31个内科学经典病例分析

1、病例分析库病例分析一病例摘要患者王某，46岁，女性，对称性多关节肿痛1年，加重3月入院。患者1无明显原因出现双手近端指间关节、掌指关节、双腕关节肿痛，伴有晨僵，每天可持续 1小时，自行口服 双氯灭痛片、强的松片”症状可 好转，未规律治疗。近 3月，出现双肘关节，双足跖趾关节肿痛，以上关节肿痛加重，并出现双肘、枕部 皮下结节。为进一步诊治来我院。起病以来，伴有口干、眼干，精神食欲差，睡眠差。既往史、个人史、 月经婚育史无特殊。家族史中其母患有类风湿关节炎。体格检查：血压130/76mmHg,心肺腹无特殊阳性体征。双肘、枕部皮肤可触及皮下结节。，质硬，无压痛。左手第2、3、4近端指间关节、右手第

2、3、5近端指间关节呈梭形肿胀，左 2、3、4掌指关节、右3、4、5 掌指关节、双腕关节肿胀，压痛(+),双肘关节活动受限，左足第二跖趾关节肿胀，双下肢无水肿。辅助检查：血常规：白细胞 5.1X09/L,血红蛋白96g/L,血小板538X109/L;尿常规：蛋白(-),葡萄糖(-),尿胆原(-),红细胞(-),白细胞(-);血液生化检查:BUN6.2 mmol/L , Cr 96.3 g mmol/L UA 336 .7 g mmol/L ALT38U/L , TP 77.6 g/L, AlB37.4g/L , Glo40.2g/L ;血沉 76mm/hr , CRP 0.27mg/dl;免疫系

3、列：RF1: 1280 (+), AKA (+) , ANA 1 : 80 (斑点型)；Ads-DNA (-)。诊断类风湿关节炎(病情活动期)诊断依据：1 .为中年女性，病程1年；2 .对称性多关节肿痛 时间6周；3 .累及手关节，包括双手近端指间关节、掌指关节、双腕关节，时间 6周；4 .3个关节区，时间6周；5 .晨僵1小时，时间6周；6 .类风湿结节；7 . RF及AKA阳性。根据RA的诊断标准，该病例符合 6条，并排除其他结缔组织疾病，可以诊断为RAo下一步需要做的检查1 .双手X线片。2 .抗ENA多肽谱，以及唾液流率、眼三项。3 .胸片。鉴别诊断及鉴别要点1 .强直性脊柱炎：是一种

4、以附着点炎为主要病理改变的疾病，累及中轴关节，如舐骼关节、脊柱，也可有 外周关节的表现，外周关节的炎症往往不遗留关节畸形，且多以下肢大关节为主要受累关节。最初可表现 为舐骼关节的破坏，后出现脊柱的活动受限，该病往往有家族聚集现象，并与 HLA-B27相关，也可有关节 外的表现，如眼炎、心脏的表现。2 .其他结缔组织病：如系统性红斑狼疮、干燥综合征、系统性硬化症均可引起关节的肿痛，但这些疾病除 关节肿痛外还有本疾病所特有的特征，如系统性红斑狼疮可由面部红斑、口腔溃疡、血液及肾脏系统的损 害以及自身抗体的存在。类风湿关节炎有一部分病人合并干燥综合征，可行抗ENA多肽谱，以及唾液流率、 眼三项、腮腺

5、造影、唇腺活检等明确。治疗措施1 .一般治疗：1）活动期应注意休息，症状缓解后行关节的功能锻炼。2）注意建立患者长期治疗的观念，定期去医院检查，及时治疗。2 .药物治疗：1）可使用小剂量的皮质类固醇，如强的松15mg/日。2）应用非爸体抗炎药，如美洛昔康、赛来昔布等。3）应用免疫抑制剂如甲氨喋吟、羟氯唾、柳氮磺叱咤、硫座喋吟、环磷酰胺等；可两种联合用药以提高疗 效，但注意副作用。病例分析二病例摘要患者杨某，26岁，女性，面部红斑，关节痛半年，水肿，双下肢紫瘢、咳嗽2月入院。患者半年前分娩后出现面部红斑，有光过敏，同时出现全身关节疼痛，并有肿胀，能自行缓解。近 2月来，无明显诱因出现双下肢水肿，

6、尿量减少，夜尿 2-3次，双下肢出现紫瘢及淤斑，间有牙龈出血。于当地检查发现蛋白尿及血小板减少，为进一步诊治来我院。既往史、个人史、月经婚育史、家族史无特殊。体格检查：血压150/96mmHg,头发稀少，干枯，颜面部及唇周红斑，轻度贫血貌，口腔内可见3个溃疡，心肺听诊正常，肝脾不大，双手可见红斑，双腕关节稍肿胀，双下肢中度凹陷性水肿，可见紫瘢及淤斑。辅助检查：血常规：白细胞 3.1X09/L,血红蛋白96g/L,血小板28X109/L;尿常规：蛋白4+,葡萄糖（-）,尿胆原（-）,红细胞+-+/HP,白细胞3-5/HP;血液生化检查：BUN 9.2 mmol/L , Cr 96.3 g mmo

7、l/L UA 336.7 g mmol/L, ALT38U/L , TP 52.6 g/L , AlB20.4g/L ,Glo 22.2g/L , TG3.14mmol/L , Cho 9.2 mmol/L ;血沉 86mm/hr, CRP 25.7mg/dl; IgG 14.2g/L ;免疫系列：RF（-）, ANA 1 : 320 （周边型）；Ads-DNA （+）;诊断系统性红斑狼疮狼疮性肾炎（病情活动期）诊断依据：1 .为生育期女性，病程半年；2 .面部蝶形红斑；3 .非侵蚀性关节炎；关节肿痛；4 .口腔溃疡；5 .全血细胞减少；6 .大量蛋白尿，血尿；7 .补体C3低,ANA阳性；8

