理赔基础知识

1、第三类 理赔基础知识考试指定教材：1. 核保核赔师资格考试学习精要 - 理赔理论与实务（下）上篇 首都经济贸易大学出版社2. 理赔管理规章制度3. 理赔相关法律部分 【考试目的】通过考核， 检验考生对财产保险基础理论、 基本原则的认识， 对理赔原理和管理 的理解，理赔政策和规章制度的掌握和熟悉程度， 以提高其专业理论水平和应用 能力。【考试内容】一、财产保险的概念与性质（第一章）掌握 ：财产保险的概念及内涵财产保险的概念财产保险是指以各种财产物资和有关利益为保险标的， 以补偿投保人或被保 险人的经济损失为基本目的的一种社会化经济补偿制度。财产保险的内涵1、财产保险的保险标的。财产保险的保险标的

2、是物质财产或有关利益。这表明 财产保险的自然属性是为物质财产和经济利益提供保险保障，揭示了财产保 险的本质就是通过特殊的经营手段处理物质财产和经济利益所面临的风险集 中与分散问题。这里所说的财产泛指一切可以用货币衡量价值的物质，利益 则包括由于财产价值的变化对于财产所有人的经济活动的影响和人们社会活 动对他人经济活动所造成的影响两方面。2、财产保险的保险标的必须能够用货币衡量其价值。货币是社会商品交换发展 的产物，货币的价值尺度功能使财产保险建立了赖以衡量保险标的的标注， 表明了财产保险与慈善行为和社会救济的区别， 揭示了财产保险的社会属性。 所以，无法用货币衡量价值的财产或利益，如土地、矿藏

3、、江河、政府信用、 人的寿命和身体等，不能为财产保险的保险标的。熟悉：1 财产保险的业务体系第一层次第二层次第三层次第四层次（险种）财产损失保险（它 是以承保被保险人 的财产物质损失风 险为内容的各种保 险业务的统称，是 财产保险业务的主 要来源）火灾保险:企业火灾险财产保险基本险、综合险等家庭财产险普通家财险、还本家财险等运输保险机动车辆险车辆损失险、第三者责任险等:船舶保险船舶全损险、一切险等航空保险飞机机身险、旅客责任险等货物运输险海上运输货物保险等工程保险:建安工程险建筑工程一切险等科技工程险航天保险、核电站保险等农业保险（也可归 入财产损失保险 内，但标的性质特殊）种植业保险农作物保

4、险水稻、玉米、烤烟保险等r林木保险森林保险、果树保险等养殖业保险畜禽保险养猪、牛、马、养鸡保险等水产养殖险对虾、养鱼、育珠保险等责任保险（承保法 律风险，是随着法 律制度的不断完善 而发展起来的，疋 业务广泛的险别）公众责任险r场所责任险宾馆、展览馆、车库责任险等承包人责任 险建筑工程承包人责任险等承运人责任 险货运承运人责任险等产品责任险各种产品责任险雇主责任险雇主责任险、各种附加险等职业责任险医生、会计师、律师责任险等信用保证保险（承 保信用风险）r信用保险短期出口信用险等保证保险履约保证险、产品质量保证险等2 财产保险的理论分类和我国保险法对保险业务的法定分类（1）财产保险的理论分类 按

5、实施方式分为自愿保险和强制保险。自愿保险是保险人和投保人在自愿原则基础上通过签订保险合同而建立保险关系的一种保险，如家庭财产保险、企业财产保险等。强制保险又称法定保险，是以国家的有关法律为依据而建立保险关系 的一钟保险，它是通过法律规定强制实行的，如机动车辆第三者责任保险。 按保险价值的确定方式分为定值保险和不定值保险。定值保险是指保险合同当事人将保险标的的保险价值事先约定并在合同中予以载明的作为保险金额，在保险事故发生时根据载明的保险价值进行赔偿的保险。不定值保险是指在保险合同 中只载明保险标的的保险金额而未载明保险价值，在保险事故发生时，根据发生时的保险价值对比保险金额予以赔偿的保险。 按

6、保险保障范围不同分为财产损失保险、责任保险、信用保险和保证保险。财 产损失保险是以物资财产及有关利益为保险标的的保险。责任保险是以被保险人 第三者依法应负的民事损害赔偿责任为保险标的的保险。 信用保险是权利人向保 险人投保债务人的信用风险的保险。 保证保险是义务人 （被保险人） 根据权利人 的要求，要求保险人向权利人担保义务人自己信用的保险。 按保险标的性质分为积极型财产保险、 消极型财产保险。 积极型财产保险是以 已经存在的现实物质财产及有关利益为保险标的的保险。 消极型财产保险是以被 保险人因过错行为造成第三者人身伤亡、 财产损失， 依法应负的民事损害赔偿责 任为保险标的的保险。（2）财产

