COPD护理病历

1、一、一般资料姓名：张天性别：男年龄： 70职业：农民民族：汉族籍贯：浙江杭州婚姻：已婚护理病历首页入院日期： 2015-7-22入院方式：步行病历记录时间： 2015-7-22病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠入院医疗诊断：慢性阻塞性肺疾病文化程度：小学二、现在健康状况（一）入院原因主诉：反复咳嗽、咳痰30 余年，气促 20 年，加重 2 月现病史：患者于30 年无明显诱因反复出现咳嗽、咳白色泡沫痰，晨起较重，秋冬好发，每年累计时间超过3 个月。20 年前原有症状基础上， 出现气促， 起初于快步走、 吸烟时加重，经休息可缓解，目前步行即感气促。 2014 年 2 月因咳嗽、咳痰、气急加重伴颜面

2、、四肢水肿，就诊于余姚市中医医院，胸部 CT提示：右肺及左肺下叶可见多发不规则蜂窝状阴影，右侧可见多发肺大泡影。心脏彩超提示：右房增大，右室壁增厚，肺动脉增宽，三尖瓣中度反流。经诊断为慢性阻塞性肺疾病加重期。经吸氧、抗感染、呼吸兴奋剂、利尿等治疗后症状无明显好转， 转入我科， 予舒普深、 可乐必妥抗感染， 思力华、 舒利迭松驰支气管平滑肌，尼可刹米兴奋呼吸，多索茶碱平喘、盐酸氨溴索化痰，乐凡命、脂肪乳营养支持、速尿、安体舒通利尿， 间断使用无创呼吸机治疗后症状好转出院。 2 月前无明显诱因出现咳嗽、 咳痰、气急明显加重、伴双下肢水肿，胸闷、心慌，进一步来我院就诊，门诊以“慢性阻塞性疾病急性加重

3、期”收入院。患者自患病以来，精神状态较差，体重无明显变化，食欲不佳，大、小便正常，睡眠无异常。（二） ：日常生活规律及自理程度饮食形态：对饮食无偏好，饮食规律，但食欲不佳， 3 餐/ 日，两 /餐。休息睡眠型态：睡眠6-8h/d ，有时失眠或睡眠不深，易受外界干扰。排泄型态：小便6-7次/日间，1-2次/夜间，24h约2000ml,大便1次/d。个人穿着修饰与卫生情况：平时衣着整洁，卫生习惯好日常生活与自理情况：活动部分受限，嗜好：吸烟史10 余年， 20 支/ 日，已戒烟30 年余。婚育史：已婚，育1 男 1 女(三)体格检查生命体征：T C P82次/分 R28次/分 BP130/80mm

4、Hg身高体重：身高米； 体重62公斤发育、营养、神态：发育正常，营养不良，全身毛发分布正常，色泽无异常，神志清楚，自动体位，检查合作。皮肤、淋巴结：皮肤、粘膜无黄染。全身淋巴结未触及肿大。头面部：头颅无畸形，眼球无充血、水肿、巩膜无黄染。瞳孔大小、形状正常、等大等圆、对光反射灵敏 。耳廓无畸形及牵拉痛，乳突无压痛。听力无减退。鼻腔无异常分泌物，副鼻窦区无压痛。口唇紫绀，口腔粘膜无疱疹、溃疡。咽部无充血。扁桃体无红肿，无渗出、假膜。颈部：颈部对称、无强直，运动自如，气管居中。颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动。胸部：胸部畸形，呈桶状胸，两侧对称。呼吸急促，呼吸次数28 次/ 分。双侧语颤音减弱，双肺

5、叩诊过清音；双肺呼吸音减低、 呼吸相延长， 双下肺可闻及湿罗音。心前区无隆起及异常搏动，无抬举性冲动及心包摩擦感。听诊速率82 次/ 分，律齐。各瓣膜区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹部：腹部平坦，皮肤无紫纹、静脉曲张，无肠型及胃肠蠕动波；腹肌柔软，全腹无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下无触及，肝、脾及双肾区无叩击痛，移动性浊音(-)，肠鸣音 3次/分，无增强或减弱。脊髓、背部四肢：左手可见 6 根手指，其他无畸形，活动自如，关节无红肿，双下肢凹陷性水肿。神经系统：四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧 Hoffmann(-) ， Babinski(-