8、 .免疫学检查Ads-DNA阳性。根据SLE的诊断标准，该病例符合 7条，并排除其他结缔组织疾病，感染性疾病，血液系统肿瘤，可以诊断为SLEo1982年ARA诊断标准：1 .面部蝶形红斑2 .盘状红斑3 .日光过敏4 .口腔或鼻咽部无痛性溃疡5 .非侵蚀性关节炎，有 2个或2个以上的关节肿胀或积液6 .浆膜炎，心包或胸膜出现摩擦音或渗液7 .肾脏病变，蛋白尿>0.5g/天，细胞管型8 .神经系统异常，有神经精神症状或癫痫9 .血液系统异常，溶血性贫血、白细胞减少(<4 X109/L ),淋巴细胞减少(<1.5 ¥09/L),血小板减少(<100X 109/L)

9、10 .免疫学异常，LE细胞阳性，或抗dsDNA阳性，或抗Sm抗体阳性或抗梅毒血清试验假阳性至少持续6个月11 .抗核抗体阳性 下一步需要做的检查1.24小时尿蛋白定量；2 .补体：C3、C4;3 .胸片。鉴别诊断及鉴别要点1 .类风湿关节炎：RA的关节疼痛以小关节如近端指间关节、掌指关节，腕关节为主，同时伴有关节肿胀， 晨僵，晚期可以出现关节畸形、僵直，典型的为鹅颈样改变。一般无肾脏损害，Ad-DNA多为阴性，补体一般正常，活动期血小板往往升高。而SLE患者的关节疼痛多无畸形，无关节破坏。2 .肾脏疾病：患者24小时尿蛋白5.9g,有低白蛋白血症，高脂血症，水肿，符合肾病综合征的诊断，结合

10、患者多系统损害，考虑为 SLE,狼疮性肾炎所致的继发性肾病综合征。应该与原发性肾病综合征，紫瘢性 肾炎等疾病相鉴别。3 .血液系统疾病：患者全血细胞减少，应于溶血性贫血、特发性血小板减少性紫瘢等血液系统疾病鉴别。SLE患者发生慢性贫血，少部分为溶血性贫血，粒细胞减少发生率为 40%。有20%的表现为血小板减少， 与血浆中存在抗血小板抗体有关。并与狼疮活动有关。而溶血性贫血、特发性血小板减少性紫瘢不会出现 系统的损害，且自身抗体往往为阴性。治疗措施1 .一般治疗1)活动期应卧床休息。2)平时注意避免日光紫外线照射，夏天穿长袖衣服，外出打伞。3)育龄妇女采用工具避孕，避免口服避孕药。4)病情变化应

11、去医院检查，及时治疗。2 .药物治疗使用大剂量的皮质类固醇，如甲基强的松龙120mg/日，连续使用3-5天后改为1mg/kg/日；因为有肾脏损害，加用免疫抑制剂如环磷酰胺，1.0g/月，连续6-8月。因为有明显的血小板减少，还可以使用雄激素、长春新碱。如血小板显著减少，可以考虑静注大剂量的丙种球蛋白，或者考虑血浆置换。病例分析三病例摘要：患者，女性，52岁。乏力、多尿伴体重减轻2年余。2年前开始，无明显诱因出现全身无力， 排尿增多(排 尿量约20003000ml/24h ),无明显心悸、多汗症状。发病以来，食欲佳，睡眠尚可，体重减轻 5千克。既 往无服用特殊药物史。查体：T36.8 C , P

12、76次/分，R16次/分，BP135/85mmHg ,身高160 cm,体重70 kg。神志清，营养中等，浅表淋巴结未触及。甲状腺不大，未闻及血管杂音。心肺检查未见异常。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分，双下肢不肿。实验室检查：空腹血糖9.1mmol/L, 餐后2小时血糖13.8mmol/L 。诊断2型糖尿病诊断依据1 .中年，女性，慢性病程。2 .典型的临床表现：乏力、多尿伴体重减轻。3 .实验室检查提示空腹及餐后血糖分别超过7.0mmol/L , 11.1mmol/L。进一步检查1 .尿糖和酮体。2 .C肽释放试验、GAD、I A A,糖化血红蛋白。3 .血 FT3、

13、FT4、TSH。4 .眼底检查。5 .尿微量蛋白及血脂检测。鉴别诊断疾病及鉴别要点1.1型糖尿病：多见于儿童青少年，起病急，三多一少症状明显，有自发酮症倾向，自身抗体阳性，胰岛 素分泌绝对缺乏。2.甲状腺功能亢进症：有心悸、多汗、烦躁、多食消瘦等甲状腺毒症表现、眼征、甲状腺肿大等。化验T3、T4增高，TSH,甲状腺摄碘增多。治疗原则1 .一般治疗：适当的生活指导和积极预防并发症。2 .饮食治疗。3 .体育锻炼。4 .降糖药物治疗，首选双服类。5 .病情的自我监测。病例分析四病例摘要：患者，女，15岁，160cm, 48kg o近二月来乏力明显，体重减轻 5kg ,伴有多尿，多饮，多食症状，二天

14、来无明显诱因上腹疼、恶心、呕吐，一天来症状加重，神志异常，2小时前出现神志不清，被送急诊。体检：T36 C, BP 80/60mmHg, P 104次/分，R 30次/分，浅昏迷状，潮氏呼吸，有烂萍果味，无紫纸 皮肤不花，不苍白，心率104次/分，律齐，双肺呼吸音正常，未闻罗音。腹平坦、软，上腹部压痛反映 （当，肠鸣低下, 四肢软，皮肤冷。实验室检查：即刻血糖 21.3mmol/L , Na 145mmol/L , K 5.0mmol/L , BUN 22.6mmol/L , cr202.2 mol/L ,血 PH7.15, CO2CP 12.5mmol/L。常规导尿查：尿糖（+）,尿酮（+）

