌产生耐药u口鼻咽部寄生菌与致病菌混杂与相互影响，使小儿呼口鼻咽部寄生菌与致病菌混杂与相互影响，使小儿呼 吸道成为耐药菌产生和寄存的天然储库吸道成为耐药菌产生和寄存的天然储库uARTIs抗菌药物不合理使用将诱导细菌产生耐药，包抗菌药物不合理使用将诱导细菌产生耐药，包括致病菌和寄生菌；不恰当抗菌疗法可能选择出耐药括致病菌和寄生菌；不恰当抗菌疗法可能选择出耐药菌，可能使耐药菌播散菌，可能使耐

6、药菌播散抗菌药物应用不合理的类型抗菌药物应用不合理的类型类型类型1. 治疗病毒性或非感染性疾病治疗病毒性或非感染性疾病2. 2. 用作退热药用作退热药3. 3. 无预防用药的适应症无预防用药的适应症4. 4. 选用的抗生素不恰当选用的抗生素不恰当5. 5. 术前用药时间太长术前用药时间太长6. 6. 术后用药时间太长术后用药时间太长7. 7. 治疗疗程太短治疗疗程太短( (频繁换药频繁换药) )8. 8. 治疗疗程太长治疗疗程太长9. 9. 伍用伍用3 3种以上抗生素无协同作用或有禁忌种以上抗生素无协同作用或有禁忌10.10.严重药物反应严重药物反应合合 计计构成比构成比(%)(%) 12.6

7、912.69 8.98 8.98 9.38 9.38 5.87 5.87 22.04 22.04 29.82 29.82 6.236.23 3.353.35 1.20 1.20 1.44 1.44100.00100.00呼吸道感染常见病原耐药情况呼吸道感染常见病原耐药情况肺炎链球菌耐药率（CHINETCHINET资料）资料）年龄分组 2007年年总株数 S% I % R% 2008年年 总株数 S% I% R%儿童 47711.569.219.36269.658.032.4成人 16773.713.812.617778.814.17.1汪复，等. 2007年中国CHINET细菌耐药性监测.中国

8、感染与化疗杂志. 2008;8(5):325-333.汪复，等. 2008年中国CHINET细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志. 2009;9(5): 321-329.肺炎链球菌青霉素折点判定标准的变化肺炎链球菌青霉素折点判定标准的变化 CLSI CLSI（20072007，20082008）对脑膜炎者，新折点标准是更严格了对非脑膜炎者，新折点标准有大幅提高，也必然导致青霉素对肺炎链球菌敏感率大幅度提高CLSI本意是希望临床医生不应忽视病人实际情况、过分注意MIC值、并在初始治疗就选用广谱抗菌药物Clinical and Laboratory Standards Institute (“CL

9、SI”). Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing. Eighteenth ed.2008SIR2007年：青霉素年：青霉素0.06mg/L0.121mg/L2mg/L2008年：口服年：口服青霉素青霉素0.06mg/L0.121mg/L2mg/L胃肠道外胃肠道外使用青霉素使用青霉素脑膜炎标本（脑脊液）脑膜炎标本（脑脊液）来源菌株来源菌株0.06mg/L0.12mg/L非脑膜炎标本（呼吸非脑膜炎标本（呼吸道，血流）来源菌株道，血流）来源菌株0.06/2mg/L0.12-1/4mg/L2/8mg/L肺炎链球菌耐

10、药率肺炎链球菌耐药率（CHINETCHINET资料）资料）汪复，等汪复，等. 20082008年中国年中国CHINETCHINET细菌耐药性监测细菌耐药性监测. . 中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志. 2009;9(5): 321-329. . 2009;9(5): 321-329. 汪复，等汪复，等. 20102010年中国年中国CHINETCHINET细菌耐药性监测细菌耐药性监测. . 中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志. 2011;11. 2011;11（5): 321-329.5): 321-329. 肺炎链球菌耐药率肺炎链球菌耐药率（CHINETCHINET资料）资料）汪复，等

