母婴保健技术服务执业许可申请登记书样表

1、母婴保健技术服务执业许可申请登记书（样表）（章）申请单 XXXX医院法定代表人XXX登记号机构性质营利性（非营利性）申请日期XX年XX月XX 日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制填表说明1.此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许 可证时专用。2 .医疗机构代码 按照卫统发（1991 ）第6号文件卫生单位名称代 码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。3. 附表2-2隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填 写一个。4. 附表2-2所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码， 只能 填写一个。5. 附表2-2服务对象 填写要求同4。6. 附表2-2加

2、税法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其 法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人 地位的管单位的法定代表人姓名。7. 附表2-3在科室设置情况表的内用划“"”方式填报。8. 附表2-3医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组） 的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业级）的，只填报到一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。9. 附表2-4在每项空格中填写相应的人数。10. 表2-4人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得母婴 保健技术考核合格证书的医疗保健技术人员。11 .附表2-5设备医疗保健机构按照母婴保健专项技术服务基本 标准规定的医疗

3、设备标准，逐项填写。医疗保健机构简况等X7 z( 他 )* 作 合 资 合 外 中 人 体 集 /民全属 系隶 足/>)«)> z( z( 区 乡 地、 帀 属 辖处 省< 辖(6 辖 、 属 区市 治辖他 自地其 、 、 6 省区 市 属 脣辖附 if省 侶 中 于 属 属/( 员 员 咅 内 会 )a /|区 、父 帀 治真 传 话 电法定代表人别 性XXX 名 姓主要负责人别 性XXX 名 姓XXXXXX 称 职XXX 务 职XX 称 职XX 历 学 高 最XX 历 学 高 最他 /其 口 诊 巡 口 院 住 口 诊 nJ 口 健 保 婴 区XXX 数 位 床

4、注 备医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表 请在中划“2” 代码 诊疗科目备注代码 诊疗科目备注 01.妇女保健科青春期保健围产期保健更年期保健/妇女心理行为/妇女营养/女职工职业保健/其他/ 02.儿童保健科集体儿童保健儿童生长发育'儿童营养儿童心理行为儿童五官保健儿童康复其他 03婚检专科 男性婚检 女性婚检 04.妇产科妇科产科计划生育内分泌生殖健康其他 05 .儿科新生儿急救小儿传染病小儿消化小儿呼吸小儿心脏病小儿肾病小儿血液病小儿神经病学小儿内分泌小儿遗传病小儿免疫'小儿营养不良性疾病防治其它 06.内科 07.外科 08.眼科 09.耳鼻咽喉科 10. 口

5、腔科 11皮肤科 12.精神科 13.传染科 14.麻醉科（手术室） 15.医学检验科常规检验生化检验内分泌检验临床免疫遗传检验：细胞检验分子检验其它 16.病理科 17.医学影像科 X线诊断专业超声诊断专业心电诊断专业/脑电及脑血流图诊断专业神经肌肉电图专业/其它/ 18.中医科/ 19.其它人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数妇女保健科主任医师副主任医师/主治医师医师医士儿童保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士婚检专科主任医师副主任医师主治医师医 师医士女男女男女男女男女男妇产科主任医师副主任医师主治医师医 师医士助产士儿科主任医师副主任医师主治医师医 师医士遗传科室主任医

6、师副主任医师主治医师医 师医士沁尿专科主任医师副主任医师主治医师医 师医士检验科主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验员/医技 科室主任技师副主任技师主管技师技 师技术员护理专业主任护师副主任护师主管护师护 师护 士护理员母婴保健技术服务仪器设备情况婚前医学检查设备有(数)产前诊断、遗传病诊断设 备有(数)妇科检杳台、检杳床B型超声诊断仪男、女婚检常规器械普通双目、三简研究显微镜 设听诊器、血压、保重计隔水式培养箱、恒温干燥箱化验和X光机辅助设备普通电冰箱、普通离心 机其它自动纯水蒸器、负压吸 引器备终止妊娠、结扎手术设备有(数)超净工作台手术床、器械台、柜大容量普通、台式高速 离心机项负

7、压吸引器、冲洗设备低温电冰箱、恒温水浴 箱照明灯、紫外线消毒灯低压、高压电泳仪目常用消毒药品或制剂恒温水浴摇床、恒温震 荡器必备抢救设施及物品件1普通天平、分析天平名手术包(12)PCR热循环仪、液体混 合器供血、配血、输血设备(13)磁力加热搅拌器、酚蒸 馏器/称供氧、抢救监护设备(14)三用紫外分析仪消毒设施(高压灭菌锅)(15)紫外分光、荧光分光光 度计/有关检验等辅助设施(16)酶标仪、同位素检测仪(11)转送危、重病人设备(17)其它注：栏目不够请加附页提交文件、证件和上级主管部门意见申请母婴 保健技术 服务执业 许可登记 提交的文 件、证件 名称首办：z z1、当地卫生行政主管部门

8、批准设置文件；2、医疗机构执业许可证及其副本；3、 可行性报告；4、 从业人员的母婴保健技术考核合格证书，学历证书，职称证书或相 关工作经历证明，临床医师和B超诊断医师需还提供医师资格证书、执业 证书；5、 开展母婴保健专项技术服务场所平面布局图；6、 母婴保健技术服务仪器设备清单及数量；7、母婴保健诊疗组织设置情况（主任、办公室、资料室等）和医学伦理委员会设置情况、设置批文；8、规章制度和操作规程目录清单：人员职责、人员行为准则、诊疗常规、 实验室操作规范、质量控制管理规定、标本采集与管理制度、专科档案建 立与管理制度、疑难病例会诊制度、转诊制度及跟踪观察制度、统计汇总 及上报制度以及患者知情同意制度等。9、市级卫生行政部门组织的专家论证报告。校验：1、母婴保健技术服务机构执业许可证正副本原件及复印件；2、提交医疗机构执业许可证正副本复印件；3、 有关医师的母婴保健技术考核合格证书；4、相关医师资格证书、执业证书复印件。上级行政主管部门签署意见年月日（章）受理、审查、领导核批受理审查人员意见签字：年月日分管领导意见签字：年月日主管领导核批签字：年月日核准登记事项登记号（医疗机构）：医疗保健机构类别:/名称：地址：邮编：口口法定代表人（主人负责人）：所有制形式：服务对象：服务方式：申请技术服务审批项目：核