15、。诊断1.1 型糖尿病业2 .糖尿病酮症、酸中毒、昏迷、高渗状态$3 .（不除外）肾前性急性肾功能衰竭（急性肾功能不全） 诊断依据ww1.1 型糖尿病：青少年女性，起病急，发展迅速，三多一少症状明显，随机血糖大于11.1mmol/L,尿糖（+）2 .酮症酸中毒、昏迷：尿酮 （+） , PH 7.15 , CO2CP 12.5mol/L ,神志不清。3 .高渗状态：渗透压 =2（145+5）+21.3+22.6=343.9毫渗量。4 .肾功能不全:BUN 22.6mmol/L、Cr 202.2 mol/L。 急诊治疗第一步：（将血糖降至13.9mmol/L）：1 .补液 0.9% NSo2 .R

16、I 4.8U/小时。3 .补钾。第二步：（当血糖降至13.9mmol/L时）：11）补液改为 5% Glucose 或 5%GlucoseNS。（2） RI,按液体中的糖给，糖： RI=3-4g: 1u o（3）补钾。急症抢救成功后，进一步检查1 .血糖（即刻）、尿糖、尿酮。2 .电用星质、CO2CP。3 .BUN Cr。4 .C肽释放曲线+OGTT （馒头餐）。5 .GAD抗体。鉴别诊断疾病及鉴别要点2型糖尿病：多见于中老年、肥胖体型，起病隐袭，可无明显三多一少症状，不易发生酮症，自身抗体阴 性，胰岛素分泌相对不足，随病情发展渐出现胰岛功能衰竭。病例分析五病例摘要患者，女，28岁，近6月出现

17、心悸、怕热多汗，食欲亢进，消瘦无力，体重减轻，来院就诊。体格检查：T37c , P104次/分，R20次/分，BP136/75mmHg ,皮肤温暖潮湿，眼球突出，睑裂增宽，双侧甲状腺口度肿大、无结节、压痛。心率 104次/分，律齐。肺腹无阳性体征。双手平举细震颤阳性。辅助检查：T3、T4水平升高，TSH低。诊断Graves 病诊断依据1 .症状：心悸、怕热多汗、食欲亢进，消瘦无力，体重减轻等甲状腺毒症表现。2 .甲状腺弥漫性对称性肿大。3 .突眼。4 .T3和T4升高、TSH低。鉴别诊断疾病及鉴别要点1 .桥本甲状腺炎：多见于中年女性，颈前部甲状腺区无痛性肿大为主要表现。部分病人早期有局部疼痛

18、及甲状腺毒症表现，最终可发展为甲状腺功能减低。甲状腺摄碘功能减低，TMA、TGA、TPO增高。2 .单纯性甲状腺肿：可见于缺碘地区、亦可散发，除颈前部甲状腺区无痛性肿大外，无其它表现。T3、T4、TSH均正常。进一步检查1 .甲状腺摄131I率。2 .TMA、TGA、TPO。3 .血常规、肝功。4 .心电图。治疗原则1 .一般治疗：忌碘饮食，注意休息。2 .抗甲状腺药物治疗。初治期：甲疏咪座/丙基硫氧嗑咤30-45mg/300-450mg ,分3次口服;减量期：复查正常后每次减量5-10mg/50-100mg,共2-3月；维持期：减至 5-10mg/50-100mg维持1.5-2年。3 .也可

19、考虑行放射性碘治疗。病例分析六病例摘要患者，女，38岁，主因 产后闭经无乳7年、间断呕吐3年、意识不清1天”入院。7年前有产后大出血史，之后闭经无乳、未再怀孕。平素怕冷乏力、体质虚弱，3年来间断恶心、呕吐。劳累受寒后于入院前 1天出现意识不清。查体：T35.3 C , P76次/分，R16次/分,BP90/60mmHg。呈浅昏迷状，眉毛稀疏、腋毛阴 毛脱落，甲状腺不大，皮肤色白、乳晕色淡。心肺检查未见异常。腹平软，肝脾肋下未触及。双下肢不肿。实验室检查：即刻血糖3.1mmol/L,血钠120.3mmol/L ,钾 3.0mmol/L。诊断1 .席恩综合征2 .垂体危象3 .电解质紊乱诊断依据1

20、 .席恩综合征：有产后大出血史；有无乳的性激素、催乳素缺乏表现；有闭经、丧失生育能力、毛发脱落 的性激素缺乏表现；有怕冷乏力、体质虚弱、间断恶心呕吐、皮肤色素变浅的甲状腺、肾上腺皮质功能减 退的表现。2 .垂体危象：有劳累受寒诱发，病情加重，意识不清。3 .电解质紊乱：血钠 、钾均低。鉴别诊断疾病及鉴别要点多发性内分泌腺功能减退症：有多个腺体功能减退表现，靶腺激素水平低，但促激素水平高。 进一步检查1 .促激素测定：FSH、LH、TSH、ACTH、PRL、GH2 .靶腺功能测定(1)性腺功能测定：雌激素、孕激素。(2)肾上腺皮质功能测定：尿 17-羟、17-酮、皮质醇。(3)甲状腺功能测定：T

21、3、T4o治疗原则1 .静推 50%GS40ml。2 .静脉滴注糖皮质激素：氢化考的松。3 .鼻饲甲状腺激素。4 .保暖。5 .禁用或慎用麻醉剂、镇静药，催眠药或降血糖药等。病例分析七病例摘要男，58岁。因主诉 发现血压高12年，间断下肢水肿6年，再发加重半年”就诊。患者12年前发现血压增高，不正规服用降压药，6年前发现双下肢水肿，在某县医院查尿常规示尿蛋白十，按 慢性肾炎”治疗无效。2年前患脑梗塞”在某县医院彳院治疗1个月，偏瘫、不全失语恢复正常，仍按慢性肾炎给与 肾炎四味片”、 小剂量激素（强的松 30mg/d。及雷公藤等治疗。半年前水肿加重，尿蛋白十十。体格检查：T: 36.8C, P:

22、82次/分，R: 22次/分，BP: 160/100mmHg ,心率：82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双 下肢轻度可凹性水肿。尿常规：尿蛋白2十，24小时尿蛋白定量1.65g,红细胞 13/HP,血常规：Hb110g/L,RBC3.6 ¥012/L, WBC8.1X 109/L, N 0.69, L 0.29, E 0.02,血 BUN8.8mmol/L 。诊断高血压性肾损害诊断依据1 .有原发性高血压病史，病程 5年，程度150/100mmHg;2 .有持续性蛋白尿；3 .有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜病变；4 .肾活检符合良性小动脉硬化，其硬化程度与小球、小管

23、、间质的缺血纤维化病变程度一致；5 .除外原发肾小球疾病和其他继发肾脏疾病 下一步需作检查1 .眼底检查。2 .有条件者可行肾穿刺活检。主要鉴别诊断慢性肾小球肾炎：慢性肾炎继发高血压尿异常在先，高血压在后，尿蛋白较多（十十十十十十十），脑血管意外少见，肾性贫血相对重，病程进展较快，与本例不符。治疗措施1 .有效控制系统性高血压去除诱因：戒烟酒、避免精神紧张和情绪激动、控制钠盐摄入，纠正异常脂质血症。合理应用降压药物：选择既能降压又不损害肾脏的抗高血压药物，如钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶 抑制剂（ACEI）、血管紧张素口（ AU）受体拮抗剂和 受体阻滞剂，或几类药物联合应用，使血压控制到 靶目

24、标值（125-130/80-85mmHg）。2 .抑制肾组织纤维化硬化，延缓肾功能不全进展ACEI :可减轻肾小球内高压、高灌和高滤三高”现象，保护残存肾单位。常用药物：福辛普利和苯那普利等。ATI RA:作用类似ACEI,常用药物：氯沙坦等。病例分析八病例摘要患者，女，47岁。主因面色苍白、无力、间断恶心、呕吐 1年余，加重1月入院。患者1年前开始感觉全 身乏累、面黄，随后出现恶心、呕吐，在当地医院多次就诊并行胃镜检查诊断为慢性浅表性胃炎、食管炎”而予以一般对症治疗，并给与庆大霉素” 8万U, 口服。3次/天，治疗10天后症状有所好转，但随后恶心、呕吐症状更加频繁。当地医院检查曾发现患者贫血

25、（血色素95g/L）、血尿素氮增高，但未引起医生重视。患者患有子宫肌瘤”并有慢性阴道出血”，曾在当地医院治疗，但效果不佳，此后一直未进行治疗，但乏 力、恶心、呕吐效果不佳而长期病休在家。1月前患者因食用 山野菜”中毒致舌体、头皮发麻，血压骤降至60/40mmHg,经抢救脱险后，血压可维持平稳，但恶心、呕吐症状却不能缓解，既给与庆大霉素” 2砺U,静脉?i射15天，但病情仍逐渐加重，并出现烦躁不安，神志模糊等表现，进一步检查发现患者血尿素氮 16mmol/L ,尿常规检查示尿蛋白（+）,诊断为 食物中毒、急性肾衰竭”而急诊转入我院。入院检查发现 患者明显贫血貌，生命体征正常，心肺检查无明显异常，

26、全身未见明显浮肿。实验室检查：血常规：,Scr475 g mmol/L CO2CP7.8mmol/L , B 超检查发现双肾体Hb56g/L,WBC8.2 X109/L,血 BUN14.0mmol/L积均明显缩小。诊断慢性肾衰竭（肾衰竭期）诊断依据1 .临床上有恶心、呕吐、纳差及水电解质平衡紊乱；2 .出现原因不明的贫血或具有进展性的出血倾向者；3 .有原因不明的头晕、嗜睡、神情淡漠伴有尿检异常；4 .双肾体积缩小。下一步需作检查凝血系列、输血系列、电解质。主要鉴别诊断急性肾衰竭：患者都有可能引起急性肾功能衰竭的肾缺血和/或肾中毒病史。短期内代谢产物进行性积聚，血中尿素氮及肌酊值明显升高；临床

27、出现少尿或无尿；代谢产物积聚、水电解质酸碱平衡紊乱，临床出现 尿毒症症状；形态学检查双肾体积增大，结构基本正常。治疗措施1 .避免对残存肾功能的不良影响（例如呕吐、腹泻、过量使用利尿剂引起的脱水；出血、败血症休克、严重高血压、低血压导致的 心血管不稳定性；泌尿系感染、全身感染；尿路结石、前列腺肥大导致的 梗阻性 肾病；高尿酸血症、高钙血症等 代谢异常，镇痛剂、造影剂的 肾毒性药物的使用）。2 .延缓慢性肾功能不全的进展（1）严格控制血压，对于高血压患者联合用药，缓慢降压，尽量选择长效制 剂。（2）限制食物蛋白的摄入（3）限制磷及脂肪的摄入。3 .避免出现多器官损害（1）纠正酸中毒（2）补充钙剂

28、（3）增加饮食中纤维成分的摄入。4 .减轻尿毒症症状（1）纠正贫血，可使用促红细胞生成素治疗，同时注意补充铁及叶酸（2）纠正水及电解质紊乱，主要注意纠正低钠血症、高钾血症及酸中毒（3）纠正恶心、呕吐等胃肠道症状，主要是进行充分透析（4）及时控制感染，重视心理治疗，提高患者生活质量。5 .如保守治疗无效尽早考虑进行透析及肾移植等替代治疗。病例分析九病例摘要患者，女性，17岁，主因 皮肤脓疱疹3周，浮肿，肉眼血尿1周”入院。患者3周前与患脓疱疹的姐姐共寝后，右肘部出现单个水泡，抓破后出现周围群集性水泡，自用 外用药”后，脓疱渐干燥、结痂。1周前， 患者出现颜面浮肿，肉眼血尿，无尿少、发热、恶心、腹