11、. 2009年中国CHINET细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志,2010,10（5）325-334.汪复，等.2010年中国CHINET细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志. 2011;11（5): 321-329.胡付品等. 2011年中国CHINET细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志. 2012;12(5): 321-329. 新折点标准新折点标准SP是以是以PSSP为主的为主的，PNSP中是以中是以PISP为为主的主的金黄色葡萄球菌耐药 （CHINET资料）u20世纪4050年代，SA对青霉素敏感，目前我国SA 90%对青霉素耐药，1961年英国学者Jevons报道了首株 MRSA

12、uCHINETCHINET报告报告2007年SA 3384株，MRSA平均58.0%（13.580.4%） 儿童专科医院儿童专科医院MRSA13.5%23.7%MRSA13.5%23.7%2008年SA 3553株，MRSA 55.9%（14.8%77.5%） 儿科儿科 MRSA14.8%20.4%MRSA14.8%20.4%2009年SA 4114株，MRSA52.7%（8.5%78.3%） 儿科儿科 MRSA8.5%22.9%MRSA8.5%22.9%2010年SA 4452株，MRSA51.7%（11.5%77.6%） 儿科儿科 MRSA11.5%24.5% MRSA11.5%24.5%

13、汪复，等. 中国感染与化疗杂志. 2008;8(5):325-333. 中国感染与化疗杂志. 2009;9(5): 321-329.汪复，等. 中国感染与化疗杂志,2010,10（5）:325-334.中国感染与化疗杂志. 2011;11（5): 321-329. 小儿小儿SA是以是以MSSA为主的为主的，尤其在社区感染中尤其在社区感染中流感嗜血杆菌耐药 HI对氨苄西林的耐药始于1972年欧洲，目前西方国家平均 耐药率20-40%，韩国高达58%，中国台湾地区56% HI耐药机制以产-内酰胺酶为主（95%以上），主要是TEM-1型酶。非产-内酰胺酶耐药包括PBP改变和细菌细胞膜通透性改变等仅占

14、不足5% CHINET资料 2007年30.1%,2008年32.9%, 2009 年26.5%, 2010年24.9%（总体儿童高于成人）汪复，等. 中国感染与化疗杂志. 2008;8(5):325-333. 中国感染与化疗杂志. 2009;9(5): 321-329.汪复，等. 中国感染与化疗杂志,2010,10（5）:325-334.中国感染与化疗杂志. 2011;11（5): 321-329.卡他莫拉菌耐药卡他莫拉菌耐药u1976年首次报道其在免疫抑制患者引起肺部感染u该菌在健康儿童咽部分泌物中阳性率达36%，要区分带菌：有临床肺炎症状和下呼吸道分泌物标本中细菌浓度107CFU/ml，

15、可支持其作为肺炎的病原菌u该菌高产-内酰胺酶，产酶类型依然是ROB-1和ROB-2。目前MC产酶率已达80-90%，从而对氨苄西林等耐药uCHINET资料 产酶率2007年96.1%,2008年93.2%, 2009年100%, 2010年100%汪复，等. 中国感染与化疗杂志. 2008;8(5):325-333. 中国感染与化疗杂志. 2009;9(5): 321-329.汪复，等. 中国感染与化疗杂志,2010,10（5）:325-334.中国感染与化疗杂志. 2011;11（5): 321-329. HI和MC的产酶率在上升，尤其MC的产酶率几近100%中国克雷伯菌属中国克雷伯菌属ES

16、BLsESBLs发生率发生率2007年年 1ESBLs(-) 55.1%2008年年 2CHINETESBLs(+) 44.9%ESBLs(-) 56.4%ESBLs(+) 43.6%2009年年ESBLs(-) 58.6%32010年年ESBLs(-) 56.4%4ESBLs(+) 41.4%ESBLs(+) 43.6%1.汪复，等.2.汪复，等.3.汪复，等.4.汪复，等.2007年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志. 2008;8(5):325-333.2008年中国CHINET细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志. 2009;9(5): 321-329.2009年中国C

