妊娠期高血压疾病血压管理中国专家共识

1、妊娠期高血压疾病血压管理中国专家共识妊娠期高血压疾病是指妊娠妇女出现的血压异常增高。欧美国家人群发病率占孕妇的6%10%。我国人群发病率与之相似，为孕妇的 5.6 -9.4 。妊娠期高血压疾病可显著增加胎儿生长受限、胎盘早剥、弥散性血管内凝血、脑水肿、急性心力衰竭以及急性肾衰竭的风险，是孕产妇和胎儿死亡的重要原因。妊娠期高血压疾病包括孕前高血压以及妊娠期出现的高血压、子痫前期以及子痫等。由于病理生理机制与临床特点不同，其防治原则与非妊娠期慢性高血压亦显著不同。在妊娠期高血压疾病的综合管理过程中， 既要适度控制血压，预防或延缓由血压升高所致的靶器官损害的发生，还需充分顾及孕、产妇与胎儿的安全，因

2、而显著增加了血压管理的难度。由于国内外大型随机对照试验均不会纳入妊娠期与哺乳期妇女。因此， 近年缺乏有关妊娠期高血压疾病降压药物治疗的新证据， 目前临床实践的主要依据是小样本观察性临床研究的结果以及临床经验。为规范妊娠期高血压疾病患者的血压管理，中国医师协会高血压专业委员会组织心血管以及高血压研究领域的专家进行讨论，充分地分析现有的研究和治疗现状，在征求妇产科专家意见的基础上制定本共识文件。1、妊娠期高血压疾病的分类与诊断参照美国妇产科学会和美国高血压教育工作组标准，将妊娠期高| 今蛤ID隹；N4M90 mmMg糜法说血叵情更可T图1妊娠期高血压疾病的汤断分类血压疾病分为4类（图1）1.1 慢

3、性高血压妊娠前或孕龄20周前出现收缩压A 140（1 0.133 ）和（或）舒张压A 90 ,或产后12周后血压仍不能恢复正常。依照美国妇产 科学会分级标准，收缩压 140179和（或）舒张压90109为轻 度高血压，收缩压A 180和（或）舒张压A 110 ,特别是并发靶器 官损害时称为重度高血压。1.2 妊娠期高血压妊娠20周后首次出现的高血压。高血压的确诊需 2次测量，均 符合收缩压A 140和（或）舒张压A 90 （取柯氏音第5音读数）， 且至少相隔6h。患者尿蛋白阴性，产后12周内血压逐渐恢复正常。 该病可能会进展为子痫前期。部分妊娠期高血压患者在分娩后12周血压仍不能恢复正常者应诊

4、断为慢性高血压。1.3 子痫前期/子痫子痫前期是妊娠期特有的疾病，是指妊娠20周后首次出现高血 压和蛋白尿，常伴有水肿与高尿酸血症。子痫前期又分为轻、重度。轻度是指收缩压A 140和（或）舒张压A 140 ,尿蛋白A 300 24h 和（或）定性试验（+）。重度子痫前期是指收缩压A 160和（或） 舒张压A 110 ,24h尿蛋白含量A 2.0 g和（或）定性试验（）以上， 血肌酐 >106 或较前升高, 血小板 <100 0003 或出现微血管溶血性贫血乳酸脱氢酶或肝酶升高, 伴头痛或其他脑部或视觉症状, 持续性上腹不适。 子痫前期患者出现抽搐即可诊断为子痫。抽搐可出现于分娩前、

5、分娩期、产褥期或产后，甚至可见于无子痫前期的妇女。1.4 慢性高血压并发子痫前期/ 子痫妊娠前或孕龄20周前出现收缩压A 140和（或）舒张压A 90 ,并在妊娠过程中发生子痫前期或子痫。子痫前期与子痫的诊断标准如上文所述。专家组重点对慢性高血压与妊娠期高血压的血压管理进行讨论并形成共识。2、妊娠期高血压疾病的发病机制$易患因素及危害1.1 妊娠期血流动力学的变化正常妊娠期间，孕妇体内可发生一系列适应性血液动力学改变，例如血容量增加，平均动脉压及全身血管阻力下降，心排出量增加从妊娠第 4 周开始 , 孕妇血浆容量和红细胞计数可分别逐渐增加40和25，并于第2832 周达高峰。由于血浆增加多于红