29、痛、黑便等症。体格检查：BP:140/90mmHg,余生命体征无异常，颜面浮肿，心、肺、腹无异常。实验室检查：血 WBC10.4 109/L, Hb130g/L血补体C30.49,尿常规：RBC2 + ,尿蛋白十。诊断急性肾小球肾炎诊断依据1 .起病前1-3周有链球菌（或其他细菌）感染的病史。2 .表现为急性肾炎综合症。3 .血?# C3下降。下一步需作检查肾功能、ASO、ANA、抗dsDNA、双肾B超。主要鉴别诊断病情于1-2月不见好转，应及时作肾活检除外下列疾病：1 .系膜增生性肾炎：有急性肾炎综合症表现，血清 C3正常，感染后数小时至三天内出现血尿，部分病例血 清IgA升高。2 .新月体

30、肾炎：急性肾炎综合症临床表现，短期内出现少尿、无尿，肾功能急剧恶化。3 .系膜毛细血管增生性肾炎：临床出表现为肾炎综合症外，常伴肾病综合症；病情持续进展无自愈倾向； 血?# C3持续降低，8周内不能恢复。4 .系统性红斑狼疮肾炎：可以有前驱感染，潜伏期不定；病情持续进展，病变累计全身多系统；抗核抗体、 抗双链DNA抗体和抗Sm抗体阳性。5 .过敏性紫瘢肾炎：可以有前驱感染，潜伏期不定；可反复发作，可有自限性；肾外病变可累及皮肤、胃 肠、关节；无低补体血症。治疗措施1 .休息：急性起病时必须基本卧床休息。2 .饮食：富含维生素的低盐饮食，肾功能异常时限制蛋白质摄入，并给予优质蛋白。3 .对症治疗

31、：（1）利尿（2）降压：利尿后血压仍控制不理想者可选用降压药。4 .感染灶治疗：有感染史者，或者病灶细菌培养阳性时，应积极使用青霉素。5 .透析治疗指征：（1）少尿性急性肾功能衰竭（2）高学钾（3）严重水钠潴留，引起急性左心衰竭者。病例分析十病例摘要男性，52岁。主因腹泻3天，嗜睡1天入院。3天前患者因进食肉食后出现腹泻，呈黄色水样便，每日 68次，无脓血便及腹痛、发热，2天后出现意识淡漠、嗜睡，唤醒后很快又入睡。症状持续加重。发病以来未曾服药物治疗。既往 3年前在我院诊为肝炎后肝硬化（肝功能失代偿期），腹水形成，经治疗好转。3年间病情较稳定体格检查：T36.7 C, P75次/分，R14次/

32、分，BP120/70mmHg。嗜睡状，唤醒时尚可应答问话。面色灰暗，巩膜轻度黄染，皮肤黏膜无出血点，浅表淋巴结不大。腹轻度膨隆，无腹壁静脉曲张，全腹无腹压痛及反跳痛，腹未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音可疑，肠鸣音活跃。神经系统检查：肌张力略增加，四肢被动运动有抵抗，锥体束征阳性，扑翼样震颤不典型。辅助检查：一个月前门诊 B超示肝硬化，腹水少量。诊断肝炎后肝硬化（肝功能失代偿期）肝性脑病（昏睡期）诊断依据1 .中老年男性。2 .进肉食后出现腹泻3天，嗜睡。3 .体检嗜睡状，唤醒时尚可应答问话。面色灰暗，巩膜轻度黄染，腹轻度膨隆，无腹壁静脉曲张，移动性 浊音可疑，肠鸣音活跃。肌张力略增加，四

33、肢被动运动有抵抗，锥体束征阳性，扑翼样震颤不典型。4 .一个月前门诊B超示肝硬化，腹水少量。5 .肝硬化病史3年。下一步需做的检查血常规、肝功、血氨、血电解质、便常规及潜血、便培养。主要鉴别诊断疾病及鉴别要点以精神症状为唯一突出表现的肝性脑病，需与器质性精神病相鉴别。肝性昏迷应与可引起昏迷的其他疾病 如糖尿病、低血糖、尿毒症、脑血管意外、脑部感染和镇静剂过量等相鉴别。进一步追问肝病病史、检查 肝脾大小、肝功能、血氨、脑电图等，有助于诊断和鉴别诊断。治疗措施1 .祛除诱因：纠正水电失衡，视化验情况明确有无肠道感染，酌情使用抗生素。2 .饮食治疗：无蛋白、高热量和高维生素饮食，病情恢复后，慢慢恢复

34、蛋白供给量，防止负氮平衡3 .药物治疗：(1)防止肠氨的产生：抗菌素。(2)改变肠内酸碱环境：弱酸灌肠。(3)纠正肠内菌群失调。(4)清除已经吸收入血的血氨：谷氨酸盐和精氨酸盐。(5 )纠正氨基酸代谢失衡；补充支链氨基酸。病例分析H病例摘要男性，32岁，主因间断上腹隐痛，纳差8年，黑便伴头晕6小时入院。患者8年前出现间断上腹部不适，进食不当则隐痛，曾在当地以胃炎”治疗，时轻时重，有时见下肢轻度浮肿，休息后好转。入院前 6小时胃部不适、恶心，排暗红色血便约500g,便后头晕、乏力入院。既往无明确肝病史，无酗酒、服药史。体格检查：T36.8C, P82次/分，R16次/分，BP110/60mmHg

