乔中国2型糖尿病防治指南解读

1、中国中国2 2型糖尿病防治指南解读型糖尿病防治指南解读邛崃市中医医院邛崃市中医医院. .乔文波乔文波项目背景项目背景 人类的健康面临糖尿病的威胁日益增重，糖尿病患病率人类的健康面临糖尿病的威胁日益增重，糖尿病患病率和糖尿病患者数快速增长。和糖尿病患者数快速增长。 据据IDFIDF统计，统计，20002000年全球有糖尿病患者亿年全球有糖尿病患者亿, ,目前全球有糖目前全球有糖尿病患者亿，且正以每年新发尿病患者亿，且正以每年新发700700万患者的速度猛涨，估万患者的速度猛涨，估计到计到20252025年全球将有亿人患糖尿病年全球将有亿人患糖尿病,2030,2030年将有近亿人患年将有近亿人患糖

2、尿病糖尿病. . 亚洲已是糖尿病患者最多的地区，全球糖尿病增长最快亚洲已是糖尿病患者最多的地区，全球糖尿病增长最快的国家是中国、印度等发展中国家。的国家是中国、印度等发展中国家。Sicree, Shaw, Zimmet糖尿病正在全球逐渐蔓延开来糖尿病正在全球逐渐蔓延开来基因易感性糖耐量正常糖耐量受损糖尿病胰岛素抵抗 环境胰岛素脉冲样分泌受损第一时相胰岛素反应缺失细胞衰减期细胞缺失潘长玉主译,Joslin糖尿病学.-北京:人民卫生出版社T2DMT2DM的发展进程的发展进程T2DMT2DM进程是进程是B B细胞功能进行性下降的过程细胞功能进行性下降的过程新诊断糖尿病时新诊断糖尿病时B B细胞功能较

3、之后细胞功能较之后时期好时期好-12-10-8-6-4-20246020406080100诊断诊断病程病程(年年)B细胞功能细胞功能 (%)UKPDS16.Diabetes 1995;44:1249-1258 IDFIDF在在20062006年发起了一项称之为为糖尿病联合起来的行年发起了一项称之为为糖尿病联合起来的行动，反映了世界各国就糖尿病对人类健康危害的高度动，反映了世界各国就糖尿病对人类健康危害的高度认知和重视认知和重视 20062006年年1212月月2020联合国通过全球共同抗击糖尿病的决议联合国通过全球共同抗击糖尿病的决议 1111月月1414日世界糖尿病日更改为日世界糖尿病日更改

4、为“联合国糖尿病日联合国糖尿病日”中国中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南主要内容主要内容u 2 2型糖尿病的流行病学型糖尿病的流行病学u 糖尿病的诊断与分型糖尿病的诊断与分型u 糖尿病的管理糖尿病的管理u 糖尿病的治疗糖尿病的治疗u 糖尿病的特殊情况糖尿病的特殊情况u 低血糖低血糖u 慢性并发症慢性并发症u 高危人群的筛查和高危人群的筛查和2 2型糖尿病的预防型糖尿病的预防 中国中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南主要内容主要内容u2 2型糖尿病的流行病学型糖尿病的流行病学u 糖尿病的诊断与分型u 糖尿病的管理u 糖尿病的治疗u 糖尿病的特殊情况u 低血糖u 慢性并发症u 高危人

5、群的筛查和2型糖尿病的预防我国几次糖尿病流行病学调查情况我国几次糖尿病流行病学调查情况1. 全国糖尿病研究协作组调查研究组.全国14省市30万人口中国糖尿病调查报告. 中华内科杂志1981;20:678-83.2. Group NDPaCC. Prevalence of diabetes and its risk factors in China 1994. Diabetes Care 1997;20:1664-93. 李立明，饶克勤，孔灵芝，等。中国居民2002年营养与健康状况调查。中华流行病学杂志2005；26：478-84惊人的数字！惊人的数字！ 目前在上海、北京、广州等大城市糖尿病患目

6、前在上海、北京、广州等大城市糖尿病患病率已达病率已达8%8%左右左右, ,亦即每亦即每1212个成人中就有一人个成人中就有一人患糖尿病患糖尿病 按按IDFIDF的估算的估算, ,我国每年将有新发糖尿病患者我国每年将有新发糖尿病患者101101万万, ,亦即每天有新发糖尿病患者亦即每天有新发糖尿病患者27672767人人, ,或每或每小时有新发糖尿病患者小时有新发糖尿病患者115115人人近近10年，我国糖尿病发展趋势迅猛年，我国糖尿病发展趋势迅猛80年代初1%2002年2.6%2007年8%糖尿病患病率2007中国2型糖尿病防治指南中华医学会糖尿病学分会网站 :/=15目前?最新的数据！最新的

7、数据！v2007-20082007-2008年以糖尿病学会为首发起了年以糖尿病学会为首发起了1515省市，包省市，包括我国东、西、南、北、中部地区、括我国东、西、南、北、中部地区、2020岁以上人岁以上人群糖尿病及代谢综合征患病率调查，按流行病学群糖尿病及代谢综合征患病率调查，按流行病学抽样、一步法抽样、一步法OGTTOGTT筛查，样本量达筛查，样本量达4 4万人，显示：万人，显示：糖尿病患病率增长到糖尿病患病率增长到11.7%,11.7%,糖尿病前期糖尿病前期(ADA(ADA现称现称为糖尿病风险增加状态为糖尿病风险增加状态) )患病率患病率15.2%15.2%。v不干预治疗，每年以不干预治疗

