循证医学考试重点

1、循证医学（EBM）:有意识地、明确地、审慎地利用现有最好得证据并 参酌个人得实践经历与人们得价值取向，进行医学实践。核心思想：最佳证据、患者得价值取向、具体得医疗环境。实践循证医学“五部曲”： 确定拟弄清得临床问题 检索有关得医学文献 严格得文献评价 应用最佳成果于临床决策 总结经验与评价能力PICOS原则：P指特定得患病得人群I干预C对照组或另一种可用于 比较得干预措施0结局S研究设计检索与收集证据得基本步骤：分析提出得临床问题 选择检索方 式与数据库制定检索策略判断评估检索到得证据再次检索 检索式： 布尔逻辑检索（AND、OR、NOT） 位置运算符（WITH、NEAR、IN）范围运算符（=

2、、>、V、v =、> =、共6个） 截词检索（包括截词符*与通配符?） 优先检索（）NOTAND NEAR WITH OR） 限定字段检索：字段标识符即字段名词即字段释义证据评价得基本要素：真实性得严格评价、临床意义得严格评价、临 床适用性得严格评价真实性评价得角度： 研究设计得因素 研究对象得因素 观测结果得因素 资料得收集与整理得因素 系统分析得因素评价临床意义得效果指标：1、事件发生率：例如痊愈率，有效率，残疾率，病死率，药物不良 反应率，发病率，患病率等等。这些事件在不同得组别则分别表示为： 实验组事件发生率(EER) 对照组事件发生率(CER) 预期事件发生率(PEER)

3、:即如果患者在不接受任何治疗得情况下， 延期事件发生得概率。2、绝对危险降低率(ARR):即实验组得事件发生率与对照组得事件 发生率得绝对差值。例如：实验组病死率10%，对照组为15%,则ARR = | 10%-15% | = 5%3、相对危险降低率(RRR):即为ARR被CER去除所得得商数值得例如：RRR= (CER- EER)/CER= (0、15- 0、10)/0、15= 33%4、预防一例不良事件得发生需要治疗得总例数 (NNT)例如：应用溶栓疗法治疗急性心肌梗死患者需要 65例，才可取得防 止一例死亡得效果，NNT = 1/ARR5、绝对危险增高率(ARI):常用于表示试验组与对照

4、组发生药物不良反应或严重事件发生率得绝对差值，AEI = EER CER(%)6、相对危险增高率(RRI):即为ARI被EER去除所得商值得百分率：RRI = (EER CER)/EER7、治疗多少例患者才发生一例副作用(NNH),NNH = 1/ARI8相对危险度(RR):用于观测某种危险因素暴露组事件发生率得比 值比，其用于前瞻性得对照研究，通常 RR> 2方有临床意义9、比值比(OR):用于回顾性病例-对照研究或系统评价中表示暴露组与非暴露组事件发生比值得相对比，其意义与RR相近10、可信区间(CL):为了有助于判断上述指标得真实范围，应用有关得统计学方法，计算相应得95%得可信区

5、间，其分布范围越窄，其精 度越高。11、 有关诊断性实验临床意义得评价指标：敏感度，特异度，准确度， 阳性预测值，阴性预测值等干预效果测试得指标正效负效1、事件率(ER):有效、治愈率等事件率(ER):不良反应率2、绝对危险降低率(ARR)绝对危险增高率(ARI)3、相对危险降相对危险增高率(RRI)低率(RRR)4、预防一例不良事件得发生需要治疗得总例数(NNT)治疗多少例患者才发生一例副作用(NNH)诊断性试验常用指标：1、敏感度(SEN):诊断性实验检测为阳性得病例，在用金标准确定为 “有病”得病例中所占得比例，称敏感度。敏感度越高，则假阴性得病例越少，有助于筛查相应得疾病。SEN= a

6、/(a+c)2、特异度(SPE):诊断性实验检测为阴性得病例，在用金标准确定为“无病”得病例中所占得比例，称特异度。特异度越高，则假阳性得 病例越低，特别有助于确定诊断。SPE= d/(b+d)3、患病率(PREV):经诊断性实验检测得全部病例中，真正“有病”患者所占比例，PREV= (a+c)/(a+b+c+d)4、阳性预测值(+PV):诊断性实验检测为阳性得全部病例中，用金标 准诊断为“有病”病例所占得比例。+PV = a/(a+b)5、阳性似然比(+LR):诊断性实验中，真阳性在“有病”患者中得比 例与假阳性在“无病”例数中比例得比值，称阳性似然比。表明诊断 性试验阳性时患病与不患病机会