35、。神清，面色晦暗，皮肤巩膜轻度黄染，胸前 见数枚蜘蛛痣，浅表淋巴结不大。腹轻度膨隆，轻度腹壁静脉曲张，全腹无压痛，肝肋下未触及，脾大肋下5cm,质地硬，移动性浊音(+),肠鸣音3-4次/分。双下肢轻度浮肿。神经系统检查无异常。辅助检查：WBC3.2*10 9/L,血红蛋白 95g/L,血小板 68*109/L , ALT110U/L , AST98U/L ,总胆红素 92.5 gmol/L, 直接胆红素 54.3 lx mol/L , A/G=28/34 , AFP -) , HBSAg (+) , HbeAg (-),抗 HBC (+),抗 HCV (-)。B超：肝轮廓欠规整，表面不平，右肝

36、轻度缩小，回声粗糙，PV1.4cm,脾厚5.4cm,肋4 cm,腹部无回声区 6cm o 诊断 肝硬化(肝功能失代偿期) 上消化道出血 诊断依据1 .青中年男性，32岁。2 .间断上腹隐痛，纳差 8年，黑便伴头晕6小时。3 .体格检查：面色晦暗，皮肤巩膜轻度黄染，蜘蛛痣。轻度腹壁静脉曲张，脾大肋下5cm,移动性浊音(+), 双下肢轻度浮肿。4 .辅助检查：实验室及 B超检查符合肝硬化门脉高压。 下一步需做的检查胃镜或肠镜检查明确消化道出血原因。 主要鉴别诊断疾病及鉴别要点 黑便为上消化道出血特点，应考虑： 1.食管静脉曲张破裂：有黄疸，蜘蛛痣，脾大，门脉高压，腹水，很可能存在食管静脉曲张。2

37、.消化性溃疡：有上腹不适，偶有上腹痛8年，可能存在消化性溃疡，应做胃镜明确出血部位。3 .急性胃黏膜病变：急性胃黏膜损伤造成出血性胃炎，可见黑便。 治疗措施1 .一般治疗：饮食治疗，药物可包括维生素类及消化酶药等，必要时输液、输血、血浆、人血白蛋白等。2 .腹水治疗：一般疗法，中医治疗，利尿剂的合理应用，自体腹水浓缩回输，放腹水等。3 .并发症治疗：参阅专章。4 .外科治疗：主要针对门脉高压。病例分析十二病例摘要男性，57岁，因腹痛、纳差一月余，呕血5小时入院。患者入院前一月余开始出现胸骨下端及剑突下疼痛，并由进食后发生逐渐转为持续隐痛，伴腹胀、纳差，体重一个月内下降 3mg,未曾诊治。入院5

38、小时前突 感恶心，既吐出暗红色及鲜红色液体 3次，每次约200ml,伴头晕、心慌，遂来就诊。既往 3年前因柏油 样便在我院诊断急性糜烂性胃炎。体格检查：T36.6C, P92次/分，R18次/分，BP130/60mmHg。神情清，皮肤黏膜无出血点或黄疸，浅表淋 巴结不大。腹平坦，上腹压痛（+）,无反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）,肠鸣音活跃。辅助检查：胃镜示胃角葡萄珠样黏膜改变，病理：低分化腺癌。诊断 胃癌 诊断依据 1.老年男性。2 .呕血 600ml o3 .上腹疼痛、纳差，伴体重下降。4 .胃镜检查提示胃角葡萄珠样黏膜改变。5 .病理：低分化腺癌。下一步需做的检查

39、1 .CT、腹部B超检查寻找有无转移灶。2 .常规实验室检查，除外其他疾病。主要鉴别诊断疾病及鉴别要点消化性溃疡：为上消化道出血常见病因。呈慢性腹痛史，伴腹胀、纳差、暧气、早饱等消化不良症状，可 见呕血或黑便，但无明显消瘦。胃镜见圆形或椭圆形溃疡面，周边规整、充血水肿，上覆白苔，活检示慢 性炎症改变。治疗措施 胃切除术。病例分析4病例摘要 患者男女性，45岁。主因上腹痛、呕吐 2小时入院。患者平日常有上腹部不适、食欲欠佳，入院前 2小时 出现上腹部疼痛，恶心，呕吐胃内容物夹杂咖啡色液体。未服药治疗，症状持续加重。不伴发热、呕血、腹泻或黑便。既往患关节炎间断服消炎痛等4年。体格检查：T36.2C

40、, P80次/分，R15次/分，BP140/90mmHg。神清，皮肤黏膜无出血点或黄疸，浅表淋巴结不大。腹平坦，上腹压痛（+）,无反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）,肠鸣音活跃。辅助检查：胃镜示胃体及胃窦散在片状糜烂灶，上覆血痂，周边充血，黏液湖浑浊、咖啡色。诊断急性糜烂出血性胃炎诊断依据1 .女性，45岁。2 .上腹痛、呕吐2小时。3 .既往患关节炎间断服消炎痛等 4年。4 .体格检查：上腹压痛（+）,无反跳痛。5 .辅助检查：胃镜见急性糜烂出血性胃炎改变。下一步需做的检查住院常规检查，除外其他系统疾病。主要鉴别诊断疾病及鉴别要点消化性溃疡：临床表现以上腹痛或 /和上消

41、化道出血为主，病史、诱因及症状与本病相似，胃镜见圆形或椭 圆形溃疡面，深达黏膜下层以下，病程长、病情反复是其特点。胃癌：中老年，上腹痛，呕咖啡色物应考虑本病可能。患者一般情况较差，消瘦，或见贫血。胃镜下病检 确诊。治疗措施1 .针对原发病及病因，停用 NSAID类药。2 .常规抑酸+黏膜保护，以PPI为主。3 .出血者常规静脉用药。病例分析十四病例摘要男性，58岁，上腹痛一周，呕吐 3天入院。患者入院前一周进食饺子后出现上腹痛，因就医不便未能及时诊治。次日自服乐得胃，疼痛有所缓解，但腹胀不能进食。3天后勉强吃少许食物，食后1小时即恶心、呕吐，吐出为所进食物。此后美进食即吐，有时呕出咖啡样物。入