8、，每年以10%10%的速度发展为糖尿病，的速度发展为糖尿病，从糖尿病的高血糖类型来看，单纯负荷后高血糖从糖尿病的高血糖类型来看，单纯负荷后高血糖类型占新发糖尿病的类型占新发糖尿病的40%40%总糖尿病患病率 (Panel A) 和糖尿病前期 (Panel C) 初步的、年龄标化的总糖尿病和糖尿病前期患病率见 Panels B和 D. NEJM 2010,362;1090-1101中国中国2020岁以上成人糖尿病和糖尿病前期的患病率岁以上成人糖尿病和糖尿病前期的患病率15. 5强大后备军强大后备军IDF（2010年年3月数据）月数据）预测预测2030年年糖尿病患者将达五亿人糖尿病患者将达五亿人D

9、ue to the new study, we expect the projected estimates of the number of people with diabetes in the year 2030 will be close to half a billion. 往事不堪回首?我国糖尿病的流行特点（我国糖尿病的流行特点（1 1）在我国患病人群中，以在我国患病人群中，以2 2型糖尿病为主型糖尿病为主我国糖尿病的流行特点（我国糖尿病的流行特点（2 2）经济发达程度和个人收入与糖尿病患病率有关经济发达程度和个人收入与糖尿病患病率有关在在18 18 岁以上的人口中，城市糖尿病的患

10、病率为岁以上的人口中，城市糖尿病的患病率为 4.5%4.5%，农村为，农村为1.8%1.8%。中国居民营养与健康现状中国居民营养与健康现状，卫生部，卫生部，20042004Zhang B et al. Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao. 2002, 24:452-456.0102030405060并发症并发症 百分比百分比 (%) 下肢血管病变下肢血管病变 视网膜病变视网膜病变 糖尿病肾病糖尿病肾病 糖尿病神经病变糖尿病神经病变 高血压高血压 冠心病冠心病 心血管疾病心血管疾病 针对中国针对中国2型糖尿病患者并发症统计的回顾性研究型糖尿病患者并发症统计的回

11、顾性研究 1991-2000年年 中国糖尿病患者并发症的发病率高中国糖尿病患者并发症的发病率高N = 3469 中国糖尿病的并发症医疗费用耗费巨大中国糖尿病的并发症医疗费用耗费巨大在医院治疗的病友中约每2名糖尿病患者中就有1名伴有并发症！有并发症患者每年住院次数是无并发症患者的倍！有并发症患者每年医疗费用上万元，是无并发症的10倍！并发症肾脏病变眼病心血管病神经病变骨骼病变外周神经病变无并发症者每年人均直接医疗费用 (元)488062425519849126471090255663726陈兴宝等，中国糖尿病杂志2003年第11卷第4期 P238-41如不采取控制措施，如不采取控制措施， 糖尿病

12、糖尿病将给中国居民健将给中国居民健康带来重要威胁康带来重要威胁2型糖尿病（型糖尿病（8590%）1型糖尿病型糖尿病其他特殊类型其他特殊类型妊娠糖尿病妊娠糖尿病我国糖尿病的流行特点（我国糖尿病的流行特点（3 3） 2020岁以下人群岁以下人群2 2型糖尿病患病率显著增加型糖尿病患病率显著增加儿童肥胖率已达儿童肥胖率已达8.1%8.1%，2 2型糖尿病患病率尚缺乏全国性资料型糖尿病患病率尚缺乏全国性资料中国居民营养与健康现状中国居民营养与健康现状，卫生部，卫生部，20042004我国糖尿病的流行特点（我国糖尿病的流行特点（4 4）1994 1994 年年 25 25 岁以上人口全国调查确认的糖尿病

13、患者，新诊断的岁以上人口全国调查确认的糖尿病患者，新诊断的糖尿病患者占总数的糖尿病患者占总数的70%70%，远高于发达美国的，远高于发达美国的48%48%我国糖尿病的流行特点（我国糖尿病的流行特点（5 5） 表型特点表型特点 肥胖程度低于西方：我国肥胖程度低于西方：我国T2DMT2DM患者患者BMIBMI平均平均 24kg/m24kg/m2 2， 白种人超过白种人超过30kg/m30kg/m2 2 胰岛功能可能更差，更易出现胰岛功能可能更差，更易出现 B B 细胞功能衰细胞功能衰竭竭糖尿病患病率急剧增加的原因糖尿病患病率急剧增加的原因 遗传因素遗传因素 中国人可能为糖尿病的易感人群，富裕国家华

14、人患病率在中国人可能为糖尿病的易感人群，富裕国家华人患病率在 10%10%以以上，明显高于当地的白种人上，明显高于当地的白种人 环境因素环境因素 膳食结构改变，总热量过剩膳食结构改变，总热量过剩 生活模式不健康，体力活动减少，肥胖生活模式不健康，体力活动减少，肥胖 社会老龄化社会老龄化 我国男性预期寿命已达我国男性预期寿命已达 71 71 岁，女性达岁，女性达 74 74 岁岁糖尿病患病率随年龄增加而增加糖尿病患病率随年龄增加而增加（20022002年全国营养调查结果）年全国营养调查结果）中国居民2002年营养与健康状况调查。中华流行病学杂志2005；26：478-84中国中国2 2型糖尿病防

15、治指南型糖尿病防治指南主要内容主要内容u 2 2型糖尿病的流行病学型糖尿病的流行病学u糖尿病的诊断与分型糖尿病的诊断与分型u 糖尿病的管理糖尿病的管理u 糖尿病的治疗糖尿病的治疗u 糖尿病的特殊情况糖尿病的特殊情况u 低血糖低血糖u 慢性并发症慢性并发症u 高危人群的筛查和高危人群的筛查和2 2型糖尿病的预防型糖尿病的预防糖代谢的分类糖代谢的分类WHO 1999WHO 1999FBGFBG2hPBG2hPBG正常血糖（正常血糖（NGRNGR）6.16.1 7.8 7.8空腹血糖受损（空腹血糖受损（IFGIFG）* *6.1-7.06.1-7.07.87.8糖耐量减低（糖耐量减低（IGTIGT）

