教学查房(修改版)

1、脑转移癌的治疗及护理脑转移癌的治疗及护理LOGO12021/3/27学习内容常见治疗方法 脑转移癌的护理 概述 临床诊断脑转移癌脑转移癌22021/3/27 脑转移瘤（Brain metastatic tumors）是指源于中枢神经系统以外的肿瘤细胞转移到脑组织的颅内常见恶性肿瘤。 脑转移瘤是成人颅内肿瘤最常见的肿瘤。 转移瘤占颅内肿瘤的10左右。 发病高峰年龄4060岁,约占80% 。 男性稍多于女性 ,男性以肺癌转移最多 ,女性以乳腺癌转移最多。 一、 概 述 发病情况32021/3/27脑转移癌的原发部位脑转移癌的原发部位 原发部位 百分比( % ) 原发部位 百分比( % ) 肺 64

2、 结直肠癌 3 鳞癌 30 原发不明 7 腺癌 17 其 它 3 小细胞癌 17 总 计 100 乳腺 14 肾癌 5 黑色素瘤 442021/3/27发病情况52021/3/27脑转移病程 脑转移自然病程脑转移自然病程1-21-2个个月月; ;单纯单纯化疗为化疗为2.5-32.5-3个月个月。 全脑照射有效率为全脑照射有效率为60%60%80% ,80% ,中位生存期为中位生存期为4 46 6个月个月,1,1年生存率为年生存率为14%14%20%20%。 脑转移是原发瘤治疗失败的常见原因。脑转移是原发瘤治疗失败的常见原因。62021/3/27脑转移途径和部位脑转移途径和部位1)血行转移:常见

3、有肺癌,乳癌,肾癌等;2)直接蔓延:鼻咽癌,视网膜母细胞瘤,头皮癌等;3)蛛网膜下腔种植播散:髓内肿瘤,室管膜瘤等;4)淋巴转移:肿瘤细胞沿脊神经或颅神经周围的淋巴 间隙进入脑脊液循环入颅或通过椎静脉侵入颅内。72021/3/27脑转移途径和部位脑转移途径和部位 几乎都是通过血行性转移 70%以上是多发的 最常见于灰白质交会处 80%分布于大脑,15%小脑,5%于脑干82021/3/27二、脑转移癌的诊断二、脑转移癌的诊断92021/3/27（一）临床表现（一）临床表现（1 1） 脑转移癌可发生在患原发肿瘤病程中的任何时间,表现出相应的神经症状与体征。 一般呈亚急性起病,病程较短,病情进行性加

4、重。 肺癌诊断到脑转移平均约4月,乳癌诊断到脑转移平均约3月,另外还有部分肿瘤发现时已发生脑转移。 多发脑转移癌、黑色素瘤脑转移常伴有癫痫的发生;黑色素瘤脑转移还易造成脑膜转移和蛛网膜下腔出血 肺癌、肾癌及绒癌脑转移易出血; 乳癌和前列腺癌可造成硬膜下血肿; 肺癌可形成囊性占位,偶见与脓肿伴发,还可见癌栓形成的脑栓塞;如转移瘤堵塞了脑脊液循环通路,可形成梗阻性脑积水。102021/3/27（一）临床表现（临床表现（2 2）体征体征症状症状轻偏瘫（轻偏瘫（59%）头痛、恶心（头痛、恶心（49%）认知障碍（认知障碍（58%）精神障碍（精神障碍（32%）单侧感觉缺失（单侧感觉缺失（21%）局部无力（

5、局部无力（30%）视神经乳头水肿（视神经乳头水肿（20%）共济失调（共济失调（21%）共济失调（共济失调（19%）癫痫发作（癫痫发作（18%）精神性失用症（精神性失用症（18%）语言障碍（语言障碍（12%）5%12%的病人无神经系统症状的病人无神经系统症状 神经系统的各种压迫症状严重影响患者生存质量,常危急患者生命,预后极差。112021/3/27 CT和MRI检查是常用检查手段,强化MRI检查能 够发现CT难以发现的 隐蔽病灶,精确了解病变的 位置、大小及肿瘤周围水肿带的情况。 有人观察62例晚期肿瘤患者, MRI检出22例脑转 移、其中16例无症状;经CT检出的5例单发脑转 移中的4例经M