42、院前一天腹痛加重，并出现口渴、尿少 而住院。既往11年前患急性胰腺炎”，已治愈。体格检查：T36.5C, P85次/分，R14次/分，BP130/90mmHg。神清，皮肤黏膜无出血点或黄疸，浅表淋巴 结不大。腹平坦，上腹压痛（+）,无反跳痛，振水音（+）,全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊 音（-）,肠鸣音活跃。辅助检查：胃镜示胃角溃疡，活检未见恶性细胞；血、尿便常规正常，便 OB （ + ）。诊断胃角溃疡诊断依据1 .老年男性。2 .发病较急进食后出现上腹桶、呕吐咖啡样物。3 .体检上腹有压痛，振水音（+）。4 .胃镜示胃角溃疡，活检未见恶性细胞。下一步需做的检查常规实验室检查、血、尿

43、淀粉酶；B超、心电图、腹部 X线检查。主要鉴别诊断疾病及鉴别要点急性胰腺炎：进食后发病，疼痛、呕吐较重。发病一周后症状仍无缓解，腹部体征及全身状况会更差，血、 尿淀粉酶、腹部B超有阳性提示。急性心梗或不典型心绞痛：患者年龄较大，需考虑到本病可能。故做心电图除外。急性胆囊炎：也可有类似胃痉挛的剧烈上腹痛、呕吐，发热及白细胞升高，B超有相关提示，但胃镜无明显器质性改变。治疗措施1 .禁食、胃肠减压、补液、纠正水电紊乱，减轻梗阻症状。2 .以PPI为主的抑酸治疗，疗程 8周3 .病情缓解后适当加用黏膜保护剂。4 .定期复查。病例分析十五病例摘要男性，56岁，心慌、乏力两个月。两个月前开始逐渐心慌、乏

44、力，上楼吃力，家人发现面色不如以前红润， 病后进食正常，但有时上腹不适。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略见消瘦，既往无胃病史。查体：T36.5C, P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg ,贫血貌，皮肤无出血点和皮疹，浅表淋巴结不大， 巩膜无黄染，心界不大，心率 96次/分，律齐，心尖部口 /6级收缩期吹风样杂音，肺无异常，腹平软，无 压痛，肝脾未及，下肢不肿。化验：Hb75g/L , RBC3.08X 1012/L, MCV76fl , MCH24Pg , MCHC26% ,网织红细胞 1.2%, WBC8.0 109/L, 分类中性分叶69%,嗜酸3%,淋巴25%,单核

45、3%。plt: 136X109/L,大便隐血（+）,尿常规（-）,血清 铁蛋白6 V g/L,血1#铁50 g g/dl,总铁结合力 450 V g/dl。诊断1 .缺铁性贫血2 .消化道肿瘤可能大诊断依据1 .贫血症状：心慌、乏力；小细胞低色素性贫血；大便隐血（+）;有关铁的化验支持诊断2 .病因考虑消化道肿瘤：依据：中年以上男性，有时胃部不适，但无胃病史；逐渐发生贫血，体重略有减 轻进一步检查1 .骨髓检查和铁染色2 .胃镜及全消化道造影、钢灌肠或纤维肠镜3 .血清癌月5抗原CEA）4 .腹部B超或CT鉴别诊断1 .消化性溃疡或其他胃病2 .慢性病性贫血3 .海洋性贫血4 .铁粒幼细胞性贫

46、血 治疗原则1 .去除病因，若为消化道肿瘤应尽快手术。2 .补充铁剂。3 .若手术前贫血仍重，可输浓缩红细胞。病例分析十六病例摘要 男性，35岁，头晕、乏力伴出血倾向半年，加重 1周。半年前无诱因出现头晕、乏力，间断下肢皮肤出血 点，刷牙后出血，曾服 20多剂中药，病情无好转，1周来加重。病后无鼻出血和黑便，大、小便正常，进 食好，无挑食和偏食，无酱油色尿，睡眠尚可，体重无变化。既往体健，无放射线和毒物接触史，无药物 过敏史。查体：T36C, P100次/分，R20次/分,BP120/70mmHg ,贫血貌，双下肢散在出血点，浅表淋巴结未触及 肿大，巩膜无黄染，舌乳头正常，胸骨无压痛，心肺无异

47、常，肝脾未触及，下肢不肿。化验：Hb 45g/L , RBC 1.5X 1012/L,网织红细胞 0.1%, WBC 3.0X 109/L, 分类：中性分叶 30%,淋巴 65%, 单核5%, plt 35 109/L,中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）阳性率80%,积分200分，血清铁蛋白 210V g/L, 血清铁170M gdl,总铁结合力280M g/dl,尿常规（-）,尿Rous试验阴性。诊断全血细胞减少：慢性再生障碍性贫血可能性大诊断依据1 .病史：半年多贫血症状和出血表现。2 .体征：贫血貌，双下肢出血点，肝脾不大。3 .血象：三系减少，网织红细胞减低，白细胞分类中淋巴细胞比例增高。

48、4 .NAP阳性率和积分均高于正常，血清铁蛋白和血清铁增高，而总铁结合力降低，尿Rous试验阴性。进一步检查1 .骨髓穿刺或活检。2 .骨髓干细胞培养。3 .糖水试验和Ham试验以除外PNH。4 .肝肾功能以利于治疗（肝功异常不能用雄性激素）。鉴别诊断1 .骨髓增生异常综合征（MDS）2 .阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）3 .急性白血病4 .巨幼细胞性贫血治疗原则1 .对症治疗：如成分输血，造血生长因子。2 .针对发病机理给药：针对干细胞：雄性激素，输脐带血，有条件可考虑骨髓移植； 改善微循环：654-2, 一叶秋碱，硝酸土的宁（选一种）；抑制免疫：强的松，左旋咪唾。3 .中医中药：辩证施治