16、* *-11.17.8-11.1糖尿病（糖尿病（DMDM）7.07.011.111.1血糖值为血糖值为mmol/L,mmol/L,* *为单纯性为单纯性IGTIGT或或IFGIFG糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准静脉血浆葡萄糖水平静脉血浆葡萄糖水平mmol/L(mg/dL)mmol/L(mg/dL)1. 1.糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加原因的体重下降）加 (1) (1)随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖）或任意时间的血糖）或11.1(200)11.1(20

17、0) (2) (2)空腹血糖（空腹状态指至少空腹血糖（空腹状态指至少8 8小时没有进食热小时没有进食热量）或量）或7.0(126)7.0(126) (3) (3)葡萄糖负荷后葡萄糖负荷后2 2小时血糖小时血糖11.1(200)11.1(200)2. 2.无糖尿病症状者，需另日重复检查明确诊断无糖尿病症状者，需另日重复检查明确诊断葡萄糖口服负荷试验葡萄糖口服负荷试验 （OGTTOGTT） 只要是空腹或随机血糖为正常值上限的人群，均只要是空腹或随机血糖为正常值上限的人群，均应行应行 OGTT OGTT 检查，以降低糖尿病的漏诊率检查，以降低糖尿病的漏诊率 HbA1c HbA1c 不能用来诊断糖尿病

18、和糖尿病前期，同样不能用来诊断糖尿病和糖尿病前期，同样 OGTT OGTT 检查也不能用来监测血糖控制的好坏检查也不能用来监测血糖控制的好坏如何减少糖尿病漏诊率？如何减少糖尿病漏诊率？仅查空腹血糖糖尿病的漏诊率较高仅查空腹血糖糖尿病的漏诊率较高指出指出 只要是空腹或随机血糖为正常值上限只要是空腹或随机血糖为正常值上限的人群，均应行的人群，均应行OGTTOGTT检查检查建议建议 同时检查空腹及同时检查空腹及OGTTOGTT后后2 2小时血糖值小时血糖值理想理想调查调查指南指南欧洲欧洲/ /中国心脏调查：中国心脏调查：仅查仅查FPGFPG糖尿病的漏诊率较高糖尿病的漏诊率较高人群比例 (%)正常血糖

19、空腹血糖受损糖耐量低减2型糖尿病020406080100OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急诊入院择期入院漏诊漏诊OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急诊入院择期入院020406080100漏诊漏诊人群比例 (%)糖尿病的分型糖尿病的分型 (WHO(WHO，1999)1999)1. 1 1. 1 型糖尿病型糖尿病1.1 1.1 免疫介导免疫介导1.2 1.2 特发性特发性2. 2 2. 2 型糖尿病型糖尿病3. 3. 其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病3.1 3.1 细胞功能遗传性缺陷细胞功能遗传性缺陷3.2 3.2 胰岛素作用遗传性缺陷胰岛素作用遗传性缺陷3.3 3.3 胰腺外分泌疾病胰腺外分泌

20、疾病3.4 3.4 内分泌疾病内分泌疾病3.5 3.5 药物和化学品所致糖尿病药物和化学品所致糖尿病3.6 3.6 感染所致感染所致3.7 3.7 其他与糖尿病相关的遗传综合征其他与糖尿病相关的遗传综合征4. 4. 妊娠糖尿病妊娠糖尿病 (GDM)(GDM)1 1 型还是型还是 2 2 型糖尿病型糖尿病 ? ?1 1型糖尿病的特点型糖尿病的特点发病年龄通常小于发病年龄通常小于3030岁岁起病迅速起病迅速中度至重度的临床症状中度至重度的临床症状明显体重减轻明显体重减轻体型消瘦体型消瘦酮尿或酮症酸中毒酮尿或酮症酸中毒空腹或餐后的血清空腹或餐后的血清C C肽浓度低肽浓度低出现免疫标记（谷氨酸脱羧酶抗

21、出现免疫标记（谷氨酸脱羧酶抗体体anti-GAD,anti-GAD,胰岛细胞抗体胰岛细胞抗体ICAICA，胰岛抗原抗体胰岛抗原抗体IA-2IA-2）1 1 型还是型还是 2 2 型糖尿病型糖尿病 ? ? 单用血糖水平不能区分单用血糖水平不能区分1 1型还是型还是2 2型糖尿病型糖尿病 1 1型、型、 2 2型和成人迟发性自身免疫性糖尿病型和成人迟发性自身免疫性糖尿病(LADA)(LADA)在年轻在年轻糖尿病患者鉴别困难糖尿病患者鉴别困难 血清血清C C肽和谷氨酸脱羧酶抗体（肽和谷氨酸脱羧酶抗体（GADGAD）的检测有助于鉴别）的检测有助于鉴别诊断诊断 如果对诊断有任何不确定时，可先做一个临时性

22、分类，用如果对诊断有任何不确定时，可先做一个临时性分类，用于指导治疗。然后依据对治疗的初始反应再重新评估于指导治疗。然后依据对治疗的初始反应再重新评估儿童和青少年儿童和青少年2 2型糖尿病型糖尿病1 1型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病型糖尿病起病起病急性起病急性起病- -症状明显症状明显缓慢起病缓慢起病- -常无症状常无症状临床特点临床特点体重下降体重下降多尿多尿烦渴，多饮烦渴，多饮肥胖肥胖较强的较强的2 2型糖尿病家族型糖尿病家族史史种族性种族性- -高发病率族群高发病率族群黑棘皮病黑棘皮病多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征酮症酮症常见常见通常没有通常没有C C肽肽低低/ /缺乏缺乏正常正常/ /升