6、) ， Kernig(-) 。会阴部：婉拒。引流物及伤口：无。（四）特殊与实验结果22/7 血气分析： pH ， pCO2 mmHg， pO2 77 mmHg ， sO2 %。23/7血常规：白细胞 X109,中性粒细胞,淋巴细胞,单核细胞,嗜酸性粒细胞 0% （0X 109）,血小板104X109,超敏C反应蛋白L23/7 电解质钾： L23/7 肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。24/7 微生物检查报告单：白色念珠菌（）24/7心电图：窦性心律，完全性右束支阻滞，QRS电轴右偏，ST-T改变。26/7 胸部CT： 1 、 双肺气肿、 肺大泡形成。 2 、 右肺中叶及两侧下叶支气管扩张伴感染

7、。 3 、双肺散在陈旧灶。4、心包积液，心脏增大。5、双侧胸腔少量积液，双侧胸膜增厚。26/7 电解质：钾 L,钠 136 mmol/L ,氯 94 mmol/L ,钙 mmol/L。26/7血气分析：pH，pCO2，pO278mmHg， sO2 94%。29/7血气分析：pH，pCO2，pO259mmHg， sO2 %。30/7血气分析：pH，pCO2，pO2113mmHg ， sO2 %。三、既往健康史 既往史：否认高血压史、糖尿病史，外伤史、手术史。 传染病史：否认肝炎、结核等传染病史 过敏史：否认有药物过敏史或其他原因过敏史 个人史：久居原籍，否认疫水接触史；有采石场工作史；预防接种史

8、随当地。 婚姻史：已婚，有一儿一女 家族史：母亲有哮喘史，否认家庭遗传病史四、心理状况 （一）一般状态 表情自然，态度友好，由于文化程度不高，回答问题需简化，语言表达模糊，情绪稍激动。受疾病影响，不能长时间交谈，动作部分依赖家人完成（二）健康与疾病的理解和认知缺乏有关疾病和健康保健的常识，不知如何预防疾病及保健，对医护人员较依赖和信任。（三）应激水平及应对能力认为自己处世经验少， 生病后愿积极医治， 配合好各项治疗和护理， 但由于疾病的反复发作，存在焦虑问题，希望能够早日康复出院（四）性格特征属内向型，不健谈，少言语。（五）个性倾向性无（六）无宗教信仰五、社会状况（一）主要社会关系及相互依赖程

9、度一家 4 口居住浙江，与妻子、儿女感情深厚，相处融洽。（二）社会组织关系与支持程度与亲友、邻居关系融洽（三）工作学习情况文化程度不高，平时少看书报，但爱看电视（四）家庭及个人经济情况、医疗条件全自费患者，生活善不甚富裕，可能会有经济困难（五）生活环境与生活方式居住环境宽松，贴近自然。平时不参加体育运动。护理计划单科别呼吸内科床号21姓名张天住院号535211日期护理诊断护理措施效果评价停止日期2015-7-221.气体交换受损：与气道阻塞、通气不足、分 泌物过多和肺泡呼吸面 积减少有关。2.清理呼吸道无效，与 分泌物粘稠、气道湿度 低和无效咳嗽后美。1 .病情观察：呼吸困难程度，监测血气 分

10、析和水、电解质平衡的情况。 血气要 及时送检。2 .采用鼻导管持续低流量（12L/min） 吸氧，防止导管阻塞或漏气。3 .遵医嘱选择大小合适的面罩，使用无 创呼吸机辅助呼吸，调节好参数（ S/T 模式、吸气压 8cmHCk呼气压4cmH。 氧浓度29%）,保持管道通畅，首次使 用，对患者指导（按照吸呼吸呼的口令， 指导其进行深而慢的呼吸），观察后尢 人机对抗的情况4 .协助病人取有利于呼吸的卧位，如半坐卧位、端坐卧位，一般抬高床头o 45。1 .密切观察咳嗽、咳痰的情况。详细记 录痰液的色、质和量。2 .鼓励病人启效地咳嗽，协助患者翻身拍背，促进或协助痰液排出。3 .保持呼吸道通畅：多饮水及