49、。病例分析十七病例摘要男性，35岁，发热，伴全身酸痛半个月，加重伴出血倾向一周。半月前无明显诱因发热38.5C,伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，二便正常，血化验异常（具体不详） ，给一般抗感冒药治疗无效，一周来病情加重， 刷牙时牙龈出血。病后进食减少，睡眠差，体重无明显变化。既往体健，无药物过敏史。查体：T38C, P96次/分,R20次/分，Bp120/80mmHg ,前胸和下肢皮肤有少许出血点，浅表淋巴结不大， 巩膜无黄染，咽充血（+）,扁桃体不大，胸骨有轻压痛，心率 96次/分，律齐，肺部叩诊呈清音，右下肺 少许湿罗音，腹平软，肝脾未及。化验：Hb82g/L ,网织红细胞 0.5%, WBC

50、 : 5.4 X109/L,原幼细胞 20%, plt: 29X109/L, 尿粪常规（-）。 诊断1 .急性白血病2 .肺部感染诊断依据1 .急性白血病：急性发病，有发热和出血表现；查体：皮肤出血点，胸骨压痛（+）;化验：Hb和plt减少,外周血片见到20%的原幼细胞。2 .肺感染：咳嗽，发热 38C;查体发现右下肺湿罗音。 进一步检查1 .骨髓穿刺检查及组化染色，必要时骨髓活检。2 .进彳f MIC分型检查。3 .胸片、痰细菌学检查。4 .腹部B超、肝肾功能。鉴别诊断1 .白血病类型鉴别2 .骨髓增生异常综合征治疗原则1 .化疗：根据细胞类型选择适当的化疗方案。2 .支持对症治疗：包括抗生

51、素控制感染。3 .有条件者完全缓解后进行骨髓移植。病例分析十八病例摘要男性，36岁，咽痛3周，发热伴出血倾向1周。3周前无明显诱因出现咽痛，服增效联磺片后稍好转，1周前又加重，发热39C,伴鼻出血（量不多）和皮肤出血点，咳嗽，痰中带血丝。在外院验血 Hb94g/L , WBC2.4X 109/L,血小板38X109/L,诊断未明，故转来我院。病后无尿血和便血，进食少，睡眠差。既往 健康，无肝肾疾病和结核病史。查体：T37.8C, P88次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg ,皮肤散在出血点和瘀斑，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，咽充血（+）,扁桃体I。大，无分泌物，甲状腺不大，胸骨有轻压

52、痛，心界不大，心率88次/分，律齐，无杂音，肺部叩诊呈清音，右下肺可闻及少量湿罗音，腹平软，肝脾未触及。化验：Hb90g/L , WBC2.8 109/L, 分类：原始粒 12%,早幼粒28%,中幼8%,分叶8%,淋巴40%,单 核4%,血小板30X109/L,骨髓增生明显-极度活跃，早幼粒91%,红系1.5%,全片见一个巨核细胞，过氧 化酶染色强阳性。凝血检查：PT19.9",对照15.3",纤维蛋白原1.5g/L, FDP180ug/ml （对照5ug/ml）, 3P试验阳性。大便隐血（-）,尿蛋白微量，RBC多数，胸片（-）o 诊断1 .急性早幼粒细胞白血病2 .合并

53、弥散性血管内凝血（DIC ）3 .右肺感染。诊断依据1 .急性早幼粒细胞白血病：发病急，有贫血、发热、出血；查体：皮肤散在出血点和瘀斑，胸骨有压 痛；血化验呈全血细胞减少，白细胞分类见幼稚粒细胞，以早幼粒细胞为主；骨髓检查支持急性早幼 粒细胞白血病。2 .DIC依据：早幼粒细胞白血病易发生 DIC ;全身多部位出血，化验PT延长，纤维蛋白原降低，FDP 增高、3P试验阳性。3 .肺部感染：发热、咳嗽，右下肺有湿罗音。 进一步检查1 .骨髓细胞免疫学检查。2 .细胞遗传学检查：染色体或基因检查。3 .X线胸片+痰细菌学检查。鉴别诊断1 .其他急性白血病。2 .其他原因出血。治疗原则1 .维甲酸或

54、亚碎酸治疗。2 .DIC治疗：小剂量肝素和补充凝血因子及血小板3 .支持对症治疗：包括抗生素控制感染。病例分析十九病例摘要男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月。五年前，因登山时突感心悸、气 短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒， 无心前区痛。曾在当地诊断为"心律不整",服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显， 不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽

55、、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。查体：T37.1 C, P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg ,神清合作，半卧位，口唇轻度发纠，巩膜无黄 染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻W /6级收缩期吹风样杂音； 腹软，肝肋下2.5cm,有压痛，肝颈静脉反流征（+）, 脾未及，移动浊音（-）,肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。化验：血常规 Hb129g/L, WBC6.7 109/L, 尿蛋白（十十）,比重 1.016,镜检（-）,BUN : 7.0mmol/L , Cr： 113umol/L, 肝功能 A

56、LT 56u/L , TBIL : 19.6umol/L.诊断1 .高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能 IV级2 .高血压病W期（2级，极高危险组）3 .肺部感染 诊断依据1 .高血压性性心脏病：高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率 脉率。2 .高血压病HI期（2级，极高危险组）二十余年血压高（170/100mmHg）; 现在Bp160/100mmHg ;心功能IV级。3 .肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音。 进一步检查1 .心电图、超声心动图。2 .X线胸片，必要时胸部 CT。3 .腹部B超。4 .血 A/G ,