社会医疗保险稽核方案

1、仃度文库-让每个人平等地捉升口我8社会医疗保险稽核方案为充分发挥医保基金的社会效益,维护以参保人为重点 的各 方权益，保证基本医疗保险基金安全”确保各项医疗保 险政策准 确执行，必须加强包括社会医疗保险基金支出真实性、合理性在内 的医保稽核工作”制订确实可行医保稽核方案。稽核的必要性随着经济社会的快速发展,社会保障制度的日益健全，国家 对基本医疗保险领域的投入逐年增加,社会保障水平不断提高。 与此同时，医保基金不合理支出，甚至骗保现象屡见报端,骗保手 段不断翻新,性质愈加恶劣，问题越发严重。近期,江苏、安徽等地的骗保案更是闻名全国，引起社 会各界的高度关注，医保监管的责任屡屡被提及。医疗机构为

2、了增加收入 同时降低入院标准”小病大治，且入院后动辄做一些不必妾的高、 新、精项目检查的现象屡见不 鲜。小病大治，高精尖医疗技术滥 用，参保患者盲目点菜J甚至医患合谋骗取医保基金时有发生。以补贴取消药品加成减少的利润,过度检验、检查等现象比较普遍,面对定点不断变换的违规方式，医疗审核的难度越来越 大, 对监管人员的专业技术水平提出了挑战。医保核查是监 管的主要 手段，日益加重的基金跑、冒、滴、漏现象呼唤强有力的监管, 加强稽核便是保证基金合理支出与基金安 全的迫切需要。二、医保稽核的原则（一）依法合理依据相关法律、法复、规章及其他规范性文件，遵循工作（二）客观公正以事实为，公平公对待稽核对象，

3、正确履行职责。（三）廉洁高效遵守稽核纪律，优化工作流程，提高工作量与效率。三、稽核组织建设目前，稽核工作主要由社会保险经办机构承担，但随着社 会的发展，稽核工作的需要，越来越多的地方正在引进第三方 一商业保险公司参与医保稽核工作，甚至有的地方直接通过政 府购买服务由具有资质的保险公司第三方来承担包括稽核在内 的社保医疗保险业务。不管是社保保险经办机构还是第三方承担稽核工作，都必 须加强稽核队伍建设，为稽核工作提供必要的条件。稽核人员必须具体一定文化基础与一定的专业知识，以满 足稽核工作稽核工作的需要。理想的稽核队伍：具有大学专科 以上学历；具备医学、财会、法律、计算机、统计分析等相关 专业知识

4、；掌据社会保险相关法律、法规和政策，熟悉医疗保 险业务；取得开展社会保险核工作的相关证件。稽核人员必须 为稽核对象、举报人保守秘密、保护个人隐私。稽核组织要建立健全稽核工作制度，对稽核人员进行相关 政策、管理制度及业务知识培训。要为稽核人员配备电脑、摄 像摄影及录音等必须设施，以满足稽核工作的需要。、稽核内容、措施、方式(-)基本疗保险待遇稽核主要包括以下几个方面：1 两定机构在就医(购药)管理、支付范围、支付标准、费 用结算情况。2 .两定机构履行服务协议的情况。3 .参保人享受待遇的资格与条件，以及遵守医疗保险就 医、购药、医疗费用报销等规定情况。4 .相关单位或个人涉嫌医疗保险欺诈的情况

5、。就目前实际情况而言，应重点检查医疗机构违反社区门 诊诊疗指南降低入院门槛乱收治问题；违反医疗“三合理” 规范及临床路径，不合理用药、不合理治疗、不合理检查；冒 用他人帐户进行诊疗结算行为;违反价格政策超标准收费问题; 虚增药品、治疗、检查数量多收费行为；变通诊疗项目套取基 金行为；违反住院管理制度，住院病人完成治疗即回家不在院 行为；采取各种惠民措施扰乱医保个人与基 金出资比例行为; 挂床住院行为等。(-)基本医疗保险特遇稽核主要包括三种类型：1 日常辞核：按照核计划定期对核对象进行稽核。2 .专项稽核：针对一定时期内存在的普遍或突出问题进行稽核。3 .举报核：根据投诉举报，对有关稽核对象进