11、遵医嘱 给予普米克令舒雾化治疗（一次吸 10-20min ,吸入时通过调节氧气流量 调节雾量，从小雾量开始吸入，等患 者气道适应后，增加雾量，直至约液 全部吸完）。4 .保持病室空气清新，温度18s22 C,湿度 50%s 70%患者缺氧情况明显改善，病2015-7-30情减轻，经检测肺部湿罗音现象减少，出院前 SaO2A95% 。责任护士患者掌握宿效咳嗽的方法， 咳出的痰液变稀，变少、变 白，明显感觉到呼吸道顺畅。责任护士2015-7-303 .活动无耐力：与肺功 能减退有关。4 .体液过多：与体循环 淤血后关5 .焦虑：与疾病反复发 作，担心疾病预后和角1 .保证患者充分的休息，尽量减少不

12、 必要的护理操作并保持病室环境的安 静和舒适。2 .患者采取合适的体位卧床休息，视病情情况安排适当的活动。1 .监测患者尿量，并记录 24h出入量2 .评估水肿严重程度（根据水肿部 位，指压后凹陷程度以及增加的体重 比例判断），注意保护皮肤完整性3 .控制钠盐摄入量（每日 6g以下为 宜），指导病人避免食用高盐食物或腌 制品。4 .遵医嘱服用吠塞米，注意补充钾剂 （氯化钾）或含钾食物（如：香蕉、枣、紫菜等）。1 .评估患者焦虑的原因和程度。2 .了解患者及其家属对疾病的态度。3 .与患者和家属共同制定和实施康复 计划。4 .讲解疾病预防控制方法，增强患者 治愈疾病的信心。5 .加强巡视，及时了

13、解患者的心理动 态，尽量解决患者的问题。6 .与医生沟通，尽量减少其费用。7 .在使用无创呼吸机之前，将治疗方 法、应用目的以及意义有针对性地告患者得到足够的休息，活动 耐力较前提高。责任护士患者生命体征平稳，皮肤完 整，无伤口压疮，双下肢水肿 逐渐消失，液体出入量平衡。责任护士患者对医院环境、医务人员 有所了解，认识到应先治病，能正确对待经济困难。2015-7-272015-7-29色改变，缺少对无他呼 吸机的认识及经济状况 与大知患者1 .指导患者进食局热量、局蛋白、局 维生素的饮食（鱼类、蛋类、蔬果）2 .少量多餐3 .按患者的具体情况提供合适的饮食，保证营养的供给通过护士讲解，对疾病复

14、发 的原因和如今治疗的现况有 所了解。对于无创呼吸机缓 解患者一系列不良情绪，消 除其疑虑，强化了患者的依 从性责任护士2015-7-241.加强宣教，增加活动量，如下床走 动，但需保证安全，家属尽量陪伴在 旁，独自走动时，拉好走廊扶手；也患者营养状况得到改善。可穿弹力袜预防责任护士6.营养失调：低于机体2.告知患者及家属，在高危随访监控需要量，与食欲差,呼记录单上签字吸困难等有关3.高危随访监控，班班交接4 .观察肢体末梢循环及全身情况，测 量足部温度、摸足背动脉搏动5 .使用低分子肝素（用药期间注意测 凝血时间）患者下肢水肿明显好转，且 未出现血栓。2015-7-247.有血栓的危险： 流

15、缓慢有关与血1 .病床两侧架床栏2 .床尾悬挂安全警示牌3 . 24小时专人陪护4 .告知患者及家属卜床活动时，着防 滑鞋，下床有人搀扶；不要随意将床 栏放下5 .向患者及家属讲解相关注意事项和 预防措施责任护士2015-7-298 .有跌倒/坠床的危 险：与患者年龄大有美9 .知识缺乏：与文化程 度小局有关6.班班交班，高危随访监控1 .向患者及冢属讨论分析疾病冉次发 作的诱因。2 .动员家属配合，给予安慰和鼓励， 帮助其纠止不良生活习惯。3 .讲解有关治疗操作可能引起的不良 反应，让患者做好心理准备，不必过 度担心4 .教会患者呼吸功能锻炼（缩唇呼 吸、呼吸操、有效咳嗽），引导护理干 预。