17、HINET细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志. 2010;10（5）: 325-334.2010年中国CHINET细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志. 2011;11（5): 321-329.20092009年产年产ESBLsESBLs的革兰氏阴性肠杆菌的革兰氏阴性肠杆菌对常用抗菌药耐药情况：CHINETCHINET，中国，中国耐药率(%)汪复等. 2009年中国CHINET细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志. 2010;10（5）: 325-334.20102010年革兰氏阴性肠杆菌年革兰氏阴性肠杆菌对常用抗菌药耐药情况：对常用抗菌药耐药情况：CHINETCHINET，中国，中国耐药率

18、(%)汪复等. 2010年中国CHINET细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志. 2011;11（5): 321-329.2010年铜绿假单胞菌敏感率（CHINET，5080株）汪复等. 2010年中国CHINET细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志. 2011;11（5): 321-329.敏感率(%)南南沙沙星星针对细菌耐药针对细菌耐药-我们该做什么我们该做什么？u研发新的抗菌药物uWHO认为控制细菌耐药最有效的措施u减少不必要的抗菌药物使用u在保证疗效前提下尽可能缩短抗菌药物疗程u减轻抗菌药物的选择性压力、合理使用现有的抗菌药物，延长现有抗菌药物生命，以减缓细菌耐药的速度从指南到实践制定

19、和遵循指南u中华医学会儿科学分会呼吸学组和中华儿科杂志 编辑委员会1999年制定急性呼吸道感染抗生 素合理使用指南（上部分）中华儿科杂志中华儿科杂志,1999,1999，3737（1212）：）：748.748.u2000年年急性呼吸道感染抗生素合理使用指南急性呼吸道感染抗生素合理使用指南（下部分）中华儿科杂志中华儿科杂志,2001,2001，3939（6 6）：）：379.379.u2007年年儿童社区获得性肺炎管理指南儿童社区获得性肺炎管理指南中华儿科杂志，中华儿科杂志，2007,452007,45（2 2）：）：83-9083-90；2007,45（3）：）：223-230.制定和遵循指

20、南u2011年年儿童医院获得性肺炎管理方案儿童医院获得性肺炎管理方案中华儿科杂志中华儿科杂志,2011,49(2):106-115.,2011,49(2):106-115.u2010年中华医学会儿科学分会、中华预防医学年中华医学会儿科学分会、中华预防医学 会制定儿童肺炎链球菌性疾病防治技术指南中华儿科杂志，中华儿科杂志，2010,482010,48（2 2）：）：104-111.104-111.u2011年中华医学会年中华医学会“念珠菌病诊治策略高峰论念珠菌病诊治策略高峰论 坛”专家组. 念珠菌病诊断与治疗专家共识中国感染与化疗杂志，中国感染与化疗杂志，20112011，1111（2 2）：）

21、：81-95.81-95.u2011年中华医学会年中华医学会 甲氧西林耐药金葡菌感染 的治疗策略-专家共识中国感染与化疗杂志，中国感染与化疗杂志，20112011，1111（6 6）：）：401-416.401-416.儿童鼻儿童鼻-鼻窦炎治疗原则鼻窦炎治疗原则u急性鼻-鼻窦炎：1.青霉素类 首选阿莫西林+克拉维酸；2.头孢菌素类首选第二代头孢菌素3.大环内酯类药物u慢性鼻-鼻窦炎：推荐选择耐-内酰胺酶类药物，用药时间至少两周。鼻窦炎诊断和治疗建议鼻窦炎诊断和治疗建议 2010 昆明昆明中耳炎治疗原则中耳炎治疗原则u有指征使用者首选青霉素或阿莫西林8090mg/(kgd)口服；u对初始治疗3d

