咸阳市城镇医疗保险门诊特殊病申请鉴定及汇总表_第1页
咸阳市城镇医疗保险门诊特殊病申请鉴定及汇总表_第2页
咸阳市城镇医疗保险门诊特殊病申请鉴定及汇总表_第3页
全文预览已结束

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

1、表一：咸阳市城镇医疗保险门诊特殊病申请鉴定表单位（社区）盖章： 填表时间：姓 名性 别年 龄照 片粘贴处电 话手 机家庭住址单位（社区）申请门诊特殊病病种医保卡号病情摘要：鉴定结果： 专家签名：鉴定医院（盖章）医疗保险经办机构（盖章）备 注 此表一式一份，前六行由本人填写，申请病种仅限一种。鉴定结束后由鉴定医院将此表（仅限鉴定通过人员）统一交所属市、县区医保中心，单位名称填全称且盖章。表表二二：城城镇镇职职工工（居居民民) )申申请请门门诊诊特特殊殊病病人人员员统统计计表表单位（社区）名称： 人员类别（职工/居民）： 填报时间：序号姓 名 医保保险卡号申请门诊特殊病名称单 位 名 称单位经办人

2、手 机电话12345注注：申申请请门门诊诊特特殊殊病病名名称称统统一一按按门门诊诊特特殊殊病病病病种种汇汇总总所所列列病病种种名名称称填填写写（表表格格可可向向下下追追加加），单单位位名名称称填填全全称称且且盖盖章章。 城城镇镇职职工工（居居民民) )申申请请门门诊诊特特殊殊病病病病种种汇汇总总序号病 种 名 称申 请 人 数序号病 种 名 称申 请 人 数1原发性高血压2级以上（含2级）10系统性红斑狼疮2冠状动脉粥样硬化性心脏病11帕金森综合症3脑血管病恢复期12恶性肿瘤晚期4慢性肾小球肾炎及肾病综合症13多耐药肺结核5慢性再生障碍性贫血14慢性活动性肝炎6糖尿病及糖尿病伴并发症15类风湿

3、性关节炎7肝硬化失代偿期16甲状腺功能亢进8慢性肺源性心脏病17甲状腺功能减退9精神疾病合 计表表三三：城城镇镇职职工工( (居居民民）异异地地安安置置人人员员申申请请门门诊诊特特殊殊病病人人员员统统计计表表单位（社区）名称：（盖章） 人员类别（职工/居民）： 填报时间： 年 月 日序号姓 名 医保保险卡号申请门诊特殊病名称单位（社区）名称单位经办人手机电话12 345注注：申申请请门门诊诊特特殊殊病病名名称称统统一一按按门门诊诊特特殊殊病病病病种种汇汇总总所所列列病病种种名名称称填填写写（表表格格可可向向下下追追加加），单单位位名名称称填填全全称称且且盖盖章章。 城城镇镇职职工工（居居民民）异异地地安安置置人人员员申申请请门门诊诊特特殊殊病病病病种种汇汇总总序号 病 种 名 称申 请 人 数序号病 种 名 称申 请 人 数1冠状动脉粥样硬化性心

人人文库> 全部分类> 教育资料 > 中学教育

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论