缺血性卒中的病因诊断

1、缺血性卒中的病因诊断缺血性卒中的病因诊断中日友好医院神经内科薛爽 2013-10-13病例病例43M， 右上肢无力右上肢无力3d，加重，加重1d。既往既往HT、DM，吸烟，吸烟20y，DM家族史。家族史。BP130/70mmHg, 颅颅N (-) ，右上肢近，右上肢近端肌力端肌力4级，远端级，远端3级。级。CT：未见出血：未见出血定位：左侧半球？定位：左侧半球？ICAS？定性：脑梗死定性：脑梗死予输液治疗，予输液治疗，ASA，控制血糖、调脂，控制血糖、调脂，建议戒烟建议戒烟问题问题短期会不会复发加重短期会不会复发加重长期预后如何长期预后如何急性期治疗是否合理急性期治疗是否合理二级预防选择是否合

2、理二级预防选择是否合理患者卒中的病因是什么？患者卒中的病因是什么？ 缺血性卒中不是一个病，是由不同病因缺血性卒中不是一个病，是由不同病因导致的临床综合征导致的临床综合征上感上感 肺炎肺炎 心衰心衰Cough脑梗死但病因不同脑梗死但病因不同2010版中国卒中指南版中国卒中指南医生应充分利用现有的有循证医学证据的医生应充分利用现有的有循证医学证据的检查手段，对患者进行全面的检查手段，对患者进行全面的风险评估及风险评估及病因诊断病因诊断针对不同的病因，并根据危险因素的多寡针对不同的病因，并根据危险因素的多寡和严重程度，对不同复发风险的患者进行和严重程度，对不同复发风险的患者进行分层，分层，制定出具有

3、针对性的个体化治疗方制定出具有针对性的个体化治疗方案案中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160 症状、体征、结构影像症状、体征、结构影像缺血性卒中缺血性卒中/TIA病因、发病机制、危险因素病因、发病机制、危险因素风险评估风险评估个体化治疗方案个体化治疗方案缺血性卒中分型的发展缺血性卒中分型的发展OCSP分型：根据临床表现分型分型：根据临床表现分型（1991）完全前循环完全前循环部分前循环部分前循环后循环后循环腔隙性腔隙性TOAST分型分型（1993）大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化心源性心

4、源性小动脉闭塞小动脉闭塞其他病因其他病因病因不明病因不明病因分型的发展病因分型的发展2001年英国南伦敦改良-TOAST2005年美国的SSS-TOAST2007年韩国改良-TOAST2009年欧美国际卒中专家的A-S-C-O分型2011年中国缺血性卒中分型 CISS中国缺血性卒中病因分型中国缺血性卒中病因分型Gao et al. Frontiers in Stroke. 2011,2: 1-5 主动脉弓粥样硬化主动脉弓粥样硬化经典经典TOASTTOAST和韩版和韩版TOASTTOAST未提到，未提到，SSS-SSS-TOASTTOAST和和A-S-C-OA-S-C-O将将其归类到心源性其归类

5、到心源性因因病理是动脉粥样病理是动脉粥样硬化，硬化，CISSCISS将其归将其归类类LAALAA主动脉弓粥样硬化主动脉弓粥样硬化CISS诊断标准诊断标准急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后循环共急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶无相应颅内外大动脉粥样硬化证据（易损斑块或狭窄无相应颅内外大动脉粥样硬化证据（易损斑块或狭窄50% ）无心源性卒中证据无心源性卒中证据不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等凝血系统疾病、肿

6、瘤性栓塞等有主动脉弓粥样硬化易损斑块证据（斑块有主动脉弓粥样硬化易损斑块证据（斑块4mm或表面或表面有血栓形成有血栓形成74M， 突发头晕、视物不突发头晕、视物不清清1天。既往天。既往HT急性多发梗死灶，前后循急性多发梗死灶，前后循环共存的在时间上很接近环共存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶的包括皮层在内的梗死灶相应颅内外大动脉粥样硬相应颅内外大动脉粥样硬化证据化证据心源性卒中证据心源性卒中证据其他原因证据其他原因证据主动脉弓证据主动脉弓证据 TEE：主动脉弓斑块，厚度10.3mm，伴溃疡，降主动脉mobile plaques中国缺血性卒中病因分型中国缺血性卒中病因分型Gao et al

7、. Frontiers in Stroke. 2011,2: 1-5 颅内外颅内外LAA任何类型梗死灶，有相应颅内外任何类型梗死灶，有相应颅内外LAA证据（易损斑块或狭窄证据（易损斑块或狭窄50%）。）。穿支动脉区孤立梗死灶类型，以下两种归此：穿支动脉区孤立梗死灶类型，以下两种归此：1）载体）载体A粥样硬化斑块粥样硬化斑块（HR-MRI）或任何程度的粥样硬化性狭窄；）或任何程度的粥样硬化性狭窄；2）近端相应大动脉有易）近端相应大动脉有易损斑块或狭窄损斑块或狭窄50%。如未能做载体动脉。如未能做载体动脉HR-MRI或或TCD、MRA、CTA或或DSA未能发现未能发现50%的狭窄，则分类到穿支动脉