23、高升高抗体抗体ICAICA阳性阳性抗抗-GAD-GAD阳性阳性ICA512ICA512阳性阳性ICAICA阴性阴性抗抗-GAD-GAD阴性阴性ICA512ICA512阴性阴性治疗治疗胰岛素胰岛素生活方式、口服降糖药生活方式、口服降糖药或胰岛素或胰岛素相关的自身免疫性疾病相关的自身免疫性疾病 有有无无中国中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南主要内容主要内容u 2 2型糖尿病的流行病学型糖尿病的流行病学u 糖尿病的诊断与分型糖尿病的诊断与分型u糖尿病的管理糖尿病的管理u 糖尿病的治疗糖尿病的治疗u 糖尿病的特殊情况糖尿病的特殊情况u 低血糖低血糖u 慢性并发症慢性并发症u 高危人群的筛查和高

24、危人群的筛查和2 2型糖尿病的预防型糖尿病的预防基本原则基本原则 近期目标近期目标控制糖尿病症状，防止出现急性代谢并发症控制糖尿病症状，防止出现急性代谢并发症 远期目标远期目标预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量 建立较完善的糖尿病教育管理体系建立较完善的糖尿病教育管理体系，为患者提供为患者提供生活方式干预和药物治疗的个体化指导生活方式干预和药物治疗的个体化指导糖尿病教育和管理糖尿病教育和管理 患者一经诊断就应接受糖尿病教育患者一经诊断就应接受糖尿病教育糖尿病教育课堂糖尿病教育课堂个体化的饮食和运动指导个体化的饮食和运动指导 教育管理的形式教育管理的

25、形式建立糖尿病治疗单元建立糖尿病治疗单元团队式管理（医生、教育师、营养师、患者）团队式管理（医生、教育师、营养师、患者）建立呼叫和回呼系统建立呼叫和回呼系统教育的内容教育的内容 疾病的自然进程疾病的自然进程 糖尿病的症状糖尿病的症状 并发症的防治，特别是足并发症的防治，特别是足部护理部护理 个体化的治疗目标个体化的治疗目标 个体化的生活方式干预措个体化的生活方式干预措施和饮食计划施和饮食计划 规律运动和运动处方规律运动和运动处方 饮食、运动与口服药胰岛饮食、运动与口服药胰岛素治疗或其他药物之间的素治疗或其他药物之间的相互作用相互作用 自我血糖监测和尿糖监测自我血糖监测和尿糖监测（当血糖监测无法

26、实施（当血糖监测无法实施时），血糖结果的意义和时），血糖结果的意义和应采取的相应干预措施。应采取的相应干预措施。 当发生紧急情况时如疾病、当发生紧急情况时如疾病、低血糖、应激和手术时应低血糖、应激和手术时应如何应对如何应对 糖尿病妇女受孕必需做到糖尿病妇女受孕必需做到有计划，并全程监护。有计划，并全程监护。血糖监测血糖监测 糖化血红蛋白糖化血红蛋白(HbA1c)(HbA1c) 长期控制血糖最重要的评估指标长期控制血糖最重要的评估指标 血糖自我监测血糖自我监测 适用于所有糖尿病患者适用于所有糖尿病患者 尿糖的自我监测尿糖的自我监测 受条件所限无法作血糖时，也可以采用尿糖测定受条件所限无法作血糖时

27、，也可以采用尿糖测定糖化血红蛋白糖化血红蛋白(HbA1c)(HbA1c) 治疗之初至少每三个月检测一次治疗之初至少每三个月检测一次 一旦达到治疗目标可每六个月检查一次一旦达到治疗目标可每六个月检查一次 患有血红蛋白异常性疾病的患者，患有血红蛋白异常性疾病的患者，HbA1cHbA1c的检测的检测结果是不可靠的结果是不可靠的 HbAlc HbAlc 测定应采用可溯源到测定应采用可溯源到DCCTDCCT曾使用的方法曾使用的方法血糖自我监测的频率血糖自我监测的频率 血糖控制差的病人或病情轻危重者应每天监测血糖控制差的病人或病情轻危重者应每天监测4-74-7次，直次，直到病情稳定，血糖得到控制。当病情稳

28、定或已达血糖控制到病情稳定，血糖得到控制。当病情稳定或已达血糖控制目标时可每周监测目标时可每周监测1-21-2次次 使用胰岛素治疗者在治疗开始阶段每日至少测血糖使用胰岛素治疗者在治疗开始阶段每日至少测血糖5 5次，次，达到治疗目标后每日自我监测血糖达到治疗目标后每日自我监测血糖2-42-4次次 使用口服药和生活方式干预的患者每周监测血糖使用口服药和生活方式干预的患者每周监测血糖2-42-4次次血糖监测时间血糖监测时间 餐前血糖监测餐前血糖监测血糖水平很高者血糖水平很高者有低血糖风险者有低血糖风险者 餐后餐后2 2小时血糖监测小时血糖监测空腹血糖控制良好空腹血糖控制良好, ,但但 HbAlcHb

29、Alc 仍未达标者仍未达标者 睡前血糖监测睡前血糖监测注射胰岛素，特别是中长注射胰岛素，特别是中长效胰岛素者效胰岛素者 夜间血糖监测夜间血糖监测 胰岛素治疗已接近治疗目标胰岛素治疗已接近治疗目标而空腹血糖仍高者。而空腹血糖仍高者。 出现低血糖症状时应及时出现低血糖症状时应及时检测血糖检测血糖 剧烈运动前宜监测血糖剧烈运动前宜监测血糖血糖控制状态分类血糖控制状态分类理想理想良好良好差差血糖血糖（mmol/Lmmol/L）空腹空腹非空腹非空腹4.4-6.14.4-6.14.4-8.04.4-8.07.07.010.010.07.07.010.010.0HbA1c(%)HbA1c(%)6.56.56