7、保险的法定分类新保险法第 95 条规定，财产保险业务包括：财产损失保险、责任保险、信 用保险、保证保险等业务；人身保险业务包括：人寿保险、健康保险、意外伤害 保险等业务。保险公司管理规定第 45 条规定，经中国保监会批准，财产保 险公司可以经营下列全部或部分业务：企业财产损失保险、家庭财产损失保险、 建筑工程保险、安装工程保险、货物运输保险、机动车辆保险、船舶保险、飞机 保险、航天保险、核电站保险、能源保险、种植业保险、养殖业保险、法定责任 保险、一般责任保险、信用保险、保证保险、经中国保监会批准的其他财产保险 业务，上述保险业务的再保险业务。了解：1财产保险的比较特征 财产保险和人身保险是按

8、保险业务划分的两大分类。作为现代保险业的两大部 类，两者由于标的性质的不同，存在着许多差异，其主要区别如下：（1）基本职能不同财产保险的基本职能是经济补偿；人身保险的基本职能是保险金给付。（2）保险标的不同 财产保险的保险标的是被保险人的财产及有关利益。人身保险的保险标的 是被保险人的生命或身体。（3）保险金额的确定依据不同 财产保险的保险金额是根据保险标的的价值确定的；由于人身保险的保险 标的是被保险人的生命或身体， 保险价值难以确定， 因而其保险金额应在保险合 同当事人双方约定的基础上，依照投保人缴纳保险费的能力来确定。（4）保障合同性质不同 财产保险合同几乎都为补偿合同。人身保险多为定额

9、给付型合同。（5）保险期限不同财产保险合同，通常为 1年或 1年以内的短期合同。人身保险合同，除意外伤害保险合同外，大都属于长期性质的合同，其通常为数年直至数十年。（6）经营技术不同财产保险危险事故的发生不太规则，并缺乏稳定性，损失概率相对缺乏规 律性，因而计算的费率没有寿险的精确。（7）不具有储蓄性 财产保险一般不具有储蓄性；而人身保险，尤其是人寿保险则具有储蓄性 质。2财产保险的基本职能和派生职能财产保险的基本职能是保险的原始与固有的职能。 保险的基本职能是经济补 偿，是指财产保险承保人通过各种保险业务的开办来筹集保险基金， 用以在发生 保险事故造成被保险客户保险利益损失时， 根据保险合同

10、， 按所承保标的的实际 损失数额给予赔偿。财产保险的派生职能是在基本职能的基础上所产生的，包括防灾防损职能、 融资职能等。二、财产保险的基本原则（第二章）掌握 ： 1保险利益的含义与必要条件，财产保险保险利益的形式和适用时限 含义 ：保险利益是指投保人或被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。 投 保人对保险标的应当具有保险利益， 投保人对保险标的不具有保险利益的， 保险 合同无效。保险利益必须具备以下条件 ：（1）保险利益必须是合法的利益。（2）保险利益必须是确定的利益。（3）保险利益必须是经济利益。 财产保险保险利益的形式：（ 1）现有利益（ 2）预期利益（ 3）责任利益（ 4）合同利益

11、。 财产保险保险利益的适用时限财产保险的保险利益一般要求从保险合同订立时到保险事故发生时始终要 有保险利益。 如果保险合同订立时具有保险利益， 而当保险事故发生时不具有保 险利益， 则保险合同无效。 但有一些财产保险如货物运输保险比较特殊， 投保人 载投保时可以不具有保险利益， 但当保险事故发生时， 要求领取赔款的人 （不一 定是合同指明的被保险人） 必须具有对保险标的保险利益。 例如在海洋运输货物 保险中，当货物在运输途中时， 一直处在承运人手中， 即使货物所有权发生变化， 货物的风险没有变化。所以要求在发生保险事故时，被保险人具有保险利益。 2最大诚信原则的具体内容，违反最大诚信原则的构成