6、细胞增多, 血浆肾素活性降低, 心房钠尿肽水平增加而使血管阻力降低, 因此尽管循环血量增加30 80 , 血压仍较妊娠前有所下降。1.2 妊娠期高血压疾病的发病机制基于现有的研究结果, 其发病可能涉及以下4 种机制 : 免疫学说。妊娠属于一种半同种移植现象, 其成功有赖于母体的免疫耐受。若其耐受性异常, 则可能导致病理性妊娠, 如妊娠高血压疾病等； 胎盘或滋养细胞缺血学说。妊娠过程中可能发生子宫螺旋形小动脉生理重塑障碍, 表现为螺旋小动脉重塑的数量明显减少, 并且其深度大多仅限于蜕膜段螺旋小动脉（即胎盘浅着床。这一异常现象可导致胎盘或滋养细胞缺血, 进而引起血压升高以及其他病理生理学异常； 氧

7、化应激学说。妊娠期间所发生的生理性或病理性缺血再灌注可诱发氧化应激反应, 后者的毒性效应最终可导致中性粒细胞炎性浸润和释放多种蛋白酶, 并产生大量氧化中间产物, 导致细胞损伤； 遗传学说。妊娠期高血压疾病存在家族遗传倾向, 主要表现为母系遗传。家系分析发现, 该病一级亲属的发病率比无家族史的孕妇高 5 倍 , 二级亲属的发病率仍高出2 倍 , 表明其具有遗传易感性）。1.3 妊娠期高血压疾病的易患因素精神紧张；气候寒冷；初产妇年龄 18岁或40岁，伴慢性 高血压、肾炎、糖尿病、抗磷脂综合征等疾病者；营养不良；体 型矮胖者；子宫张力过高，如羊水过多、双胎或多胎、糖尿病巨大 儿及葡萄胎等；高血压（

8、特别是妊娠期高血压疾病）家族史。临床 工作中应对上述人群加强监测；其他： 近年一些临床研究显示妊娠高血压的发生发展与睡眠呼吸暂停综合征及反流性肾病也存在着重要的关系。1.4 高血压状态对孕妇与胎儿的危害慢性高血压与妊娠期高血压可显著增加母体及胎儿的不良结局，如子痫前期、围产期死亡、胎盘早剥、低出生体质量、胎儿宫内生长受限。流行病学调查提示，10 25的慢性高血压孕妇可发展为子痫前期， 其中未控制的高血压或同时患有其他心血管疾病及肾病的患者风险更高。并发子痫前期可能会掩盖慢性高血压患者妊娠前已存在的蛋白尿。当尿蛋白量增加23倍， 血压骤升且伴靶器官损害时应警惕是否发展为子痫前期。无论是否并发子痫

9、前期，出现蛋白尿的慢性高血压孕妇早产（妊娠<35 周）及胎儿小于胎龄的发生率增加3 倍。子痫前期患者血>160/110 伴蛋白尿者未来罹患缺血性心脏病的相对风险增加2.65 倍。有子痫前期病史患者的心血管死亡风险增加80以上，脑血管死亡风险增加3.95 倍。并发子痫前期的慢性高血压孕妇发生胎盘早剥和围产期死亡的风险升高。子痫对于孕妇和胎儿则具有更大的危害。3 妊娠期高血压的诊断步骤妊娠期高血压疾病的诊断步骤如下（图2） 。口目标血压口 <150/100mmHg无高曲压病史|日|妊娠2。周后出现高血压 可考虑妊娠|称；妊娠嘀血压门口评估：血压、腼 压 1507 60/10071

10、0 mm Hg.血常规，动态血压监测尿蛋白 口|药物治疗|拉贝洛尔|图2妊娠高血压的血压评估、治疗流程3.1 询问病史 认真了解患者既往有无高血压病史、肾病史及夜 间打鼾的情况。若有，应进一步了解其发病时间以及是否曾经或正在 服用降压药物。3.2 测量血压按照规范化方法测量血压。若发现血压升高 ，6h后至少重复测量1次。重复测量血压均增高者拟诊妊娠期高血压疾病。3.3 进一步评估 对于拟诊妊娠期高血压疾病者需进一步了解有无高血压和（或）子痫前期的临床症状与体征 ，并进行必要的辅助检查，了解是否存在靶器官损害。检查项目一般包括：动态血压监测、血 常规、尿液分析、凝血功能、肝功能、肾功能、血糖、血