30、.5-7.56.5-HbA1c6.2%HbA1c6.2%时时PPGPPG贡献为贡献为80%80%Diabetes Research and Clinical Practice2007;77:280餐后血糖达标有助于提高总体血糖达标率餐后血糖达标有助于提高总体血糖达标率HbA1c达标（达标（7.0%）Diabetes Research and Clinical Practice2007;77:280饮食治疗饮食治疗 原则原则 控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质 目标目标 获得并维持理想的血糖水平获得并维持理想的血糖水平 减少心血管危险因

31、素，包括血脂异常和高血压减少心血管危险因素，包括血脂异常和高血压 提供均衡营养的膳食提供均衡营养的膳食 维持合理体重：维持合理体重： 超重的患者：在超重的患者：在3-63-6个月期间减轻个月期间减轻5%5%10%10% 消瘦的患者：恢复理想体重并长期维持消瘦的患者：恢复理想体重并长期维持糖尿病的管理：指南的饮食治疗原则糖尿病的管理：指南的饮食治疗原则脂肪：不超过30%碳水化合物：55%-60%蛋白质：15%-20%我国饮食结构与其他国家比较我国饮食结构与其他国家比较与英美人群相比，我国纯热能的精制糖摄入较低，淀粉摄入较高与英美人群相比，我国纯热能的精制糖摄入较低，淀粉摄入较高占每日功能百分比碳

32、水化合物碳水化合物 膳食中碳水化合物所提供的热量应占总热量的膳食中碳水化合物所提供的热量应占总热量的55%-60%55%-60% 主要成分为复合碳水化合物，尤其是含高纤维的食物如蔬主要成分为复合碳水化合物，尤其是含高纤维的食物如蔬菜，豆类，全麦谷物，燕麦和水果菜，豆类，全麦谷物，燕麦和水果 蔗糖提供的热量不超过总热量的蔗糖提供的热量不超过总热量的10%10% 可以摄入少量的食糖。作为健康食谱的一部分，无热量的可以摄入少量的食糖。作为健康食谱的一部分，无热量的甜味剂可以用来替代食糖甜味剂可以用来替代食糖 每日进三餐每日进三餐, ,碳水化合物均匀分配碳水化合物均匀分配蛋白质蛋白质 蛋白质应提供饮食

33、总热量的蛋白质应提供饮食总热量的15%15%20%20% 微量白蛋白尿的患者每日摄入蛋白量应限制在微量白蛋白尿的患者每日摄入蛋白量应限制在1g/kg1g/kg体体重重 有显性蛋白尿的患者蛋白摄入量宜限制在体重以下有显性蛋白尿的患者蛋白摄入量宜限制在体重以下 富含优质蛋白的食品：鱼、海产品、瘦肉、鸡肉、低脂奶富含优质蛋白的食品：鱼、海产品、瘦肉、鸡肉、低脂奶制品、坚果和豆类制品、坚果和豆类脂肪脂肪 膳食中由脂肪提供的热量不能超过饮食总热量的膳食中由脂肪提供的热量不能超过饮食总热量的30%30% 饱和脂肪酸的摄入量不要超过饮食总热量的饱和脂肪酸的摄入量不要超过饮食总热量的10%10% 避免或限制下

34、列食物：肥肉，全脂食品，棕榈油，花生油避免或限制下列食物：肥肉，全脂食品，棕榈油，花生油及油炸食品，食物中胆固醇含量要及油炸食品，食物中胆固醇含量要300mg/d300mg/d其它其它盐盐 食盐摄入量限制在每天食盐摄入量限制在每天6g6g以内，尤其是高血压病人以内，尤其是高血压病人 限制摄入含盐量高的食物，例如加工食品，调味酱等限制摄入含盐量高的食物，例如加工食品，调味酱等 尽量选择含盐量低的食品尽量选择含盐量低的食品饮酒饮酒 限制饮酒量，不超过限制饮酒量，不超过1 12 2份标准量份标准量/ /日日 一份标准量为一份标准量为285ml285ml啤酒，啤酒，375ml375ml生啤，生啤，10

35、0ml100ml红酒或红酒或30ml30ml白酒，白酒，约含约含10g10g酒精酒精 酒精可诱发磺脲类或胰岛素治疗的病人出现低血糖酒精可诱发磺脲类或胰岛素治疗的病人出现低血糖戒烟戒烟体力活动体力活动运动频率和时间为每周至少运动频率和时间为每周至少150150分钟分钟中等强度的体力活动中等强度的体力活动, ,包括：包括：快走、打太极拳、骑车、打快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和园艺活动高尔夫球和园艺活动较强体力活动为：舞蹈、有较强体力活动为：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、上坡氧健身、慢跑、游泳、上坡骑车骑车每周最好进行每周最好进行2 2次肌肉运动次肌肉运动, ,如举重训练，训练时阻力为如举重训练，

36、训练时阻力为轻或中度轻或中度运动项目要和病人的年龄、运动项目要和病人的年龄、社会、经济、文化背景及体社会、经济、文化背景及体质相适应质相适应养成健康的生活习惯，将有养成健康的生活习惯，将有益的体力活动融入到日常生益的体力活动融入到日常生活中活中活动量大或激烈活动时应建活动量大或激烈活动时应建议糖尿病病人调整食物及药议糖尿病病人调整食物及药物，以免发生低血糖物，以免发生低血糖中国中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南主要内容主要内容u 2型糖尿病的流行病学u 糖尿病的诊断与分型u 糖尿病的管理u糖尿病的治疗糖尿病的治疗u 糖尿病的特殊情况u 低血糖u 慢性并发症u 高危人群的筛查和2型糖尿病