22、、临床确认治疗失败者，替代抗菌药有： 阿莫西林+克拉维酸(7:1剂型)、头孢呋辛、头孢泊肟酯、头孢地尼。u对鼓膜穿孔者和2岁以下年幼儿疗程常需适当延长。u复发性急性中耳炎(RAOM)有预防使用抗菌药物的指征。轻度轻度CAPCAP治疗方案治疗方案 20072007，中国，中国 u可在门诊治疗，可以口服抗生素治疗，不强调抗生素联合使用，过多考虑病原菌耐药是不必要的u4月龄5岁 除RSV病毒外，主要病原是SP、HI和MC，首选口服阿莫西林，剂量加大至8090mg/(kgd)，也可选择阿莫西林/克拉维酸（7:1剂型）头孢克洛等。如怀疑早期SA肺炎，应优先考虑口服头孢地尼。克拉霉素、阿奇霉素作为替代选择

23、儿童社区获得性肺炎管理指南.中华儿科杂志，2007,45（2）：83-90 2007,45（3）：223-230.重度重度CAPCAP治疗方案治疗方案 20072007，中国，中国 u阿莫西林+克拉维酸钾/氨苄西林+舒巴坦u头孢呋辛/头孢曲松/头孢噻腭u苯唑青霉素/氯唑青霉素u危重者宜使用头孢曲松或头孢噻肟联合大环内酯类，特别在治疗初始4872h。万古霉素和利奈唑胺不宜作为首选。关于关于HAP-HAP-早发性HAP：u病原与CAP相似，MDR病原菌的风险低。u对未接受过抗菌药物治疗且无其他危险因素者，可选用阿莫西林或阿莫西林克拉维酸或氨苄西林舒巴坦或头孢呋辛；u对于应用过抗菌药物和（或）有其他

24、危险因素的早发型HAP，可选用头孢曲松或头孢噻肟或哌拉西林三唑巴坦或厄他培南或头孢曲松头孢噻肟联合大环内酯类。关于关于HAP-HAP-晚发性HAP：uMDR病原菌的风险高，还可能有铜绿假单胞菌、不动杆菌属细菌以及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）等。u推荐联合治疗：头孢他啶或头孢吡肟或碳青霉烯类或哌拉西林/三唑巴坦或头孢哌酮/舒巴坦,联合氟喹诺酮或氨基糖苷类，糖肽类或利奈唑胺。HAPHAP明确病原微生物抗菌药物选择明确病原微生物抗菌药物选择u肺炎链球菌 多是青霉素不敏感肺炎链球菌(PNSP)和多重耐药肺炎链球菌(DRSP)。SPHAP多合并脓毒症、化脓性脑膜炎甚至脓毒症休克，SP也可能是混合

25、性HAP病原菌之一。 青霉素敏感肺炎链球菌 首选青霉素 青霉素中介肺炎链球菌 首选青霉素，剂量加大；或阿莫西林、氨苄西林 青霉素耐药肺炎链球菌 首选头孢曲松、头孢噻肟，备选万古霉素、利奈唑胺 和多重耐药肺炎链球菌u流感嗜血杆菌 首选阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦， 卡他莫拉菌 备选头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟， HAPHAP明确病原微生物抗菌药物选择明确病原微生物抗菌药物选择u葡萄球菌 我国儿童HAP中SA感染率10 ，儿科MRSA比例4.8 22.9 。MRSA常引起无明确危险因素的早发HAP，几乎所有MRSA呈多重耐药，对现有的内酰胺类抗菌药物不敏感，仅对万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁

26、等敏感。我国尚未见到万古霉素耐药金黄色葡萄球菌。MSSA 首选苯唑青霉素、氯唑青霉素， 备选第或代头孢菌素MRSA 首选万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁HAPHAP明确病原微生物抗菌药物选择明确病原微生物抗菌药物选择u铜绿假单胞菌 PA在HAP中的感染率7.4 ，其引起菌血症性HAPVAP病死率高达70 以上。PA的耐药性呈波动趋势 ，其耐药机制十分复杂。 强调联合治疗：头孢菌素类或碳青霉烯类氨基糖苷类或 氟喹诺酮类, 可选择头孢他啶、头孢吡肟、亚胺培南、 美罗培南、哌拉西林三唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦等， 以及氟喹诺酮类HAPHAP明确病原微生物抗菌药物选择明确病原微生物抗菌药物选择u肠杆菌科细菌（