12、条件和后果 最大诚信原则的具体内容最大诚信原则包含如实告知、保证、弃权与禁止反言等内容。 （1）如实告 知。在财产保险合同中， 告知是财产保险合同当事人一方在合同缔结前和缔结时 以及合同有效期内就重要事实向对方所做的口头或书面的陈述。（ 2）保证。保 证是投保人或被保险人在保险期间对某种事项作为或不作为、 存在或不存在的允 诺。（ 3）弃权与禁止反言。弃权是保险合同当事人一方以明示或默示的形式表 示放弃其在保险合同中可以主张的权利； 禁止反言是保险合同当事人的一方 （通 常是指保险人） 既然已放弃在保险合同中可以主张的某钟权利， 而后便不得再向 他方主张该种权利。违反最大诚信原则的构成条件和后

13、果（ 1） 告知的违反与后果。 告知的违反有两个条件：第一，这种事实是重要事实；第二，未告知、误告、 隐瞒或欺诈的事实存在。根据我国保险法第 16条规定，违反如实告知义务的后果包括以下情况： 投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务，或者因未履行如实告知义务， 足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的， 保险人有权解除保险合 同。 投保人故意不履行如实告知义务的， 保险人对于保险合同解除前发生的保 险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。 投保人因过失未履行如实告知义务， 对保险事故的发生有严重影响的， 保 险人对于保险合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或者给付保险金的责

14、任， 但 应当退还保险费。（2）保证的违反与后果。 投保人或被保险人违反了保证，就意味着未履行义务而违约，合同即告失效，而且保险人一般无须退还保险费，除非该破坏行为发生的保险人承保之前。 被保险人违反了保证条款， 保险人有权解除合同， 并在以后保险标的发生损失时 拒赔。被保险人破坏保证而使合同无效时，保险人无须退还保险费。（3）弃权与禁止反言的违法与后果。保险人一旦放弃其在合同中可以主张的权利，则日后不得再次主张这项权 利。如果被保险人破坏保证由被保险人事先弃权所致， 或保险人发现破坏保证仍 保持沉默，也视为弃权。3近因原则的基本含义，近因原则的确定 近因原则的基本含义 包括：第一，若造成保险

15、标的受损的近因属于保险责任范围， 则保险人应负赔偿责任； 第二，若造成保险标的受损的近因属于责任免除， 则保 险人不负赔偿责任； 第三，若造成保险标的的受损的近因兼有保险责任和责任免 除，则分不同情况处理。近因原则的确定从近因认定和保险责任认定看，可分为以下情况。（ 1）损失由单一原因所致。 如果保险标的损失由单一原因所致， 则该原因即 为近因。若该原因属于保险责任事故，则保险人应负赔偿责任；反之，若该原因 属于责任免除项目，则保险人不负赔偿责任。（ 2）损失由多种原因所致。 如果保险标的遭受损失是两个或两个以上原因所 致，则应区别分析。 多种原因同时发生导致损失。 多种原因同时发生， 且均为

16、保险标的损失的 近因，则应区别对待。 若同时发生导致损失的多种原因均属保险责任， 则保险人 应负全部损失赔偿责任； 若同时发生导致损失的多种原因不全属于保险责任， 则 严格区分， 对能区分保险责任和责任免除的， 保险人只负保险责任范围所致损失 的赔偿责任；对不能区分保险责任和责任免除的， 则不予以赔付。 如汽车由于发 动机故障导致自燃，同时，遭遇冰雹袭击，后因及时救助，车辆未全损。该车辆 若投保了机动车辆险， 自燃未除外责任， 若又未附加自燃损失险， 则在自燃的损 失与外界冰雹的砸伤易于分解时，保险人只承担冰雹造成的损失。 多种原因连续发生导致损失。 如果多种原因发生导致损失， 前因与后果之

17、间具有因果关系， 且各种原因的因果关系没有中断， 则最先发生并造成一连串风 险事故的原因就是近因。 如某汽车投保机动车辆第三者责任险， 汽车行驶过程中， 轮胎压飞石子，石子击中路人眼睛，造成失明，一连串事故具有因果关系，则轮 胎压飞石子未近因。 保险人依合同应予以赔偿。 又如战争导致火灾发生， 而被保 险人未投保战争险， 受损财产并不能因火灾发生而得到保险人的赔偿， 这是因为 战争是财产损失的原因，而其又为除外责任的缘故。 多种原因间断发生导致损失。 致损原因有多个， 它们是间断发生的， 在一 连串连续发生的原因中， 有一种新的独立的原因介入， 使原有的因果关系链断裂， 并导致损失， 则新介入