37、的预防各种指南推荐应全面血糖达标各种指南推荐应全面血糖达标1. IDF Clinical Guidelines Task Force. Global guideline for Type 2 diabetes, 2007 2. American daibetes association. Diabetes Care 2009, 32(suppl. 1):s1-s973. AACE Diabetes Mellitus Guidelines, Endocr Pract. 2007;13(Suppl 1) :1-684. 中国糖尿病防治指南, 2007组织机构HbA1c餐前血糖餐后血糖值值值说明ID

38、F 20071 6.5% 5.5 mmol/L（ 100 mg/dl） 7.8 mmol/L （ 140 mg/dl ）餐后12 小时ADA 20092 7.0%3.9 7.2 mmol/L（70 130 mg/dl） 10.0 mmol/L （ 180 mg/dl）餐后血糖峰值AACE 20073 6.5% 6 mmol/L（ 110 mg/dl） 7.8 mmol/L （ 140 mg/dl）餐后2小时中国 200746.5%4.46.1mmol/L（空腹）4.48.0mmol/L非空腹T2DM患者患者HbA1c 达标率不尽人意达标率不尽人意37%55%31%0%10%20%30%40%5

39、0%60%HbA1c 水平7%HbA1c 水平6.5%HbA1c 水平8.0%NHANES 1999200012个亚洲国家欧洲NHANES=美国人群的一项全国健康营养检查调查.Woo V, et al. Int J Clin Pract, 2008, 62, 12, 19351942.UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405412.UKPDS 35 HbA1c每降低每降低1%的收益的收益 p0.0001p=0.016p0.0001p0.0001p0.0001p0.0001相相对危险下降对危险下降 ( %) At 7.5 to 12.5 years-40-35-30-25-20-

40、15-10-50任一糖尿病任一糖尿病相关终点相关终点微血管病变微血管病变心肌梗死心肌梗死白内障白内障摘除术摘除术心衰心衰周围血管病变周围血管病变21%37%14%19%16%43%早期强化血糖达标能够带来长期获益早期强化血糖达标能够带来长期获益UKPDS10年随访年随访1997年研究结束时强化治疗组与常规治疗组A1c分别为7.0%和7.9%随访10年后，SU/Ins强化组和常规组A1c分别为7.9%和8.5%N Engl J Med 2008;359.降低9%降低15%降低13%降低24%IDMPS研究研究 目前临床上存在大量以口服药物目前临床上存在大量以口服药物 治疗为主、血糖不达标的患者治

41、疗为主、血糖不达标的患者66.9%66.9%的患者仍单纯以口服药物的患者仍单纯以口服药物32.7%仅有仅有32.7%的患者血糖达标的患者血糖达标（HbA1c7%） 国际糖尿病治疗实践研究（国际糖尿病治疗实践研究（IDMPS）是在非洲、亚洲、东欧、中东和拉丁美洲的）是在非洲、亚洲、东欧、中东和拉丁美洲的27个个国家进行的一项国际性多中心观察性研究。本报告为在横断面研究第二阶段（第国家进行的一项国际性多中心观察性研究。本报告为在横断面研究第二阶段（第2年）中，年）中，在在8个国家收集到的个国家收集到的2型糖尿病患者的数据。采用标准的描述性统计学方法分析数据。型糖尿病患者的数据。采用标准的描述性统计

42、学方法分析数据。研究发现研究发现 中国中国2 2型糖尿病患者开始胰岛素治疗时型糖尿病患者开始胰岛素治疗时 HbA1cHbA1c水平已经较高水平已经较高IMPROVE研究 中国T2DM患者开始诺和锐30治疗时基线资料中国入组患者数20,667平均年龄 SD(年龄)54.1 12.8性别, M/F (%)62.7/37.3平均BMISD(kg/m2)24.7 3.2平均糖尿病程SD(年)4.9 5.0平均HbA1c SD(%)9.5 2.1Valensi P,et al.Int J Clin Pract 2009;63(3):522-531超过超过70%70%的中国的中国2 2型糖尿病患者型糖尿病

43、患者HbAHbA1c1c不达标不达标73%27%Curr Med Res Opin. 2009 Jan;25(1):39-45. 中国中国T2DM治疗策略治疗策略基于中国基于中国2 2型糖尿病患者特点的治疗策略：型糖尿病患者特点的治疗策略：尽早保护尽早保护细胞功能，延缓细胞功能，延缓细胞功能衰竭，纠正胰岛素分泌缺细胞功能衰竭，纠正胰岛素分泌缺陷，缓解糖毒性陷，缓解糖毒性同时控制空腹及餐后血糖，尤其是餐后血糖，以现实血糖的全面同时控制空腹及餐后血糖，尤其是餐后血糖，以现实血糖的全面达标达标治疗同时不增加低血糖、体重增加等风险治疗同时不增加低血糖、体重增加等风险糖尿病治疗的武器糖尿病治疗的武器 最

44、有效的武器胰岛素 新型的武器GLP-1糖尿病的治疗：降糖药的种类糖尿病的治疗：降糖药的种类口服降糖药物口服降糖药物药物分类药物分类作用机制作用机制双胍类双胍类减少肝脏葡萄糖的输出减少肝脏葡萄糖的输出磺脲类磺脲类刺激胰岛刺激胰岛B B细胞分泌胰岛素，增加细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平体内胰岛素水平噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类促进靶细胞对胰岛素的反应，改善促进靶细胞对胰岛素的反应，改善胰岛素敏感型胰岛素敏感型- -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖，并通过对餐后糖负降低餐后血糖，并通过对餐后糖负荷的改善而改善空腹血糖荷的改善而改善空