16、患者能正确意识到自己高年 龄所带来的风险，有需要帮 助时能够依靠家属或护理人 员完成。住院期间无跌倒/坠 床。责任护士熟悉慢性阻塞性疾病的症状 以及基本的治疗方案，增强 治愈信心，基本能以一个较 佳的状态，正确对待治疗。责任护士2015-7-312015-7-242015-7-231 .电解质紊乱：与局血 钾有关。2 .自理能力下降：与肺1.速尿20mg静推利尿降钾，注意复 查电解质1.提供活动就餐桌，鼓励患者自行进复查电解质，血钾恢复正常 值。责任护士患者主诉进行活动时，疲劳2015-7-27心病，活动无耐力有关3.睡眠型态紊乱：与焦 虑，白天睡完有关食，必要时帮助患者进食、进水。2 .将呼

17、叫器放在患者伸手可及之处，患者呼叫时应答。3 .帮患者及时修剪指甲，协助患者更 衣、穿衣、扣纽扣等活动，鼓励患者穿 宽松的衣服。4 .协助患者于最舒适安全的就餐体位。5 .将患者经常使用的物品放在易拿取 的地方，以方便患者随时取用。1.减少白天的睡眠时间， 避免晚上睡不 着。感降低，日常生活的自理水平提高。责任护士患者睡眠质量可，每天 8h。责任护士2015-7-272015-7-272015-7-241 .潜在并发症：与自发 性气胸、呼吸机相关性 肺炎等。2 .便秘：与药物副作用 及活动减少引起的肠蠕 动减慢有关1 .及时倾倒呼吸机管道中的积水。2 .每2小时翻身1次，可以采用侧 卧，并给予

18、叩背。3 .每日监测患者的生命体征，重点观 察面色、体温、呼吸的情况，如有异 常（体温连续3天超过度），及时汇 报。1 .教会病人腹部按摩、肛周按摩等技 巧。2 .饮食中增加粗纤维食物，每天饮水 大约 2000mh3000ml。3 .遵医嘱给予孚L果糖口服溶液，必要 时给予灌肠。住院期间，体温正常，无感染 迹象，没有发生自发性气胸、 呼吸机相关性肺炎等。责任护士住院期间，正常排便，每日1 次。责任护士2015-7-312015-7-272015-7-301.知识缺乏：与出院后 慢性阻塞性肺疾病保健1.用通俗的语言对患者进行出院宣教，患者能复述出院的注意事项 及哪些情况会对自己的病情2015-7

19、-31知识缺之了解有美强调环境的重要性。2 .向病人/家属解释预防肺部感染的方 法，适当做运动，增强免疫力。3 .强调多喝水，以及家中氧疗的重要 性。4 .嘱咐患者注意休息，避免精神紧张 和情绪激动，有效防止应激状态的出 现。5 .让患者复习各项呼吸锻炼和有效咳 嗽。不利，表示明确及时复诊等 注意事项。能够顺利完成各 项呼吸锻炼和有效咳嗽的动 作。责任护士护理病程录2015-7-22首次病程录张天，男，70岁，因“反复咳嗽、咳痰 30余年，气促20年，加重2月”，于2015年7月 门诊收住入院。以慢性阻塞性肺疾病入院，入院宣教已执行，给予一级护理，普食，持续低流量吸氧，流量为 2L/min。护

20、理体检，健康评估已做，针对目前患者健康状况制定了护 理计划，主要护理诊断如下：1 .气体交换受损：与气道阻塞、通气不足、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关。2 .清理呼吸道无效：与分泌物粘稠、气道湿度低和无效咳嗽有关3 .活动无耐力：与肺功能减退有关。4 .体液过多：与体循环淤血有关5 .焦虑：与疾病反复发作，担心疾病预后和角色改变及经济状况有关6 .营养失调：低于机体需要量，与食欲差，呼吸困难等有关7 .有血栓的危险：与血流缓慢有关8 .有跌倒/坠床的危险：与患者高龄有关9 .知识缺乏：与文化程度不高有关与护理诊断相应的护理目标及护理措施，详见护理计划单。责任护士2015-7-23 患者入院第