11、尿酸并留取24h尿液用于尿蛋白定量检测。4 妊娠期高血压疾病的降压治疗与血压管理建议不同类型的妊娠期高血压疾病具有不同的病理生理基础，因而其临床特征与处理原则也有所不同。由于子痫前期/子痫属危重的临床情况， 主要由妇产科医生进行紧急处理，因而本共识未重点讨论子痫前期 /子痫的治疗策略，建议参照其他相关指南性文件。4.1 降压目标及时机目前对于妊娠期高血压疾病的降压目标值尚无一致意见。此类患者降压治疗的目的在于延长孕龄，努力保证胎儿成熟。短期降压治疗能否同样改善轻度高血压孕妇的远期预后，以及是否会对胎儿产生不良影响尚不清楚。一般高血压患者当血压A140/90即应根据患者具体情况进行非药物或药物干

12、预，而妊娠期高血压疾病患者启动药物治疗的血压界值比一般高血压患者更高，应采取积极而谨慎的血压管理策略结合国际妊娠期高血压疾病的相关指南以及专家组讨论，认为对于血压明显升高但无靶器官损害的孕妇，将血压控制在150/100 以下是合理的。对于血压轻度升高的孕妇（血压 <150/100 ） 可密切观察,暂不应用降压药物治疗。只有当收缩压A 150 和（或）舒张压n 100或出现靶器官受损时方考虑应用药物治疗。妊娠前已接受降压药物治疗的慢性高血压患者, 应将血压控制在适当水平, 避免低血压的发生。4.2 妊娠期高血压疾病的治疗原则及降压药物选择4.2.1 慢性高血压及妊娠期高血压的治疗原则虽然妊

13、娠期高血压与慢性高血压的病理生理机制明显不同，但二者的降压治疗原则相似。非药物治疗适合于所有妊娠期高血压疾病患者，其内容主要包括加强血压监测和限制体力活动，重症患者可能需要卧床休息； 对于病因明确的高血压要及时干预和控制其病因。与一般高血压患者不同，妊娠期高血压严格限制食盐摄入量虽有助于降低血压，但可能导致血容量减少而对胎儿产生不利影响, 因此此类患者应该适度限盐。 体质量增长应保持在孕期推荐的合理范围。孕妇血压显著升高时需要予以药物治疗。4.2.2 慢性高血压及妊娠期高血压的降压药物选择2000 年美国国家高血压教育计划有关妊娠期高血压的报告中推荐首选 / 肾上腺素能激动剂甲基多巴，其证据来

14、自于一项随访时间长达 7.5 年的大规模对照研究。但是由于此药在我国内市场很少供应，因此我国实际应用甚少。关于其他降压药物的应用如下建议。4.2.2.1 B受体阻滞剂 拉贝洛尔：拉贝洛尔是兼有口、（3受体阻滞作用的药物，降压作用显著且不良反应较少，故可优先考虑选用； 美托洛尔缓释剂：对胎儿影响很小，也可考虑选用，但需注意加强对胎儿的监测，警惕心动过缓与低血糖的发生；普蔡洛尔：为非选择性B受体阻滞剂，可导致孕妇早产、胎儿 宫内发育受限、新生儿呼吸暂停；阿替洛尔：可影响胎儿血流动力学状态而导致妊娠早期胎儿宫内发育受限。因此不推荐选用普萘洛尔及阿替洛尔。4.2.2.2 钙拮抗剂硝苯地平：研究显示妊娠

15、早中期服用硝苯地平不会对胎儿产生不良影响，可用于妊娠早、中期患者；氨氯地平、非洛地平、地尔硫卓、维拉帕米：目前尚无关于此类药物导致胎儿畸形的报道，但其对胎儿的安全性仍有待论证。新近研究发现，尼卡地平对于妊娠高血压患者也具有较好的有效性与安全 性。值得注意的是，孕妇服用钙拮抗剂可能会影响子宫收缩，临床中也需要给予关注。4.2.2.3 利尿剂利尿剂在妊娠期高血压疾病治疗中的价值仍存在争议。理论上来讲，利尿剂可使孕妇血容量不足，并导致电解质紊乱。然而新近一项纳入 9 个随机试验共7000 例妊娠妇女的荟萃分析显示利尿剂并不会对胎儿产生不利影响，并可使孕妇获益。据此, 专家组建议妊娠前已服用噻嗪类利尿