6、RI检出多发转移。 脑转移瘤的最佳诊断方法是磁共振成像（MRI） 增强扫描。 CT有助于检出位置深、体积小的病灶,如 小脑桥的转移;单光子体层摄影术则有助于区 别脑出血及转移。（二）影像学检查122021/3/27（三）（三）其他其他: : 脑脊液检查可提示蛋白质含量升高、糖含量可降低。 某些患者的乳酸脱氢酶含量升高,可查到肿瘤细胞。只是多数患者不能接受此方法,所以难以广泛实行。 132021/3/27治疗治疗手术治疗化疗放疗脑转移癌的常见治疗靶向治疗药物对症治疗142021/3/27（一）药物对症治疗 对病情危重不能耐受手术或急性恶化垂危的病人首先给予药物对症治疗,如激素、脱水药等,一般都能

7、迅速缓解高颅压的症状,待病情平稳后再采取其他治疗方法。 激素是脑转移瘤的基础治疗,对70%的病人有效。但单用激素治疗的平均生存只有2个月,故通常与其它治疗联合应用。控制颅内高压症状时还应物使用脱水及利尿剂,控制癫痫采用苯妥英纳,安定等药。152021/3/27（一）、药物治疗（1） 降颅压 激素 利尿剂 甘露醇 甘露醇+激素 -注意电解质平衡 颅高压者 补液速度慢及少补液162021/3/27（一）、药物治疗（2） 降颅压 激素:减轻及防止组织炎症反应,毛细血管扩张及通透性, 水肿形成。 利尿剂:排泄体内过多纳和水, 细胞外液容量,消除水肿。 甘露醇:组织脱水药,血浆胶体渗透压,组织水份进入血

8、管内, 组织水肿。172021/3/27单纯手术单纯手术治疗治疗, ,复发率复发率可达可达40.940.9, ,中中位生存期位生存期 为为生存期生存期10-1410-14月。月。对于脑深部和重要功能区的肿瘤则极少考虑手术。对于脑深部和重要功能区的肿瘤则极少考虑手术。手术后效果取决于术前的一般情况和手术是否能手术后效果取决于术前的一般情况和手术是否能 全切肿瘤。全切肿瘤。 （二）手术治疗182021/3/27 对放射线不甚对放射线不甚敏感敏感, ,或或无法接受手术和无法接受手术和/ /或放疗的或放疗的病人病人, ,化疗化疗是是 重要的姑息治疗手段。重要的姑息治疗手段。 有效的化疗可以消除全身各处

9、的微小转移灶及脱落的癌细胞有效的化疗可以消除全身各处的微小转移灶及脱落的癌细胞, ,防防 止转移止转移, ,放疗加化疗的中位生存期高于单纯放疗放疗加化疗的中位生存期高于单纯放疗, ,是延长生存期是延长生存期 的重要因素。的重要因素。 （三）化疗192021/3/27 靶向药物尚无治疗脑转移瘤的大宗临床试验观察结果。目前已进入脑转移瘤临床研究领域的靶向药物主要为 EGFR-酪氨酸激酶抑制剂（TKI）,如吉非替尼、拉帕替 尼等。 （四）靶向治疗202021/3/271.1.125I125I粒子粒子植入植入: :2. 2. 免疫细胞治疗的可能免疫细胞治疗的可能? ?（五）其他治疗212021/3/2

10、7（六）、放射治疗适适 应应 证证颅外各个系统恶性肿瘤的颅内转移瘤颅外各个系统恶性肿瘤的颅内转移瘤全身情况尚可全身情况尚可, , 无明显颅压增高症状与无明显颅压增高症状与体征体征, ,或或经经药物药物, ,或或经手术颅内压获得一定程度的控制。经手术颅内压获得一定程度的控制。222021/3/27p放疗禁禁 忌忌 证证1. 1. 位于或邻近脑脊液循环通道的转移位于或邻近脑脊液循环通道的转移瘤瘤, ,已已导致脑导致脑 室明显室明显扩大扩大, ,脑脊液脑脊液循环受阻导致顽固性颅内压循环受阻导致顽固性颅内压 增高增高, ,药物无法控制药物无法控制, ,而又未行脑室腹腔分流者而又未行脑室腹腔分流者2.