27、大肠杆菌、 肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌等）K.pn在HAP中的感染率6.5，产ESBLs是其耐药的主要机制，此外尚有产AmpC酶和金属酶等。至2009年，产ESBLs的E.coli耐药率：对头孢吡肟、头孢他啶分别达36.7和31.2 ，阿米卡星10.1 ，亚胺培南、美洛培南、哌拉西林三唑巴坦和头孢哌酮舒巴坦则仍有较高的敏感性。 不产ESBL菌 首选头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮、替卡西 林克拉维酸、哌拉西林三唑巴坦等 产ESBL菌 首选碳青霉烯类、替加环素抗菌药物单药治疗还是联合治疗抗菌药物单药治疗还是联合治疗取决于病情、病程、基础疾病、先前抗菌药物使用情况。u无MDR细菌感染者应该单药治疗。u联

28、合治疗应该包括不同种类抗菌药物，以避免拮抗作用。u对疑似或确诊的革兰阴性杆菌HAP多采用联合治疗，联合治疗方案可以取得对铜绿假单胞菌的协同作用。u对革兰阳性菌感染者，联合治疗概率不高；u对革兰阴性杆菌感染者，联合治疗的协同作用并没有体现在所有患者的临床疗效和细菌学疗效中，对细菌性HAP尤其早发性HAP者尽量应用单药治疗；对铜绿假单胞菌性HAP强烈推荐联合治疗。美国门诊美国门诊CAPCAP患儿的经验性抗感染治疗患儿的经验性抗感染治疗 2011年龄段怀疑细菌性肺炎怀疑非典型性肺炎怀疑病毒性肺炎7岁儿童可选红霉素，多西环素奥司他韦或扎那米韦（年龄7岁）或帕拉米韦扎那米韦需在患者知情的情况下使用Bra

29、dley HS,et al. Clin Infect Dis. 2011 ;53(7):e25-76.美国门诊美国门诊CAPCAP患儿的经验性抗感染治疗患儿的经验性抗感染治疗 2011Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2011 ;53(7):e25-76.怀疑细菌性肺炎怀疑非典型性肺炎怀疑病毒性肺炎接种Hib和PCV；当地肺炎链球菌对青霉素耐药率最低氨苄西林或青霉素或头孢曲松、头孢噻肟；CA-MRSA：加万古霉素或克拉霉素阿奇霉素+-内酰胺类(怀疑非典型性肺炎)或克拉霉素或红霉素；年龄7岁：强力霉素；成熟期的儿童或对大环内酯类不耐受：左氧氟沙星奥司他韦或扎那

30、米韦(年龄7岁)或帕拉米韦，奥司他韦，扎那米韦，扎那米韦需在患者知情的情况下使用没有全部接种Hib和PCV苗；肺炎链球菌对青霉素耐药率明显头孢曲松、头孢噻肟；CA-MRSA：应加万古霉素或克拉霉素或左氧氟沙星+万古霉素或克林霉素阿奇霉素+-内酰胺类(诊断不确定时)或克拉霉素或红霉素；年龄7岁：强力霉素；成熟期的儿童或对大环内酯类不耐受：左氧氟沙星同上日本日本CAPCAP患儿的经验性抗感染治疗患儿的经验性抗感染治疗 2011Uehara S,et al. Pediatrics International. 2011 ; 53:264-278.就诊场所严重程度2个月-5岁6岁门诊患儿轻度阿莫西林克