8、疾病的狭窄，则分类到穿支动脉疾病非穿支动脉孤立梗死灶，需排除心源性卒中非穿支动脉孤立梗死灶，需排除心源性卒中排除其他可能的病因排除其他可能的病因穿支动脉区穿支动脉区孤立梗死灶孤立梗死灶HR-MRI:载载体动脉有粥体动脉有粥样硬化斑块样硬化斑块病例病例53M，右侧肢体，右侧肢体无力无力3天天既往既往DM、高血、高血脂脂右下肢肌力右下肢肌力5-血脂血糖异常血脂血糖异常TCD：LMCAS病例病例LAA中国缺血性卒中病因分型中国缺血性卒中病因分型Gao et al. Frontiers in Stroke. 2011,2: 1-5 心源性卒中心源性卒中急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后循环共存

9、急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶无相应颅内外大动脉粥样硬化证据无相应颅内外大动脉粥样硬化证据不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等血系统疾病、肿瘤性栓塞等有心源性卒中证据（引用有心源性卒中证据（引用A-S-C-O心源性卒中的肯定病因）心源性卒中的肯定病因）如果排除了主动脉弓粥样硬化，为肯定的心源性，如果不如果排除了主动脉弓粥样硬化，为肯定的心源性，如果不能排除，则考虑为可能的心源性能排除，则考虑为可能的心源性二尖瓣狭

10、窄二尖瓣狭窄、人工、人工瓣膜置换术后、瓣膜置换术后、过去的四周内心梗过去的四周内心梗、左心、左心附壁血栓、附壁血栓、左心室左心室壁瘤、壁瘤、持续或阵发性持续或阵发性房颤房颤、病病窦综合症、窦综合症、扩张性心肌病扩张性心肌病、射血分数、射血分数35%,、心内膜炎心内膜炎、心、心腔内肿物、腔内肿物、伴有血栓形成的伴有血栓形成的PFO、在脑梗前有在脑梗前有DVT或或PE的的PFO 心源性卒中心源性卒中55 F 意识模糊、右意识模糊、右侧肢体无力。侧肢体无力。新发新发AF病例病例57M 左侧肢体无力和失左侧肢体无力和失用用心电监测阵发心电监测阵发AF中国缺血性卒中病因分型中国缺血性卒中病因分型Gao

11、et al. Frontiers in Stroke. 2011,2: 1-5 穿支动脉疾病穿支动脉疾病既往分类把穿支动脉疾病归类到小动脉闭塞、小动既往分类把穿支动脉疾病归类到小动脉闭塞、小动脉疾病或小血管病，考虑其病理生理机制是小动脉脉疾病或小血管病，考虑其病理生理机制是小动脉玻璃样变玻璃样变但但穿支动脉的病理并非都是玻璃样变，更名为穿支穿支动脉的病理并非都是玻璃样变，更名为穿支动脉疾病更合适，强调穿支动脉梗死除了载体动脉动脉疾病更合适，强调穿支动脉梗死除了载体动脉粥样硬化和小动脉玻璃样变之外，还有可能是穿支粥样硬化和小动脉玻璃样变之外，还有可能是穿支动脉粥样硬化动脉粥样硬化玻璃样变和动脉粥

12、样硬化常共存，临床操作上难以玻璃样变和动脉粥样硬化常共存，临床操作上难以将两者区分，不再细分将两者区分，不再细分Diversity of Single Small Subcortical Infarctions According to Infarct Location and Parent Artery Disease: Analysis of Indicators for Small Vessel Disease and Atherosclerosis.Stroke. 41(12):2822-2827, December 2010.Stroke. 41(12):2822-2827, Dec

13、ember 2010.穿支动脉疾病穿支动脉疾病诊断标准诊断标准与临床症状相吻合的发生在穿支动脉区的孤立梗死灶，与临床症状相吻合的发生在穿支动脉区的孤立梗死灶，不考虑梗死灶大小不考虑梗死灶大小载体动脉无粥样硬化斑块（载体动脉无粥样硬化斑块（HR-MRI）或任何程度狭窄）或任何程度狭窄的证据，或其近端相应颅内外大动脉无易损斑块或粥样的证据，或其近端相应颅内外大动脉无易损斑块或粥样硬化性狭窄硬化性狭窄50%。载体动脉未行。载体动脉未行HR-MRI检查，即未能检查，即未能排除狭窄排除狭窄50%的粥样硬化斑块，也归到此类。的粥样硬化斑块，也归到此类。排除了其他病因排除了其他病因病例病例男男 57岁岁右侧