11、2. 严重心、肝、肾功能不全严重心、肝、肾功能不全3. 3. 患者一般情况差、恶病质患者一般情况差、恶病质( (应在控制颅压的情况下进行应在控制颅压的情况下进行。对颅压高的病人应慎重,因放疗会造成肿瘤出血、坏死和脑肿胀,使颅压高加重,诱发脑疝。)232021/3/27放射治疗注注 意意 事事 项项1.1.预防并及时治疗早期急性和早期迟发性脑放射预防并及时治疗早期急性和早期迟发性脑放射反应反应, ,尽尽量量减少放射性脑损伤减少放射性脑损伤2.2.注意监测白细胞与血小板的注意监测白细胞与血小板的变化变化, ,如如有下降趋势应及时有下降趋势应及时治疗治疗3.3.因脑水肿导致明显颅内压增高因脑水肿导致

12、明显颅内压增高, ,须用糖皮质激素类药物须用糖皮质激素类药物和脱水利尿剂和脱水利尿剂4.4.密切观察和防治颅内出血及脑疝密切观察和防治颅内出血及脑疝5.5.注意后期脑的不同程度损伤及神经、精神症状的出现注意后期脑的不同程度损伤及神经、精神症状的出现242021/3/27术后辅助术后辅助放疗放疗: :目前认为手术加全脑放疗是单发脑转移瘤的首选治疗。有临床研究:比较了单纯手术和术后放疗,二者复发率有显著差异（70与18,P70分、年龄65岁、原发灶 控制良好、无颅外转移;再放疗的病灶中67%是新转移灶、33%是原位 复发;第一次放疗疗效显著者可考虑给予第二疗 程放疗。辅助放疗272021/3/27

13、病例姓名:邢进海 性别:男 年龄:52岁 科室:肿瘤科 住院号:p98163 床号:9床 入院日期:2016年3月10日18时47分主诉 反复头晕、头痛伴肢体抽搐4年。病史 患者于4年前无明显诱因出现头晕、头痛,伴行走不稳、肢体抽搐,到中国人民解放军空军总院就诊,检查提示颅内多发占位性病变,进一步检查明确诊断“左肺低分化腺癌并脑、腰椎转移、继发性癫痫”,后行颅内转移瘤r-刀治疗及经皮肺穿刺射频消融术,术后恢复良好,之后给予“顺铂+长春瑞滨方案化疗4程,因骨髓抑制明显未继续化疗。于2013-12开始口服“易瑞沙”靶向治疗,服用2月后复查肿瘤指标将至正常,后规律复查肿瘤指标缓慢升高。期间患者仍间断

14、出现头晕、头痛、肢体抽动;后改用“培美曲塞”单药化疗2程,复查肿瘤指标无明显降低,未继续使用。于2015年1月停用易瑞沙,服用新药“9291靶向治疗。LOGO282021/3/27病例于2015年3月患者因四肢抽搐明显,伴言语障碍到黄浦区医院诊治,考虑继发性癫痫,予脱水降颅压等治疗可好转出院。于同年5月到中山大学附属肿瘤医院进一步治疗,给予“奈达铂+培美曲塞”方案化疗4程,化疗后复查提示颅内病灶仍进展,未继续化疗,后于同年9月到外院行“颅内转移瘤切除术”。2015年12月患者头痛、头晕加重,间中伴肢体抽搐,伴颈项强直,到中大肿瘤医院复查提示颅内病灶增大,建议行全脑放疗,单患者拒绝,于2016年

15、1月到广医二院行伽马刀手术,术后恢复良好,后口服“特凯罗”靶向治疗。1月前患者出现双下肢无力,站立不稳,致摔倒,并感头晕、头痛较前明显,于2016年3月1日到中大肿瘤医院给予“多西他赛+伊立替康”化疗,1天前出现牙关紧闭,伴双眼凝视、四肢抽搐、抖动,意识丧失,持续约1分钟左右,清醒后仍有头晕、头痛。为进一步治疗,就诊我院门诊,门诊拟“肺癌并脑、腰椎转移”收入院。292021/3/27病例治疗过程予甘露醇、地塞米松脱水降颅压、减轻脑细胞毒性水肿,抗癌扶正、提高免疫力等治疗。继续口服凯特罗靶向治疗,自备巴德金口服抗癫痫治疗。考虑患者长期静滴甘露醇,经要求于3月21日在B超引导下行PICC 置换术。