45、腹血糖格列奈类格列奈类刺激胰岛素早期分泌刺激胰岛素早期分泌胰岛素胰岛素口服降糖药物口服降糖药物 分类分类 促胰岛素分泌剂：磺脲类和格列奈类促胰岛素分泌剂：磺脲类和格列奈类 非促胰岛素分泌剂：双胍类、噻唑烷二酮类和非促胰岛素分泌剂：双胍类、噻唑烷二酮类和 - -糖苷糖苷酶抑制剂酶抑制剂 有典型的症状或有严重的高血糖，饮食和生活方有典型的症状或有严重的高血糖，饮食和生活方式改变很难使血糖控制达标者，应及时采用药物式改变很难使血糖控制达标者，应及时采用药物治疗治疗 临床上常常需要不同作用机制的口服药联合治疗临床上常常需要不同作用机制的口服药联合治疗双胍类药物双胍类药物 主要药物：盐酸二甲双胍主要药物

46、：盐酸二甲双胍 作用机制：减少肝脏葡萄糖的输出作用机制：减少肝脏葡萄糖的输出 降糖效力：降糖效力：HbA1c HbA1c 下降下降 1%-2%1%-2% 其他作用：其他作用： 减少肥胖减少肥胖 T2DMT2DM心血管事件和死亡率心血管事件和死亡率 防止或延缓防止或延缓IGTIGT向糖尿病的进展向糖尿病的进展 不良反应不良反应: : 单独使用二甲双胍类药物不导致低血糖单独使用二甲双胍类药物不导致低血糖 罕见的严重副作用是诱发乳酸酸中毒罕见的严重副作用是诱发乳酸酸中毒双胍类药物双胍类药物 注意事项注意事项禁用于肾功能不全禁用于肾功能不全* *、肝功能不全、严重感染、严重缺、肝功能不全、严重感染、严

47、重缺氧或接受大手术的患者氧或接受大手术的患者在作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双在作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍胍肾功能不全：血肌酐水平男性，女性或肾小球滤过肾功能不全：血肌酐水平男性，女性或肾小球滤过率率2 2) ) ADA/EASD专家共识推荐一旦诊断DM，在没有特殊禁忌症的情况下，绝大多数患者在采用生活方式干预的同时使用二甲双胍治疗 二甲双胍应在在12个月内调节到最大耐受剂量，如果持续存在症状性高血糖才考虑增加其它药物Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al. Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972

48、； Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204.二甲双胍高血糖起始及全程治疗的宠儿二甲双胍高血糖起始及全程治疗的宠儿高血糖起始及全程治疗的宠儿 降糖效果确切 除降糖外可以降低心血管危险因素和心血管长期临床事件 不导致体重增加或导致轻微体重下降（这一点与其它降糖药物不同） 单药不引起低血糖，副作用少，耐受性好 价格便宜Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al. Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972； Heine RJ，Diamant M，Mbanya J

49、C, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204.磺脲类药物磺脲类药物 主要药物主要药物 格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲 作用机制：刺激胰岛作用机制：刺激胰岛 细胞分泌胰岛素细胞分泌胰岛素 降糖效力：降糖效力：HbA1c HbA1c 下降下降 1%-2%1%-2% 不良反应不良反应 使用不当可导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者使用不当可导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者 体重增加体重增加 注意事项注意事项肾功能轻度不全者可选用格列喹酮肾功能轻度不全者可选用格列喹酮依从性不好者建议选择每日

50、一次服用的药物依从性不好者建议选择每日一次服用的药物噻唑烷二酮类药物噻唑烷二酮类药物 主要药物：主要药物： 马来酸罗格列酮、盐酸吡格列酮马来酸罗格列酮、盐酸吡格列酮 作用机制：作用机制： 促进靶细胞对胰岛素的反应而改善胰岛素敏感性促进靶细胞对胰岛素的反应而改善胰岛素敏感性 降糖效力：降糖效力：HbA1c HbA1c 下降下降 1%-1.5%1%-1.5% 其他作用：马来酸罗格列酮可防止或延缓其他作用：马来酸罗格列酮可防止或延缓IGTIGT进展为糖尿病进展为糖尿病 不良反应不良反应: : 体重增加、水肿、增加心衰风险体重增加、水肿、增加心衰风险 单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或促泌剂联合使用

51、可增加单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或促泌剂联合使用可增加发生低血糖的风险发生低血糖的风险 注意事项：监测肝功能注意事项：监测肝功能- - 糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 主要药物：阿卡波糖、伏格列波糖主要药物：阿卡波糖、伏格列波糖 作用机制：作用机制： 抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖，进而改善空抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖，进而改善空腹血糖腹血糖 适用于碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者适用于碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者 降糖效力：降糖效力：HbA1c HbA1c 下降下降 0.5%0.5%0.8%0.8% 其他作用：其他作用： 防止或延

52、缓防止或延缓 IGTIGT进展为进展为2 2型糖尿病型糖尿病 可能降低可能降低IGTIGT者发生心血管疾病的风险者发生心血管疾病的风险 不良反应不良反应: : 胃肠道反应胃肠道反应 单独服用通常不会发生低血糖单独服用通常不会发生低血糖格列奈类药物格列奈类药物 主要药物：瑞格列奈、那格列奈主要药物：瑞格列奈、那格列奈 作用机制及特点：作用机制及特点： 刺激胰岛素的早期分泌刺激胰岛素的早期分泌 吸收快、起效快和作用时间短吸收快、起效快和作用时间短 降糖效力：降糖效力：HbA1c HbA1c 下降下降 1.0%1.0%1.5%1.5% 不良反应不良反应: : 可引发低血糖，但低血糖的频率和程度较磺脲