14、肢体无力右侧肢体无力8天天高血压高血压20年，年，DM10年年Bp150/90mmHg，右侧肢体肌力右侧肢体肌力4级，级，右侧病理征右侧病理征血糖、血脂，血糖、血脂，Hcy异常。异常。EKG ST-T改变改变未能排除狭窄50%的粥样硬化斑块中国缺血性卒中病因分型中国缺血性卒中病因分型Gao et al. Frontiers in Stroke. 2011,2: 1-5 其他病因其他病因诊断标准诊断标准有特殊病变的证据，该病变累及与临床相有特殊病变的证据，该病变累及与临床相吻合的脑动脉，如血管相关的、感染性、吻合的脑动脉，如血管相关的、感染性、遗传性、血液系统、血管炎、其他等。没遗传性、血液系统

15、、血管炎、其他等。没有导致卒中的其他病因。有导致卒中的其他病因。特殊类型的卒中特殊类型的卒中血管相关：血管相关：脑动脉夹层、烟雾病感染性：感染性： 巨细胞病毒、脑膜炎 遗传性：遗传性： Fabry病、遗传性易栓症血液系统：血液系统：红细胞增多症、镰状细胞病血管炎：血管炎： SLE、白塞病 其他：其他： 淋巴瘤等34M，健身后右侧剧烈头痛，眩晕，健身后右侧剧烈头痛，眩晕 恶心、呕吐，右肢体无力，饮水呛恶心、呕吐，右肢体无力，饮水呛咳、呃逆。平日体健咳、呃逆。平日体健BP161/96，构音障碍，自发旋转，构音障碍，自发旋转眼震，右面无汗，右软腭上提差。眼震，右面无汗，右软腭上提差。右上下肢右上下肢

16、，右共济运动差。左偏，右共济运动差。左偏身痛觉减退身痛觉减退生化正常，生化正常，EKG、TTE正常正常TCD：RVA流速流速，频谱形态异常，频谱形态异常DUS：RVA管径细，高阻频谱管径细，高阻频谱病例病例病因分型：其他病因病因分型：其他病因发病机制：发病机制：右侧椎动脉、基底动脉先天变异，右椎动脉远端分出双干前行，非优势干与基底动脉多处交通。可见分支血管显影 病因不明病因不明诊断标准诊断标准多病因：发现两种以上病因，但难以确定哪一种多病因：发现两种以上病因，但难以确定哪一种与该次卒中有关与该次卒中有关无确定病因：未发现确定的病因，或有可疑病因无确定病因：未发现确定的病因，或有可疑病因但证据不

17、够强，除非再做更深入的检查。但证据不够强，除非再做更深入的检查。 检查欠缺：常规血管影像或心脏检查都未能完成，检查欠缺：常规血管影像或心脏检查都未能完成，难以确定病因。难以确定病因。43M， 右上肢无力3d中青年卒中患者中青年卒中患者多种动脉粥样硬化的危险因素（多种动脉粥样硬化的危险因素（HT、DM，吸烟吸烟20y）无外伤、感染、心脏病和其他特殊病史无外伤、感染、心脏病和其他特殊病史早发动脉粥样硬化可能性大早发动脉粥样硬化可能性大有无新发梗死灶、有无新发梗死灶、梗死灶特点梗死灶特点病因病因上游脱落栓子上游脱落栓子心源性栓子心源性栓子穿支动脉闭塞穿支动脉闭塞其他原因其他原因常规检查项目常规检查项

18、目脑结构影像：脑结构影像：CT复查或复查或MRI脑供血动脉评估：脑供血动脉评估：TCD/DUS/MRA/CTA/DSA心电图、心脏彩超心电图、心脏彩超生化全项、生化全项、HCY、炎症免疫指标、凝血指、炎症免疫指标、凝血指标，其他标，其他DWI分水岭梗死分水岭梗死分水岭（交界区）分水岭（交界区）发生在相邻动脉远端发生在相邻动脉远端供血区域边缘带的梗供血区域边缘带的梗死死机制：低灌注、栓塞机制：低灌注、栓塞分型：分型：皮质分水岭皮质分水岭皮质前型皮质前型皮质后型皮质后型混合型混合型皮质下分水岭皮质下分水岭（内分水岭）（内分水岭）常见原因常见原因:ICA严重狭窄或闭严重狭窄或闭塞塞MCA严重狭窄或严重狭窄或闭塞闭塞临床特点临床特点皮质分水岭以栓塞机制为主皮质分水岭以栓塞机制为主内分水岭梗死血流动力学机制为主内分水岭梗死血流动力学机制为主短期复发危险高，一周内临床加重现象短期复发危险高，一周内临床加重现象更多更多无心衰患者可扩容、慎用降压药、脱水无心衰患者可扩容、慎用降压药、脱水药、扩血管药药、扩血管药尽早检查、对因治疗尽早检查、对因治疗左左ICA球部狭窄球部狭窄70-99%结构影像：分水岭梗死、皮层梗死结构影像：分水岭梗死、皮层梗死血管评估：左颈内动脉严重狭窄血管评估：左颈内动脉严重狭窄病因：病因：LAA发病机制：混合机制发病机制：混合机制动脉动脉-动脉栓塞