21、二天，主诉仍胸闷、气急，精神差，睡眠差，饮食可，大小便正常。今日针对昨日已提出护理问题继续给予护理措施，今日提出“电解质紊乱、睡眠型态紊乱、自理能力下降”的护理问题，血钾出现异常，遵医嘱，速尿20mg 静推利尿降钾，并完善各项检查（血常规，肝肾功能，心电图，胸部CT,血气分析，肺功能检查）。责任护士2015-7-24 患者主诉仍有胸闷，精神可，睡眠差，入院 3 天内未排便。查体：口唇紫绀情况较前好转，桶状胸，双侧语颤音减弱、双肺叩诊过清音，双肺呼吸音减低、呼气相延长，双下肺可闻及湿罗音。 双下肢凹陷性水肿较前明显好转。 遵医嘱， 仍进行抗感染， 雾化， 平喘，利尿，吸氧治疗，并密切关注血气分析

22、等情况。给予面罩呼吸机辅助呼吸，S/T 模式，吸气压8cmHO,呼气压4cmHO,氧浓度29%。教会病人呼吸功能训练。停焦虑、营养失调、知识 缺乏。责任护士2015-7-27 患者目前咳嗽、咳痰，胸闷、气急情况较明显好转，能下床活动。各电解质均正常。生命体征：体温，脉搏70 次/分，呼吸15 次/分，血压120/80mmHg ，神志清楚，精神可，睡眠可，饮食可，大小便无异常。遵医嘱，继续抗感染，雾化吸入祛痰，氨茶碱平喘，呋塞米利尿，并予无创辅助通气、加压给氧，密切关注血气情况。停活动无耐力，自理能力下降，睡眠型态紊乱，电解质紊乱。责任护士2015-07-29 今日患者病情稳定， 一般情况较好，

23、 生命体征平稳。 神志清楚， 精神可。 记 24 小 时尿量 2600ml ，尿质清、色淡黄，双下肢水肿明显好转。停体液过多，有血栓的危险。责任护士2015-07-30 今日患者病情平衡， 无咳嗽、 咳痰等不适。 辅助检查未： 无创辅助通气、 加压给氧情况下，动脉血气分析示： pH ， pCO2 ， pO2 113mmHg， sO2 %。 II 型呼衰明显改善。停气体交换受损，呼吸道清理无效。责任护士2015-07-31 患者入院第十天， 生命体征平稳， 呼吸正常， 双下肢水肿消失， 无咳嗽咳痰， 无主诉不适。患者精神状态较佳，遵医嘱明日出院。停有跌倒 / 坠床的危险、知识缺乏，潜在并发症。责

24、任护士出院小结2015-8-1患者张天，男性， 70 岁， “反复咳嗽、咳痰30 余年，气促20 年，加重 2 个月” 。于 201607-22 门诊入院。入院查体：一般情况差，扶入病房，神志清晰，合作良好。口唇紫绀、桶状胸、双侧语颤音减弱、双肺叩诊过清音；双肺呼吸音减低、呼气相延长，双下肺可闻及湿性罗音。双下肢凹陷性水肿。胸部 CT提示（杭州市中医医院2014-02-26）:右肺及左肺下叶可见多发不规则蜂窝状阴影，右侧可见多发肺大泡影。心脏彩超提示（杭州市中医医院） ：右房增大、右室壁增厚、肺动脉增宽、三尖瓣中度反流。入院诊断： 1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期 II 型呼吸衰竭2、慢性肺源性

25、心脏病心功能 IV 级 3、支气管扩张症双肺。入院后完善检查。予以天册、莫西沙星联合感染治疗，雾化吸入祛痰，氨茶碱平喘，呋塞米利尿，并予无创辅助通气、加压给氧等治疗。经治疗后，患者病情得到改善。胸部CT1、双肺气肿、肺大泡形成。 2、右肺中叶及两侧下叶支气管扩张伴感染。3、双肺散在陈旧灶。4 、心包积液，心脏增大。5 、双侧胸腔少量积液，双侧胸膜增厚。血常规示：白细胞X 109/L;中性粒细胞57%;血小板121X109;超敏C反应蛋白L。无创辅助通气、加压给氧情况下，动脉血气分析示： pH ， pCO2 ， pO2 113mmHg ， sO2 %。出院时情况：患者紫绀、双下肢水肿，咳嗽，咳嗽， II 型呼衰情况较前明显好转。出院宣教1 、注意休息，避免精神紧张和情绪激动，保持良好心情。2 、适当运动（爬楼梯、吹气球、打太极等） ，避免感染，提高运动耐力和生活质量3、恶劣气候出门，做好个人防护，如戴好口；并做好保暖工作。