31、拉维酸或氨苄西林舒巴坦po或广谱头孢菌素po大环内酯类po或四环素po入院患儿中-重度氨苄西林舒巴坦或哌拉西林或广谱头孢菌素iv（氨苄西林舒巴坦或哌拉西林或广谱头孢菌素iv）（大环内酯类po/iv或四环素po/iv）极重度碳青霉烯类大环内酯类iv英国英国CAPCAP抗菌药物经验治疗抗菌药物经验治疗 2011u所有CAP患儿，口服抗生素治疗法均推荐首选阿莫西林，因为其对引起小儿CAP的大部分病原菌有效，且接受度高而价廉 Bu替代选择是阿莫西林-克拉维酸、头孢克洛、红霉素、阿奇霉素和克拉霉素 Bu任何年龄小儿CAP对一线经验治疗疗效不佳时可增加大环内酯类 Du如果怀疑支原体或衣原体肺炎或在极重肺炎

32、患儿，应使用/联合大环内酯类抗生素 DThorax 2011;66:ii1eii23.英国英国CAPCAP抗菌药物经验治疗抗菌药物经验治疗 20112011u流感伴发肺炎患者推荐阿莫西林-克拉维酸 Du对CAP患儿口服抗生素安全而有效，即使在重症治疗也可推荐口服治疗 A+u不能接受口服液体或无法吸收口服抗生素的CAP患儿（即因呕吐）可静脉使用抗生素 Du重症肺炎推荐静脉使用的抗生素包括阿莫西林、阿莫西林-克拉维酸 、头孢呋辛、头孢噻肟或头孢曲松。如有微生物学诊断，使用这些药物是合理的 DThorax 2011;66:ii1eii23.抗菌药物合理使用内涵u抗菌药物使用指征、选择、剂量、使用途径

33、、每日次数、抗 菌药物疗程，最后还应考虑抗菌药物依从性、不良反应和价格等u提倡抗菌药物序贯疗法（sequential antibiotic therapy, SAT）u抗菌药物的局部应用宜尽量避免u抗菌药物的联合使用仅限用于严重感染、耐药菌感染、 院内感染、混合感染和结核病等从医生角度，堵绝抗菌药物不合理、过多使用从医生角度，堵绝抗菌药物不合理、过多使用u治疗病毒性或非感染性疾病、用作退热药是内科一个主 要的不合理表现u“普通感冒普通感冒”，无论从治疗或预防角度均无使用抗菌药，无论从治疗或预防角度均无使用抗菌药 物的指征物的指征u“发热待查发热待查”病例讨论应前移到抗菌药物使用之前病例讨论应前

34、移到抗菌药物使用之前u预防性使用抗菌药物应仅限于原发疾病可以治愈或缓解者、于预防预防性使用抗菌药物应仅限于原发疾病可以治愈或缓解者、于预防 一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染、预防在一段时间内发一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染、预防在一段时间内发生生 的感染而不是期预防，普通感冒、腹泻病、麻疹、水痘等病毒性疾的感染而不是期预防，普通感冒、腹泻病、麻疹、水痘等病毒性疾病病 不宜常规预防性使用抗菌药物不宜常规预防性使用抗菌药物制定和遵循指南u中华医学会儿科学分会呼吸学组和中华儿科杂志 编辑委员会1999年制定急性呼吸道感染抗生 素合理使用指南（上部分）中华儿科杂志中华儿科杂志,1999,

35、1999，3737（1212）：）：748.748.u2000年年急性呼吸道感染抗生素合理使用指南急性呼吸道感染抗生素合理使用指南（下部分）中华儿科杂志中华儿科杂志,2001,2001，3939（6 6）：）：379.379.u2007年年儿童社区获得性肺炎管理指南儿童社区获得性肺炎管理指南中华儿科杂志，中华儿科杂志，2007,452007,45（2 2）：）：83-9083-90；2007,45（3）：）：223-230.制定和遵循指南u中华医学会儿科学分会呼吸学组和中华儿科杂志 编辑委员会1999年制定急性呼吸道感染抗生 素合理使用指南（上部分）中华儿科杂志中华儿科杂志,1999,1999，3737（1212）：）：748.