18、的独立原因就是近因。 如某人投保有人身意外伤害险， 发 生交通事故并使下肢伤残，但在康复过程中，突发心脏病，导致死亡。其中，心 脏病突发未独立的新介入的原因， 在人身意外伤害保险中， 不属于保险责任范围， 但其为死亡近因， 因此，保险人对被保险人死亡不承担赔偿责任。 但对其因交通 事故造成的伤残，保险人因承担保险金的支付责任。4损失补偿原则的含义，损失补偿的限制，损失补偿的方式 含义：损失补偿原则是保险事故发生时， 被保险人从保险人处得到的赔偿应正好 填补被保险人因保险事故所造成的保险金额范围内的损失。损失补偿的限制损失补偿以实际损失为限。 损失补偿以保险金额为限。 损失补偿以保险利 益为限。

19、损失补偿以保险价值为限。损失补偿的方式（1）比例赔偿方式 在不定值保险条件下， 若保险金额大于或等于保险金价值， 即足 额或超额保险时， 其赔偿金额等于损失金额； 若保险金额小于保 险金价值， 即不组额保险时， 则赔偿金额采用比例赔偿 （按保险 金额与保险价值的比例）方式计算： 在定值保险条件下， 由于保险金额等于保险价值， 因而， 若发生 全损，损失金额等于保险价值， 则赔偿金额等于保险金额； 若发 生部分损失， 损失金额小于保险价值时， 则赔偿金额的计算方式 为：2）第一危险赔偿方式第一危险是保险金额限度内的损失， 超过保险金额的损失为第二危险 第一危险赔偿方式是指保险事故发生时保险人仅按

20、保险金额限度内的实 际损失金额给予赔偿，而对保险金额之外的损失不予赔偿的方式。3）限额赔偿方式固定责任赔偿方式 实际价值低于标准保障限额之差予以赔偿免赔限度赔偿方式 损失超过限度时才给予赔偿 相对免赔方式 低于不赔 高于赔偿全部损失 绝对免赔方式 超出的部分给予赔偿熟悉：1代位求偿的含义、条件和适用范围 代位求偿的含义 代位求偿原则是因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的， 保险人自向被保 险人赔偿保险金之日起， 在赔偿金额范围内取代被保险人的地位行使被保险人对 第三者请求赔偿的权利， 即保险人在代第三者向被保险人支付赔款后， 取代被保 险人向第三者索赔的权利。代位求偿的条件（1）保险标的所

21、遭受的风险必须是属于保险责任范围。（ 2）保险事故的发生应由第三者承担责任（3）被保险人要求第三者赔偿（4）保险人必须事先向被保险人履行赔偿责任（5）保险人只能在赔偿金额限度内行使代位求偿权 详见精要 P11适用范围代位求偿权只适用于财产保险， 而不适用于人身保险。 因为财产保险的保险价值 是可以确定的， 财产保险合同是补偿合同。 而人身保险的保险金额是保险当事人 双方约定的，其保险价值无法衡量，只存在保险金的给付。2重复保险分摊原则的含义及重复保险分摊的方式含义 重复保险分摊原则是指在重复保险的情况下，保险事故发生时，被保险 人所能得到的赔偿金在各保险人之间分摊， 赔偿金额不得超过实际损失金

22、额。 这 样被保险人既能得到的充分赔偿，又不会得到超过其实际损失的额外利益。 分摊的方式（1）比例责任制2）独立责任制（限额责任制）（3）顺序责任制。是根据各保险人出立保单的顺序来确定赔偿责任，即先由第 一个出立保单的保险人在其保险金额限度内赔偿， 再由第二个保险人对超过第一 个保险人保险金额的损失部分在其保险金额限度内赔偿， 依次类推， 直至将被保 险人的损失全部赔偿的方法。三、财产保险数理基础（第三章） 熟悉：未决赔款准备金的概念未决赔款准备金叶称赔款准备金， 是在会计年度决算以前发生保险事故但尚未决 定赔付或应付而未付的赔款， 因而需要从当年的保险费收入中提取的准备金。 他 是保险公司在会计年度决算时， 为该会计年度已发生保险事故应付而未付赔款所 提存的一种资金准备。四、财产保险合同（第四章） 熟悉：财产保险合同无效的原因及法律后果 无效的原因主要包括：（ 1） 合同主体不合格（ 2） 当事人意思表示真实性有瑕疵（ 3） 客体不合法（ 4） 内容不合法（ 5） 形式不合法 无效财产保险合同法律后果财产保险合同的无效由人民法院或仲裁机构根据法律进行确认。 财产保险合 同无效的法