7、得比值，比值越大则患病得概率越 大。+LR = a/(a+c)- b/(b+d) = SEN/(1-SPE)假设性检验得方法：1基本思想：把握“小概率事件在一次抽样试验中就是几乎不可能发生”得原理2步骤： 建立假设、选用单侧或双侧检验，确定检验水准 选择适当检验方法，计算统计量 确定p值并做出推断结论3注意事项：使用两个前提 通过对样本得分析去推断总体 各样本资料对其总体应界良好得代读性不能判断差别得大小结论不能绝对论方法与科技设计、资料分布特征有关系统评价：就是一种全新得文献综合方法，指针对某一具体临床问题， 系统、全面地收集现有已发表或未发表得临床研究米用临床流行病学 严格评价文献得原则与

8、方法，筛选出符合质量标准得文献，进行定性 或定量合成，得出可靠得综合结论，同时，随着新得临床研究结果得 出现进行及时更新特征叙述性文献综述系统评价研究得问题涉及得范围常较广泛常集中于某一临床问题原始文献来源常未说明，不全面明确，常为多渠道检索方法常未说明有明确得检索策略原始文献得评价常未说明，有潜在偏倚有明确得选择标准原始文件得评价评价方法不统一有严格得评价方法结果得合成多采用定性方法多米用定量方法结论得推断有时遵循研究依据多遵循研究依据结果得更新未定期更新疋量根据新试验进仃更新单个试验质评要点一评价工具1、RCT得质量评价工具：Cochrane偏倚风险评估工具2、观察性研究评价工具：NOS量

9、表（1）队列研究（2）病例对照研 究（3）横断面研究：AHRQ清单3、非随机试验性研究评价工具：MINORS量表4、诊断性研究评价工具：QUADAS-2工具5、动物性实验评价工具：CAMARADES清单mate分析观察树得指标相对危险度RR比值比OR绝对危险度AR均数差值MD标准化均数差值SMDmeta分析得实质： 计算平均值得方法（加权平均数） 通过评估平均值来估计共同疗效 利用所有可得得资料从而增加估计得准确性。异质性检验（meta分析前必要工作）:meta分析尽管制定了严格得文献 纳入及排除标准，最大限度地控制了异质性来源。但由于一些潜在混 杂因素依然存在，如研究对象，设计方案以及统计分

10、析模型上得差异 等，均可导致异质性，若此时将结果强行合并在一起，势必会出现问 题。因此，meta分析之前，应进行异质性检验，并根据异质性检验 结果，来决定就是否估计合并效应量；若异质性过于明显，则应探讨 异质性得来源并进行相应处理。异质性检验方法主要有：Q检验法与目测图形法等。Q检验法得无效 假设为所有纳入研究得效应量均相同（即 HO: B仁B 2= = 0 k）,则 Q定义为:Q=艺wi（ 0 i- 0平均）2, 0平均二艺Wi 0 i/艺Wi,进一步转化为 Q二艺（i=1k）Wi 0 i2-（艺Wi 0 i）2/艺Wi其中 Wi为第i个研究得权重 值。0 i为第i个研究得效应量，0平均为合

11、并效应量。k为纳入得研 究个数。Q服从于自由度为k-1得x 2分布。若Q>x2（1- a ）下标， 则PVa，表明纳入研究间得效应量存在异质性，可进一步计算异质 指数I2=Q-（k-1）/Q*100%,定量描述异质程度。（12检验前必须计算Q 值）。异质性：由于纳入同一个 meta分析得所有研究都存在差异，因此将 meta分析中不同研究间得各种变异称之为异质性。异质性分类：临床异质性，方法学异质性，统计学异质性。Forest图（森林图）:就是以OR及其95%可信区间绘制而成，横坐标为 效应量尺度，以O为中心（对于OR或RR则以1为中心），纵坐标为 原始文献得编号，按照一定得顺序将各个研究结果依次绘制到图。森林图可用于描述每个研究得结果及其特征， 展示研究间结果得差异 情况。 当研究RR/OR得95%CI包含了 1,即在森林图中其95%CI得横线 与无效竖线相交时，可认为实验组/观察组发生率与对照组发生率相 等，实验/观察组暴露因素无效。 当RR/ORv 1（或其对应得95%CI上、下限均V 1时）即在森林图中 其对应得95%CI横线不与无效竖线相交，且该横线落在无效线得左 侧