53、类药物轻可引发低血糖，但低血糖的频率和程度较磺脲类药物轻胰岛素治疗胰岛素治疗 胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段 胰岛素治疗的患者需加强教育胰岛素治疗的患者需加强教育 坚持生活方式干预坚持生活方式干预 自我血糖监测自我血糖监测 低血糖危险因素、症状和自救措施低血糖危险因素、症状和自救措施 理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模式理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模式 餐时胰岛素餐时胰岛素+ +基础胰岛素基础胰岛素胰岛素胰岛素糖尿病治疗最有效的武器糖尿病治疗最有效的武器HbA1c %Nathan et al., Diabetes Care 2009;32:

54、193-203.01234AGIDPP-IVPramlintideExenatideTZDsGlinideSUMetInsulin胰岛素是最强的降糖药物胰岛素是最强的降糖药物胰岛素和胰岛素类似物胰岛素和胰岛素类似物胰岛素制剂胰岛素制剂起效时间起效时间峰值时间峰值时间作用持续时间作用持续时间短效胰岛素（短效胰岛素（RIRI）151560min60min24h24h58h58h速效胰岛素类似物（门冬胰岛素）速效胰岛素类似物（门冬胰岛素）1015min1015min12h12h46h46h速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）1015min1015min11.5h11.5h45

55、45中效胰岛素（中效胰岛素（NPHNPH）2.53h2.53h57h57h1316h1316h长效胰岛素（长效胰岛素（PZIPZI）34h34h810h810h长达长达20h20h长效胰岛素类似物长效胰岛素类似物( (甘精胰岛素甘精胰岛素) )23h23h无峰无峰长达长达30h30h预混胰岛素（预混胰岛素（HI 30R,HI 70/30HI 30R,HI 70/30）预混胰岛素（预混胰岛素（HI 50RHI 50R）0.5h0.5h0.5h0.5h2-12h2-12h23h23h1424h1424h1024h1024h预混胰岛素类似物预混胰岛素类似物 ( ( 预混门冬胰岛素预混门冬胰岛素30)

56、 30) 1020 min1020 min1-4h1-4h1424h1424h预混胰岛素类似物预混胰岛素类似物 ( (预混赖脯胰岛素预混赖脯胰岛素25R) 25R) 15min15min1.51.53h3h1624h1624h胰岛素的起始治疗胰岛素的起始治疗 1 1型糖尿病患者型糖尿病患者 在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代治疗治疗 2 2型糖尿病患者型糖尿病患者 在生活方式和在生活方式和OHAOHA联合治疗的基础上仍未达标者，即联合治疗的基础上仍未达标者，即可开始加入胰岛素的联合治疗可开始加入胰岛素的联合治疗 一般经过最大剂量口服降糖

57、药治疗后糖基化血红蛋白一般经过最大剂量口服降糖药治疗后糖基化血红蛋白（HbAHbA1c1c）仍大于）仍大于7.0%7.0%时，就应该开始启动胰岛素治时，就应该开始启动胰岛素治疗。口服降糖药可以保留疗。口服降糖药可以保留 仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂胰岛素治疗胰岛素治疗 对新诊断的与对新诊断的与1 1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物 在糖尿病病程中（包括新诊断的在糖尿病病程中（包括新诊断的2 2型糖尿病患者），型糖尿病患者），出现无明显诱

58、因的体重下降时，应该尽早使用胰出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗岛素治疗胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的使用胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的使用 基础胰岛素包括中效或长效胰岛素基础胰岛素包括中效或长效胰岛素 是口服药物失效时是口服药物失效时OHA(OHA(口服降糖药口服降糖药)+)+胰岛素治疗胰岛素治疗的首选用药的首选用药 使用方法：使用方法： 继续继续OHAOHA治疗，联合中效或长效胰岛素睡前注射治疗，联合中效或长效胰岛素睡前注射 起始剂量为起始剂量为0.2 0.2 单位单位/ /公斤体重公斤体重 根据空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每根据空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3-4

59、3-4天调整天调整一次，根据血糖的水平每次调整一次，根据血糖的水平每次调整1-41-4个单位直至空腹血个单位直至空腹血糖达标糖达标 如白天血糖不达标，可改为每天多次注射如白天血糖不达标，可改为每天多次注射预混胰岛素的使用预混胰岛素的使用 使用对象：使用对象： 在饮食、运动和口服降糖药治疗的基础上，在饮食、运动和口服降糖药治疗的基础上，HbAHbA1c1c较高的较高的2 2型糖尿型糖尿病患者，可以直接使用预混胰岛素作为胰岛素的起始治疗病患者，可以直接使用预混胰岛素作为胰岛素的起始治疗, ,但胰岛但胰岛素促泌剂应停用素促泌剂应停用 1 1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素型糖尿病在蜜月期

60、阶段，可以短期使用预混胰岛素2-32-3次次/ /天注射天注射 使用方法：使用方法： 起始的胰岛素剂量一般为起始的胰岛素剂量一般为0.4-0.6 U/kg0.4-0.6 U/kg体重体重/ /日，按日，按1 1：1 1的比例分配的比例分配到早餐前和晚餐前到早餐前和晚餐前 根据空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚根据空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每餐前的胰岛素用量，每3-53-5天调整一次，每次调整的剂量为天调整一次，每次调整的剂量为1-41-4单位，单位，直到血糖达标直到血糖达标多次胰岛素注射治疗多次胰岛素注射治疗 ( ( 胰岛素强化治疗