6、行稽核。稽核工作中，应做到事前、事中、事后全过程稽核。（三）稽核方式可采用以下方式获取稽核信息或证据据：1 实地稽核：到定点医疗机构，定点零售药店或其他相 关场所进行稽核。2 书面稽核:根据稽核对象提供的相关书面材料进行稽核。3网络稽核：利用社会医疗保险管理系统产生的诊疗结算数据进行稽核。4 约谈稽核:利用与稽核对象进行当面了解、核实情况进行稽核。5第三方稽核：对异地就医人员产生的医疗费用真实性 可以通过购买第三方服务的形式，委托第三方对就医材料及 医疗费用的真实性进行稽核。五、稽核的实施（一）制订工作流程制订科学、规范的流程，以保证稽核工作顺利实施，保 证稽核的公平、公正。（-）确定稽核对象

7、及内容依据年度稽核计划、网络监测、投诉举报、部门移交等渠 道获取的信息，确定核对对象及稽核内容。（三）制订稽核工作方案根据稽核对象及内容，明确稽核要点、稽核依据、稽核方 式，人员组成及分工、时间安排等。（四）稽核工作通知可视工作需要，提前通知或不通知。（五）稽核实施1采用实地方式对定点医疗机构、定点零售药店或参保人实施稽核时，应通过查阅和调取材料、巡查现场询问相关人员 等方法进行查取证,作为形成稽核结论的依据。2采用书面方式对定点医疗机构、定点零售药店实施核时, 应要求稽核对象提供所需书面材料进行调查取证，作为形成稽 核结论的依据。必要时，可结合采用实地方式实施稽 核。3,采用网络方式对定点医

8、疗机构、定点零售药店进行稽核 时，可向稽核对象发送网络监测结果，通过稽核对象核实与反 馈进行调查取证，作为形成稽核结论的依据。必要时，可结合采 用实地稽核方式、约淡稽核方式进行稽核。4,采用网络方式对参保人实施确核时，可结合用约谈方式对参保人进行调查取证，作为形成稽核结论的依据。必要 时, 可结合果用实地稽核方式进行稽核。5.采用约谈方式对定点医疗机构，定点零售药店或参保人 实施核时，应说明约淡的目的、被约谈人的权利和义务，就有 关事实况进行调查取证。（六）调查取证1 在查阅核资料时,对有关发现子以记录和说明，填写 社会保险稽核工作记录表2在收集证据时，对需要带走或留存待查的核资料包括 病历、

9、处方、单据、账簿、医疗保险凭证等），应进行登记并 出具材料清单，详细写明材料名称、页数（份数）等内容经稽 对象核对后签字或章确认。3对需要作为活留存的资料，应进行复制或照相，注明来 源和时间，并由稽核对象签字或益章确认。拒不签字或益章的， 由核人员注明情况。对需留作证据的现场情况，应进行 照相、 录音或录像。4 .在调查询问时-，应制作社会保险稽核询问笔录，经被 询问人确认无误后在询问笔录上签字，拒不签字的，由稽核 人员注明情况。5 .实施实地稽核或约淡时，稽核人员不应少于2人，并 应向稽核对象出示有效核证件。（七）结果告知与畀议处理1 稽核完成后，根据汇总分析所取得的信息、证据和资 料等形成

10、稽核论，并向稽核对象发出社会保险稽核情况告在总额控制按病种分值付费的基础上，综合考量各定点 医院的医疗服务水平、信息化管理程度以及医保基金运行情 况等因素，积极探索按病种付费等更为先进的医保结算办法，提高医保服务质量，节约管理成本，能从源头上减少医 院各种违规行为，以便于医保稽核工作事半功倍。（-）加快医保信息化建设，提高监管成效在实现医院费用清单等数据与医保系统实时同步，准确及时的信息来分析筛查，消除医院医生因信息优势而产生违规行 为的道德风险。同时健全医保智能监控建设，提提高监管效率, 为稽核提供技术支撑。（三）加强两定机构协议管理，规范医疗行为医保服务协议是医保部门对定点医疗机构监管的重要 依据和抓手。要细化协议管理内容，明确医保病人就医时医院在 各个环节的要求和责任；要突出管理的重点，对分解住院、挂 床等违规行为要有明确的界限规定和处罚措施。（四）加强稽核人才队伍建设医保稽核是一项技术性、政策性极强的工