16、经脱水、减轻脑水肿治疗病情缓解不明显,3月25日开始予替莫唑胺300mg qd口服化疗,3月29日结束化疗,化疗后患者无恶心、呕吐,精神睡眠食纳一般,有便秘,予乳果糖口服通便。右上肢麻木较前改善不明显,加用鼠神经营养神经治疗。4月5日患者诉晨解血便,便后滴血,无腹部不适及头晕,考虑痔疮出血可能性大,暂停用地塞米松。4月8日好转出院。302021/3/27 脑转移癌的护理 312021/3/27（一）病情观察（一）病情观察 护士认真倾听患者有关的头病的诉说,评估头痛的性质、程度、持续时间、根据WHO疼痛三阶梯指导原则,遵医嘱予止痛药物,告诉患者疼痛不能强忍。 密切观察患者的生命体征,瞳孔意识及呕

17、吐发生的时间、性质、量;准确记录24小时出入量,以防电解质紊乱. 如患者出现抽搐时立即通知医生,同时予开口器、压舌板,防止舌咬伤。 加强生活护理防止跌倒等意外发生。322021/3/27（二）颅内高压的护理（二）颅内高压的护理遵医嘱按时、快速静滴20%甘露醇250ml级地塞米松10mg静脉注射。为防止外物外渗,保证药液的有效性,应用中心静脉导管输液,并做好导管的维护。同时抬高床头15度30度利于颅内静脉回流。在治疗的过程中密切观察患者有无头痛加剧、意识改变、意识模糊、呕吐频繁、肢体抽搐血压升高、呼吸节律改变、双侧瞳孔不等大、烦躁不安等脑疝前期和脑疝的症状及体征,立即通知医生采取急救措施.由于患

18、者处于应急状态,又加上激素和化疗药物,极易出现应激性溃疡,应注意观察大便的颜色、性状,及早发现,及时处理。遵患者保持安静,勿做屏气动作。便秘者给予缓泻剂或使用开塞露,禁用大量液体灌肠,以免加重脑水肿。332021/3/27（三）呼吸道的护理（三）呼吸道的护理 保持呼吸道的通畅,对于呕吐频繁特别是喷状呕吐者取侧卧位。呕吐后及时清洁口腔及鼻咽部,防止发生吸入性肺炎。342021/3/27（四）饮食护理（四）饮食护理因晚期脑转移癌患者常有食欲不振、消瘦、贫血、免疫力下降等,足够的营养能增加机体的抵抗力和对治疗的耐受性,减少并发症的发生。除静脉补充营养外,鼓励患者多食高蛋白、高维生素、高热量、清淡易消

19、化的无刺激食物,并少量多餐。为保证大便通畅嘱患者要多食新鲜蔬菜和水果,必要时榨成果汁、蔬菜汁让患者饮用。对头痛、恶心、呕吐症状严重者,要限制水和盐的摄入。352021/3/27（五）骨髓抑制的护理（五）骨髓抑制的护理由于脑转移癌患者应用化疗药物,应查血常规1次/周。当白细胞3x109个/L时,遵医嘱给予升白药皮下注射。保持房间整洁,定时通风。嘱患者勤洗手,勤换衣服,并注意保暖,防止感冒,减少探视人员,严格执行无菌技术操作原则,避免交叉感染。若血小板8x109/L时,遵医嘱升血小板药物对症处理。嘱患者不要剧烈运动,避免磕碰。用软毛牙刷刷牙,不要挖鼻孔和使用牙签。362021/3/27（六）皮肤的护理（六）皮肤的护理转移癌晚期者一般全身状况差,长期卧床。经常换床单被,保持床铺整洁、干燥、舒适。有肢体功能障碍者,每天指导患者做好肢体功能锻炼,用温水擦洗肢体促进