16、剂治疗的孕妇可继续应用。妊娠期间发生全身性水肿、急性心力衰竭或肺水肿者也可选用。如并发子痫前期则应停止服用。4.2.2.4 血管紧张素转换酶抑制剂与血管紧张素受体拮抗剂与是妊娠期禁用的药物。妊娠早期服用可致胎儿心血管畸形、多指趾畸形、尿道下裂、自发性流产，并导致妊娠中晚期孕妇的胎盘血流灌注下降，羊水过少、胎儿宫内生长受限、肾功能衰竭、低出生体质量、胎儿肺发育不全、颅骨面骨发育不全等。妊娠早期服用可使胎儿出现严重先天畸形( 特别是心血管和神经系统。的风险显著增加,因此妊娠期妇女应禁用。作用机制以及不良反应均与相似, 也禁用于妊娠妇女。正在服用此类药物的慢性高血压妇女在计划妊娠前应停止服用。上述单

17、药治疗后血压仍控制不满意时，需考虑联合应用降压药物，一般可选用硝苯地平联合拉贝洛尔或小剂量氢氯噻嗪。4.2.2.5 静脉注射药物的选择拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔的注射剂型可用于静脉注射，但均应从小剂量开始并加强监测，避免引起低血压反应。硝普钠可增加胎儿氰化物中毒风险，除非其他药物疗效不佳时，否则不建议使用。以上药物常用于妊娠期重症高血压患者（血压>180/110 ） 。对于孕妇而言，目前没有任何一种降压药物是绝对安全的。多数降压药物在美国食品药品管理局的安全性评价中属于C类水平（即不能除外对母儿具有风险）, 因此为妊娠期高血压疾病患者选择药物时应权衡利弊。 正确的监测和治疗、配合生活方

18、式和饮食习惯的调整均有助于维持孕妇的正常分娩及胎儿的安全。妊娠期高血压疾病患者的最佳降压策略仍需大规模、设计严谨的临床试验进一步探讨。硫酸镁常被用于子痫前期或子痫患者, 具有镇惊、止抽、镇静以及促胎肺成熟的作用。现已证实硫酸镁在预防抽搐发作和复发, 降低孕妇死亡率方面优于镇静药。有关子痫前期及子痫期慢性高血压的血压处理见相应学科指南。妊娠期高血压的常用治疗药物见表1、 2。ff i fj ir： .ii i 1 ：-址州的口 降上施期4?如小阳值周蝌JNLU 一 ：)足.剖9时毕时F艮母禽心.t.又心忆W +厚巴 . ” 7. U E M 上 Z. >1峰国米龄、第*能 .噌* E+.*

19、 JK中工蚪搔害.时ihiL出产生不电性田大型他网卓尔ii l?J'Q 111kL il. , ' K il一谑时附工心助时情.抵西迷,力卡儿偃1中土里以祝理岫L 2, .,!» 35. (J mg.'dMJL 一号.电"或格Fhifc宫星J-n上型，, r3Qf 1第 msni施比.西蠲行城无铢介用时）小型MM啤工口：i：”3，1 LJ血力/I II.，工成工中型 ID.%RK孕亲晶?水过工',、内生氐石遗.甘M城.低仙限后出生，大型心机fTUift.多恬时修仁,赚而F我、n巽力甲里懂力"的儿A直/不全一联刊甘二菱不至表2妊娠期高

20、血压疾病降压药物的选择参考推悖情况妊娠期使用时间四小丁"1-推茬不推荐无 WI.lt早期中期晚期普森海尔I + 000阿普洛尔+Q+4-美托洛尔提释片十+十十一十十拉贝洛尔十十II I十+ + + +硝手地平+ 一 + + +疆氯地平一0+ 一年滞地平一十0十十十AC口更 ARBI + +000甲基多巴P一* T41氧氧需唾+ +4-胤达帕肢I卜I卜十1映雁米一+十注I 乂工1.血管案张素转换商捅利剂KB,血首紧张案受体拮抗 刊u打娠早期是指灯娠满12周之前，好搬中期Q指好眼13周至满 军周前，妊媪晚期是指妊版28周至分蛹口5慢性高血压拟妊娠的指导建议5.1 妊娠前评估 慢性高血压患者拟妊娠前需要进行全面评估,包括血压水平、靶器官损害情况、正在应用的降压药物与疗效等。5.2 妊娠前准备指导患者积极改善生活方式，如限盐，通过饮 食控制与增加体力运动将体质量控制在理想范围内（体质量指数1.5 524.9 2）。血压轻度升高者，通过上述干预措施可使血压降